医疗准入管理、输血、手术管理、患者身份识别制度.doc

医疗准入管理制度（一） 为加强医疗准入管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。（二） 医疗准入管理包括以下内容：医师资质准入管理、医疗新技术准入管理。医务处负责对医疗准入的管理、监督。（三） 医师资质准入管理：1 医师在取得医师资格证书及医师执业证书，并且向门诊部申请获得处方权后方可独立开展诊疗活动。2 凡申请到我院进修的医师必须出示医师资格证书及医师执业证书，医务处方可接收，进修医生须在带教医师的指导下进行诊疗活动，不得安排独立值班、开具处方，其他医学文书必须有本院上级医师签字认可。（四） 医疗技术准入管理：1 医院鼓励研究、开展和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术，一般不使用已明显落后或与保障公民健康不相适应的其他技术。2 医务处负责对医疗技术准入管理，医疗新技术、新项目实行申报制度，具体参照开展新技术/新疗法申报规定执行。（五） 凡有科室或医师违反上述规定开展医疗新技术或者从事诊疗工作者，按照有关法律和文件追究其责任。（六） 本制度自2010年10月1日起实施。 北京京城皮肤病医院 2010.09.26临床用血管理制度 输血科应贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等法律、法规，严格审核用血，保证医疗用血安全，降低输血风险，做到科学、合理、安全和有效用血。 （一）医务人员应树立输血新概念，严格掌握输血指征，大力开展成分输血，推行自体输血，预防和控制血源性疾病的传播。 （二）医师决定输血后，有对受血者履行告知并签署输血治疗同意书的义务。 （三）输血前必须检测受血者ALT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒。 （四）临床医师应权衡利弊，根据输血目的，必须输血的情况下，遵循个体化输血原则，确定输用血液制品的种类，减少不必要的输血。 （五）输血存在着一定的风险，如血源性疾病（如肝炎、HIV等）的传播，溶血性和非溶血性输血反应、同种异体免疫抑制剂等都是输血治疗的并发症。（六）临床不同专业医师应遵循各科输血原则而拟定输血医嘱，对不符合输血指征者输血科有权不发血。（七）输血申请单必须由本院医生申请并签字，进修医生不得申请血液制品。（八）申请血液制品时，必须提供当天血常规等的检测结果，输血申请单各项内容准确无误。（九）手术备用，申请用血量要按照常规用血量申请，一次申请量超过6U需提前一天申请，超过10U需提前两天申请并报医务处批准。（十）急诊手术用血，必须提前通知输血科备用。（十一）对于各科室特殊输血、大量输血、紧急输血者，应根据抢救用血、突发事件用血预案来解决各种紧急情况。 北京京城皮肤病医院 2010.11.20手术分级分类管理审批制度（一）一、二类手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时，由指定高年资住院医师审批）决定安排手术人员。 （二）三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手术人员。（三）使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。（四）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。 北京京城皮肤病医院 2010.11.20患者身份确认制度与程序（一）患者确认制度是指在外科手术、有创性高危险性检查及特殊危重病人诊疗前，通过具体措施，对患者进行有效的识别，以保证患者的安全。(二)患者佩戴腕带标识应准确无误1腕带上应注明患者信息的项目且内容清晰（科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号等）。2对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前标识患者的一种方法。3手术前患者佩戴腕带原则上系左手腕、婴幼儿腕带戴在左脚踝部。腕带松紧适度，佩戴部位皮肤完整、无擦伤，远端血运良好。（三）确认、记录的方式及程序：1外科病人，以“手术病人交接单”及“护理记录”形式对病人交接、确认。包括以下内容：（1）一般情况：神志、皮肤划痕等（2）生命体征：记录体温、脉搏、血压、呼吸（3）特殊用药的浓度、滴度，如：多巴胺、硝酸甘油等2病房与手术室交接（1）外科手术用“手术病人交接单”、“护理记录”（2）术前针：记录时间、药物名称、剂量及用法（3）双方确认进入手术室所带物品（病历、药品等）（4）术前、术后各种管路做明显标识，认真记录并交接（5）签字：病房护士签字、手术室护士签字（四）识别病人方法：1手术与有创检查及治疗病人：（1）核对腕带（2）请病人自己复述姓名（3）婴幼儿