【口腔医学总结】根管治疗的最佳方法及步骤.doc

氢氧化钙治疗根管治疗期间急症IAE根管治疗的最佳方法及步骤根管治疗的最佳方法及步骤和三种药物治疗根管治疗期间急症的临床. 龋病引起牙神经牙根发炎示意图 牙髓病的治疗. 根管治疗术是医生用根管治疗专用的器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。完善的根管治疗才能确保治愈患牙，达到尽量保存患牙行使嚼咀功能 精准测量根管长度（精确到0.1毫米以内） 彻底清除腐坏物质，严格消毒至无菌（预备清洗干净，彻底消毒好） 完整严密充填根管（拍片检查根管充填精确到0.1毫米以内） 一.治疗前的准备:通过全面询问病史,临床检查和拍摄X光片,结合患者的主观症状、身心状态,拟定治疗方案.充分进行医患交流并详细记录。 二.X光片：要求拍摄术前片、主尖片、根充完成片共三张牙片。 三.无痛技术和无菌技术:治疗全过程均强调无痛技术和无菌技术,以消除患者的痛苦和恐惧,防止交叉感染。 四.根管治疗步骤： 1.牙体预备:包括去净龋坏组织、调改咬合、隐裂牙结扎或临时冠修复 2.开髓：要求揭全髓室顶,使器械无阻力直线进入根管,并尽可能少破坏牙体硬组织。 3.确定根管口的位置. 4.拔髓：坏死牙髓逐步深入拔除,非坏死牙髓一次拔除。 5.确定工作长度。 6.根管预备:要求达到根管系统的彻底清理,形成沿原根管走向,有一定锥度,止于根尖基点的形态.推荐使用倒敝法技术。 7.冲洗:润滑和冲洗贯穿于根管预备的全过程。要求无压力冲洗。 8.根管内用药:推荐使用氢氧化钙,封药时间为12周。 9.根管充填:要求根充物充填严密,距x线片的根尖0.52.0mm。 五.完成牙体修复:X线片显示根管充填完好,行暂时或永久牙体修复,视患牙状况建议行全冠或桩冠修复。 六.术后回访：回访周期可为3个月、半年、1年、2年或更长。 七.疗效评价标准： (一)成功: 1.自觉症状:无不适,咀嚼功能正常,对治疗结果、过程、患牙功能、外形满意。 2.X片:牙周膜间隙正常或轻度增厚,原有根尖病变缩小或消失;根尖未发育完全者,术后36个月逐渐形成;根管三维充填,根充物距根尖0.52.0mm。 3.临床检查:无叩痛、无窦道或窦道在治疗后12周内闭合。 (二).失败:上述任一项不符合者 根管治疗必须掌握 上颌中切牙：切端到根尖的长度约为22.5mm，冠根比例1：1.25 24%有侧支根管。上颌侧切牙：平均长度22mm 冠根比例1：1.47 26%有侧支根管。上颌尖牙：平均长度26.5mm 冠根比例1：1.82 30%有侧支根管。上颌第一前磨牙：87%为双根管其次为单根管另有2.4%为三根管。49.5%有侧支根管平均长度20.6mm.冠根比例1：1.51。上颌第二前磨牙：单根管为75%，侧支根管发生率为59.5%平均长度21.5mm。冠根比例1：1.86。上颌第一磨牙：2个颊根1个腭根少数有两个近颊根管、平均长度20.8mm、双颊根较腭根短2-3mm。冠根比例1：1.71。上颌第二磨牙：多为三根管、平均长度为20.2mm 冠根比为1：1.80。下颌切牙：平均长度20.5mm.冠根比例1：1.34。20%有侧支根管。下颌侧切牙：平均长度为21mm。冠根比例为1：1.32。下颌尖牙：平均长度为25.5mm、冠根比例为1：1.48、30%有侧支冠根。下颌第一前磨牙：25%有双根管，平均长度为21.6mm。冠根比例为1：1.79，侧支根管发生率为44.3%下颌第二前磨牙：平均长度为22.3mm.冠根比例为1：1.83。下颌第一磨牙：通常有3个根管、近中两个，远中一个。平均长度为21mm.冠根比例为1：1.72。侧支根管发生率为30%左右。下颌第二磨牙：10%会融合成C型牙根和根管，平均长度19.8mm。