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XXXX医院健康体检表编 号： 年 月 日姓 名职业出生时间 年 月 日相片性 别年 龄婚 否民 族籍贯电 话单位嗜 好药物过敏史既往病史家族病史五官科眼视 力左辨 色 力医师意见：签名：右砂 眼左其它眼疾右耳听 力左其它耳疾右鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病唇 腭咽 喉口 吃其 它外科身 高cm胸 围cm皮 肤医师意见：签名：体 重kg呼吸差cm淋 巴甲状腺脊 柱四 肢关 节扁平足外 生殖 器肛 门疝其 它乳 腺妇科月经史外 阴妊娠史医师意见：签名：内 诊阴 道宫 颈宫 体附 件内科脉 搏次/分血 压mmHg医师意见：签名：发育情况营养状况神经系统呼吸系统心血管系统腹腔脏器化验检查A套餐：血常规、血糖、肝功能三项、乙肝表面抗原B套餐：血常规、血糖、肝功能三项、乙肝二对半C套餐：血常规、血糖、肝功能五项、乙肝二对半、血脂三项、肾功三项X线检查胸 透：医师签名：体检套餐检查项目及收费标准选 择（ ）A套餐（68元）B套餐（168元）C套餐（208元）内科、外科、五官科血常规、血糖肝功能三项乙肝表面抗原胸透内科、外科、五官科血常规、血糖肝功能三项乙肝二对半B超（肝、脾、胰、肾、胆）心电图、胸透内科、外科、五官科血常规、血糖、肝功五项乙肝二对半、血脂三项肾功三项、心电图、胸透B超（肝、胆、脾、胰、肾）体检结论负责医师签名：（医院公章）备 注1、女性需作妇科检查者，可选择专科检
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