湖南省大型医用设备现状调查表(医疗机构用).doc

附件1：湖南省大型医用设备现状调查表（医疗机构用） :（单位盖章）填报日期：现有大型医用设备名称新/二手设备型号生产厂家安装日期资金来源年检查人次年检查阳性人次年开机天数是否建立医疗设备档案计划更新时间购置时是否按规定程序报批最终批复机关级别大型医用设备配置许可证号上次评定等级及日期主管大型设备科室：联系人：电话：手机：EMAIL:说明：1、现有设备可填英文缩写，包括：PET、X刀、刀、MM50、质子刀、断层放射治疗系统（Tomo Therapy)、306道脑磁图、内窥镜手术器械控制系统（Da Vnici S）、其他500万以上、CT、MRI、DSA、LA、SPECT（前9项为甲类大型医用设备、后5项为乙类大型医用设备）；2、资金来源：分为（1）完全财政拨款；（2）部分财政拨款；（3）自有资金；（4）贷款；（5）捐赠；（6）国外贷款（7）租赁；（8）合作经营；（9）其他等八种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例； 3、最终批复机关级别分为县卫生局、市卫生局、省卫生厅、卫生部；大型医用设备配置许可证号按设备所属甲、乙类划分持有的甲类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备临时配置许可证的证号；4、上次评定等级及日期只填报CT机，日期为省物价局、省卫生厅评定发文日期，评定周期为2年一次。8附表2：湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况调查表单位名称（按全称填写）详细地址邮编主管院长联系电话X线电子计算机断层扫描装置（CT）：有（ ）无（ ） 型号1：型号2：生产企业：生产企业：设备使用人员基本情况（CT专业）姓名性别年龄职称联系电话上岗证取得年份类别是否换证 是（ ）否（ ）医师技师备注：1、目前已开考的专业有：CT医、技师；MRI医、技师；LA医、技师、物理师；CDFI医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（）刀医、技师、物理师；DSA技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。2、根据本单位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。附表3：湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况调查表单位名称（按全称填写）详细地址邮编主管院长联系电话医用磁共振成像装置（MR1）：有（ ）无（ ） 型号1：型号2：生产企业：生产企业：设备使用人员基本情况（MRI专业）姓名性别年龄职称联系电话上岗证取得年份类别是否换证 是（ ）否（ ）医师技师备注：1、目前已开考的专业有：CT医、技师；MRI医、技师；LA医、技师、物理师；CDFI医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（）刀医、技师、物理师；DSA技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。 2、根据本单位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。附表4：湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况专业调查表单位名称（按全称填写）详细地址邮编主管院长联系电话彩色多普勒超声诊断装置（CDFI）：有（ ）无（ ） 型号1： 台数型号2： 台数生产企业：生产企业：设备使用人员基本情况（CDFI专业）姓名性别年龄职称联系电话上岗证取得年份类别是否换证 是（ ）否（ ）医师技师备注：1、目前已开考的专业有：CT医、技师；MRI医、技师；LA医、技师、物理师、CDFI医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（）刀医、技师、物理师；DSA技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。2、根据本单位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。附表5：湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况调查表单位名称（按全称填写）详细地址邮 编主管院长联系电话LA设备情况：有（ ）无（ ） 型号：生产企业：立体定向放射治疗装置（X刀、刀）：有（ ）无（ ） 型号：生产企业：专业类别设备使用人员基本情况（小专业）姓名性别年龄职称联系电话上岗证取得年份类别是否换证是（ ）否（ ）医师技师LA医师LA技师X（）刀医师X（）刀技师X（）刀物理师备注：1、目前已开考的专业有：CT医、技师；MRI医、技师；LA医、技师、物理师；CDFI医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（）刀医、技师、物理师；DSA技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。 2、根据本单位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。附表6：湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况调查表单位名称（按全称填写）详细地址邮编主管院长联系电话准分子激光治疗装置：有（ ）无（ ）型号：生产企业：800毫安以上数字减影血管造影X光机（DSA）: 有（ ）无（ ）型号：生产企业：800以上计量数的自动生化仪：有（ ）无（ ）型号：生产企业：乳线X线摄影装置： 有（ ）无（ ）型号：生产企业：核医学影像装置（NMI）：有（ ）无（ ）型号：生产企业：专业类别设备使用人员基本情况（小专业）姓名性别年龄职称联系电话上岗证取得年份类别是否换证 是（ ）否（ ）医师技师PRK准分子激光医师PRK准分子激光技师DSA技师检验技师乳腺技师核医学（NMI）医师核医学（NMI）技师核医学（NMI）物理师备注：1、目前已开考的专业有：CT医、技师；MRI医、技师；LA医、技师、物理师；CDFI医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（）刀医、技师、物理师；DSA技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。 2、根据本单位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。附表7：湖南省大型医用设备现状调查汇总表（卫生局用） :（市、州卫生局盖章）填报人：联系电话：填报日期：大型医用设备名称辖区内设备数装备台数资金来源（台数）大型设备档案（台数）购置审批配置许可证持有数计划更新数台均年检查人次台均年检查阳性人次台均年开机天数CT等级评定数新设备数二手设备数2008年以前2008年以后完全拨款部分拨款自筹贷款捐赠国外贷款租赁合作经营其他有无县审批数市审批数省审批数国家审批数未经申批数有无有效期内超过有效期未经评定CTMRIDSASPECTLAPETX刀刀MM50质子刀断层放疗系统306道脑磁图内窥镜控制系统其他500万以上设备说明：1、现有设备可填英文缩写，包括：PET、X刀、刀、MM50、质子刀、断层放射治疗系统（Tomo Therapy)、306道脑磁图、内窥镜手术器械控制系统（Da Vnici S）、其他500万以上、CT、MRI、DSA、LA、SPECT（前9项为甲类大型医用设备、后5项为乙类大型医用设备）； 2、购置审批分别指最终批复机关为该机关的审批数；配置许可证指按设备所属划分持有的甲类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备临时配置许可证； 3、CT机等级有效期为省物价局、省卫生厅该CT等级评定文件日期往后推2年。附表8： 湖南省医疗卫生机构医用设备使用人员情况调查汇总表地 区：序号单 位 名 称主 管院 长联 系电 话设 备 使 用 人 员