冠根比例为1：1.86。三种药物治疗根管治疗期间急症的临床疗效观察【摘要】 目的 观察比较氢氧化钙、抗生素制剂和樟脑酚用于治疗根管治疗期间急症(endodontic interappointment emergencies, IAE)的临床疗效。方法 选择根管治疗期间发生急症的患者120例随机分为A、B、C三组：分别用氢氧化钙、抗生素制剂、樟脑酚做根管内封药，对其疗效进行比较。结果 A、B、C三组有效率分别为95，92.5，75。A、B与C组，P0.05。结论 氢氧化钙和抗生素制剂根管内封药能有效治疗根管治疗期间发生的急症。【关键词】 氢氧化钙；抗生素；樟脑酚；根管治疗期间的急症 根管治疗期间的急症(endodontic interappointment emergencies，IAE)是指根管治疗期间的急性炎性反应，主要表现为疼痛和肿胀。本文探讨氢氧化钙、抗生素制剂和樟脑酚用于治疗根管治疗期间急症的疗效，并对治疗效果进行比较，以供临床参考。1 资料与方法1.1 病例选择 选择2004年2月至2007年2月间因患牙髓炎和根尖周炎拟行根管治疗的病例，接常规根管治疗方法，封甲醛甲酚后出现疼痛、肿胀需急诊处理的病例120例，120颗患牙，男65例，女55例，年龄1860岁，全身无系统性疾病，1周内未始用过抗生素。采用随机方法将病例分为A、B、C三组，每组40例。1.2 材料 氢氧化钙糊剂（粉和蒸馏水分装，使用时调和）；抗生素制剂配方为：罗红霉素0.15 g，甲硝唑0.2 g，地塞米松0.75 mg，研成粉末与蒸馏水调制备用；樟脑酚（CP）；丁香油酚（CO)。1.3 方法 治疗前均检查患牙的临床症状（疼痛、放射痛等）和体征（牙位、牙龈肿胀、窦道、叩痛等)、摄X线片，了解根管、根尖周情况。对在根管治疗期间产生IAE的患牙去除原封药，用3双氧水和生理盐水交替反复冲洗，用Cp棉球开放引流3 d 后，再次根管冲洗、干燥，A组根管内封氢氧化钙糊剂棉捻，B组封抗生素制剂棉捻，C封CP棉捻，一周后复诊，对于临床检查达到根管充填时机的患者，即行根管充填术。对封药后仍出现疼痛，肿胀者，重新开放引流，再封药，若连续封药3次，仍有疼痛肿胀者视为失败。1.4 疗效评价标准 成功：自觉无疼痛及咬合痛，无叩痛，肿胀消失，无窦道，根管内无分泌物；显效：自觉疼痛明显减轻有轻微咬合痛，有轻微叩痛，肿胀消失，无窦道，根管内无分泌物：无效：疼痛无明显减轻或有加重，有咬合痛，叩痛明显，牙龈仍有肿胀或有窦道，根管内有分泌物。1.5 统计学方法 三组率的比较采用2检验。2 结果3 讨论IAE发生的原因较复杂，一般认为药物、根管冲洗液、细菌内毒素以及器械刺激尖周组织引起的组织反应是IAE发生的主要原因1。微生物学研究表明IAE是多种细菌引起的混合感染，以厌氧菌及专性厌氧菌的混合感染最常见。治疗IAE应选择既有消毒作用又对根尖周组织的刺激性小的药物。樟脑酚有镇痛、杀菌作用，比醛类药物刺激性小，但其消毒作用较弱且具有一定的细胞毒性作用，去除药物作用后细胞的回复度很低2，细胞毒性是不可逆的，不符合理想消毒剂的条件。抗生素制剂由罗红霉素、甲硝唑和地塞米松组成，罗红霉素具有广谱抗菌作用，甲硝唑有抑制厌氧菌的作用，虽有轻微细胞毒性，但毒性可逆2。地塞米松为糖皮质激素，具有抗炎，抗过敏和抗毒素作用，能减轻物理和化学刺激，缓解疼痛，同时可减少尖周组织水肿渗出，达到抗炎镇痛效果，三者配合使用具有良好的协同作用，但它的配制与保存不方便，各成分的剂量也有待研究。近年来，氢氧化钙在牙髓和根尖周病治疗中得以广泛应用，它具有高效的抗厌氧菌作用，并能灭活内毒素，尤其对某些在IAE中起着重要作用的放线菌、变形链球菌、牙龈类杆菌等具有高效快速的抗菌效能3。这一特性，对治疗IAE具有十分明显的优势。氢氧化钙溶解速度慢，缓慢释放，有持续消毒效果，其组织相容性好，不致敏，对根尖周组织无明显的刺激和损害，且具有收敛性，对根管有渗出者具有良好效果；氢氧化钙的抗菌机制主要是其置于根管中可提高局部的pH值，细菌在碱性环境中失去活力。它还可使蛋白质变性水解，酶灭活和DNA损伤，从而导致细菌死亡4。一定浓度的氢氧化钙能够提高碱性磷酸酶的活性，从而诱导硬组织形成，使用氢氧化钙封药后再做根充则根尖孔的封闭性增强5。本研究采用下同药物进行根管内封药，抗生素制剂组的近期疗效与氢氢化钙组无明显差异，而CP组则需多次换药后才能根充，对于那些连续多次封CP后，症状仍无明显好转的难治性病例，改用氢氧化钙糊剂治疗后，症状很快消失。说明氢氧化钙是治疗IAE的有效药物。 根管治疗期间炎症反应的防治 诊疗间炎症反应又称根管治疗期间的急症（EIAE）或约诊间痛，是慢性根尖周炎（俗称死髓牙）治疗的常见并发症，尤其是无窦道型（包括多根牙有窦道）最容易发生，国内外报道发生率为23.3%-50.9%，也是长期困扰口腔医生的一大难题。采用逐步去腐消毒法作根管治疗，使这一问题得到基本解决，经过近千例观察，目前已将发生率控制在5%以下，且反应程度较轻，介绍如下，供同仁参考。一、逐步去腐消毒法方法步骤：首诊：常规开髓，窝洞滴3%双氧水少许；根据根管粗细选择不同型号扩大针寻找根管，伸入根管约2/3，并做适当扩大；用双氧水清洗1-2遍；隔湿，用棉捻吸干根管内液体；用棉捻蘸FC至饱和，再用棉球压至半干（压1-2下），置入根管上段，多根牙可将露出部分盖在另一根管口或髓室即可，不需多条棉捻；暂封窝洞（1-48小时后复诊，封药时间短FC可多些）。复诊：取出棉捻，常规清理根尖部分，并根据情况扩大、清洗、干燥根管；封药选用刺激性小的氢氧化钙、木榴油、CP等药。再复诊：一般可以完成治疗。注意事项：棉捻不能太湿；根管中液体应吸干棉捻不能塞太紧；封药要严密，残根等固位不好的可用锌丁暂封；根尖孔粗大者慎用。二、诊疗间炎症反应的类型1.细菌性:最多见，主要为死髓牙治疗操作不当所致。2.化学性:常见于封砷性失活剂及FC不当所致。3.创伤性:多见于扩根超出或侧穿、也可见于充填体过高。个别病例可能两种反应兼有。FC引起的反应或过敏，特点为面部肿胀明显，而疼痛不严重。（详见?实用牙髓病诊疗学?）三、 诊疗间炎症反应的治疗：1.根据炎症反应程度决定是否开放；2.调合；3.药物治疗：硝基米唑类药加抗生素口服3天，地塞米松3片分3次口服，仅给1天药即可。一般反应用口服，伴畏冷发烧可酌情选用静滴。四、讨论死髓牙根管中存在牙髓炎症坏死后形成的腐败物质，成为细菌（绝大多数是厌氧菌）生长繁殖的培养基。在根管清理扩大时，若按照教条的扩大方法一次到底，势必将有细菌的腐质推出根尖孔，导致根尖周急性炎症。有的医生会感到：越认真扩发生的炎症越重，有的没有超出根尖孔也会发生，摄片测量根管长度也解决不了问题，这是为什么？这是因为根管解剖复杂，根尖处侧支根管较多，许多根管的根尖孔不在根尖而在根侧，根管扩大及冲洗产生的压力，都有可能将腐质挤出，那怕是一点点，都会引起急性炎症。当然，根管中腐质成分不同及患者机体免疫力不同，反应的程度不一，症状轻重也有差别。逐步去腐消毒法是将根管分为三等份，近根管口2/3可视为安全区（见图），可以放心扩，而近根尖1/3则应视为危险区，如同有地雷，不能随便进入。在第一次清腐只能清、扩2/3，清洗（主张棉捻荡洗，不主张注射器冲洗）并吸干后，封入少量FC，利用其较强的杀菌消毒作用及蒸发、渗透的功能，将尚未清理的腐质中的细菌杀灭；即使未杀灭也可破坏其毒素，使细菌没有杀伤力，如同断了四肢的人没有战斗力，因而第二次扩根就相对安全。当然，器械还是不能超出根尖孔，否则，就有发生创伤性炎症反应的可能。在扩根前