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2015年MDS帕金森病诊断标准解读 2 帕金森病诊断标准 UK脑库 步骤1 诊断帕金森综合症 反复的脑卒中病史 伴阶梯式进展的帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史动眼危象在症状出现时 正在接受神经安定剂治疗1个以上的亲属患病病情持续性缓解发病三年后 仍是严格的单侧受累核上性凝视麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆 伴有记忆力 语言和行为障碍锥体束征阳性 Babinski征 CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效 除外吸收障碍 MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物 步骤2 排除标准 步骤3 支持性诊断标准 运动减少 随意运动在始动时缓慢 疾病进展后 重复性动作的运动速度及幅度均降低 至少符合下述一项 肌肉强直静止性震颤4 6Hz姿势不稳 非原发性视觉 前庭功能 脑功能及本体感受功能障碍造成 确诊帕金森病需要至少符合3个以上 含3个 单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好 70 100 严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上 含5年 临床病程10年以上 含10年 HughesAJ etal JNeurolNeurosurgPsychiatry 1992 55 3 181 4 符合步骤1帕金森综合征诊断标准的患者 若不具备步骤2中的任何一项 同时满足步骤3中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病 2015年 1992年英国UK脑库PD诊断标准 20多年来 UK脑库标准一直是临床最常用的帕金森病诊断标准 随着研究的不断发展 旧的标准是否仍然适应临床和研究的需要 PD的临床诊断依旧是个问题 尤其是早期 病程长于5年 首次就医时属于 拟诊PD 的诊断准确率为88 AdlerCH etal Neurology 2014Jul29 83 5 406 12 病程小于5年 首次就医时属于 拟诊PD 的诊断准确率仅53 53 88 是否应该排除痴呆 痴呆不是PD的排除标准 即使首先出现 痴呆是PD的表现之一一些患者会同时出现PD和痴呆 BergD etal MovDisord 2014Apr 29 4 454 62 突触核蛋白 淀粉样蛋白 血管 皮质病理 临床症状 非运动症状是否应该纳入诊断标准 各因素在躯体健康相关生活质量评分中所占比例1 运动因素 包括运动症状和运动并发症 非运动症状 其他 运动因素 46 8 M llerB etal ParkinsonismRelatDisord 2013Nov 19 11 1027 32 是否可以在经典运动症状出现前诊断PD Hawkesetal ParkinsonismandRelatedDisorders16 2010 79 84 新版帕金森病诊断标准的发布 国际运动障碍协会 MDS 成立了特别小组重新定义PD 谁来决定什么是PD和 最终 诊断的金标准是什么 什么样的临床特征符合PD的诊断 是否需要包括PD亚型诊断 是否某些临床诊断具备特异性 基于上述工作 MDS于2015年10月发布了新版帕金森病诊断标准 1 临床PD诊断标准 2 临床前PD研究标准 BergD etal MovDisord 2014Apr 29 4 454 62 临床帕金森病MDS诊断标准 PD诊断的金标准是临床专家的意见当前标准模拟和编辑临床专家的诊断过程目的是让经验少的大夫能尽可能按照 标准 而提高其准确率和诊断的可重复率 从而提高临床研究中入选病人的一致率 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 首先明确帕金森综合征 诊断的首要核心标准是明确帕金森综合征定义为 出现运动迟缓 并且合并静止性震颤或强直 或合并两项 对所有核心主征的检查必须按照MDS 统一帕金森病评估量表 MDS UPDRS 中所描述的方法进行 和 或 帕金森综合征 运动迟缓 静止性震颤 肌强直 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 再明确帕金森综合征是否属于PD 支持标准 绝对排除标注 警示征象 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 4条 9条 10条 支持性标准 多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答 出现左旋多巴诱导的异动症 临床体格检查记录的单个肢体静止性震颤 既往或本次检查 至少一项用于鉴别诊断PD特异性大于80 的辅助测试结果阳性 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 在初始治疗期间 患者的功能恢复正常或接近正常水平 A 在没有明确记录的情况下 初始治疗显著应答可分为以下两种情况 B 1 药物剂量增加时症状显著改善 减少时症状显著加重 不包括轻微的改变 以上改变通过客观评分 治疗后UPDRS III评分改善超过30 或主观 可靠的患者或看护者提供明确证实存在显著改变 记录 2 明确且显著的 开 关 期波动 必须在某种程度上包括可预测的剂末现象 如何定义对多巴胺能治疗有明显反应 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 推荐用于PD诊断的辅助测试 嗅觉减退MIBG闪烁扫描清晰记录心脏交感神经去神经 符合该项标准的辅助诊断测试是指在大多数研究中 至少3个来自不同中心的研究 标记物具有大于80 的特异性 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 KashiharaK etal JNuclMed 2006Jul 47 7 1099 101 绝对排除标准 明确的小脑异常 比如小脑性步态 肢体共济失调 或者小脑性眼动异常 持续凝视诱发的眼震 巨大的方波急跳 超节律扫视 向下的垂直性核上性凝视麻痹 或者选择性的向下的垂直性扫视减慢 在发病的前5年内 诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语 发病超过3年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现 采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗 且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致 出现下列任何一项即可排除PD诊断 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 绝对排除标准 尽管病情至少为中等严重程度 但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答 明确的皮层性的感觉丧失 如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害 明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语 突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常 明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病 或者基于整体诊断学评估 专家感觉可能为其他综合征 而不是PD 出现下列任何一项即可排除PD诊断 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 A C B 标准中的痴呆特指额颞叶痴呆 与非PD的失常相关 tau蛋白沉积障碍 等等 其他类型的痴呆不是PD的排除标准 该条标准和其他所有具有时间属性的标准 直到疾病病程的前5年被认为不符合并不是必须的例如 如果患者病程4年无额颞叶痴呆 而其他所有标准符合 该条标准不符合 该患者仍然可以诊断为临床确诊的PD 不是所有痴呆都是绝对排除标准 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 行为变异型额颞叶痴呆的诊断 RascovskyK etal Brain 2011Sep 134 Pt9 2456 77 符合该条排除标准 是指必须使用充分高的左旋多巴日剂量 600mg d 的患者对于未治疗 或左旋多巴剂量小于600mg的患者 该条排除标准不适用缺乏治疗反应应当由患者 或可靠的目击者 清晰记录 或者连续客观地检查 例如 MDS UPDRSIII评分改善3分 由于轻度帕金森症状和震颤对治疗应答较少 患者必须至少中重度帕金森症状符合该条排除标准 例如 MDS UPDRS肌强直或运动迟缓评分 2 剂量 病情 如何判断标准定义的中等程度病情和高剂量左旋多巴 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 PD排除体征的可能诊断 PSP 进行性核上性麻痹 MSA 多系统萎缩 CBD 皮质基底节变性 VP 血管性帕金森综合征 AP 非典型帕金森综合征 SCA 脊髓小脑性共济失调 AertsMB etal PractNeurol 2012Apr 12 2 77 87 警示征象 RedFlags PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 警示征象 RedFlags PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 如何判断严重的发音困难和吞咽困难 严重程度定义基于MDS UPDRS评分 吞咽困难 3 构音困难4分 01 体位性低血压 02 尿潴留或尿失禁 在站起后3分钟内 收缩压下降至少30mmHg或舒张压下降至少15mmHg 且患者不存在脱水 其他药物治疗或可能解释自主神经功能障碍的疾病 在发病5年内出现严重的尿潴留或尿失禁 不包括女性长期或小量压力性尿失禁 且并不是简单的功能性尿失禁对于男性患者 尿潴留不是由于前列腺疾病引起的 且必须与勃起障碍相关 严重的自主神经功能障碍包括哪些 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 标准中的跌倒特指由于平衡障碍引起 也就意味着意识丧失引起 晕厥 惊厥 或平衡正常情况下的跌倒 体育运动 暴力 冰上滑到 等等 不包括在内 临床判断需要明确平衡受损是否对跌倒具有重要作用 平衡障碍引起的反复跌倒 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 睡眠障碍 A 自主神经功能障碍 B 嗅觉减退 C 精神障碍 D 常见非运动症状是指哪些 保持睡眠障碍性失眠 日间过度嗜睡 快速眼动期睡眠行为障碍 便秘 日间尿急 症状性体位性低血压 抑郁 焦虑 或幻觉 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 排除 轻度的反射不对称 孤立性的跖趾反应 因为轻度的反射不对称在PD中较常见 孤立性的跖趾反应与 纹状体趾 偶发于PD 难于鉴别不相关的疾病也可能产生 如 轻度的颈椎病 为什么排除轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 危险征象及其可能的诊断 PSP 进行性核上性麻痹 MSA 多系统萎缩 CBD 皮质基底节变性 VP 血管性帕金森综合征 AP 非典型帕金森综合征 SCA 脊髓小脑性共济失调 AertsMB etal PractNeurol 2012Apr 12 2 77 87 危险征象及其可能的诊断 PSP 进行性核上性麻痹 MSA 多系统萎缩 CBD 皮质基底节变性 VP 血管性帕金森综合征 AP 非典型帕金森综合征 SCA 脊髓小脑性共济失调 AertsMB etal PractNeurol 2012Apr 12 2 77 87 不符合绝对排除标准如果出现警示征象需要通过支持性标准来抵消 1条警示征象 必须至少1条支持性标准2条警示征象 必须至少2条支持性标准注 该分类下不允许出现超过2条警示征象 PD诊断标准 不符合绝对排除标准至少两条支持性标准 且没有警示征象 redflags PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 PD诊断流程 否 是 是 否 临床很可能PD 临床确诊PD 帕金森综合征 2支持指标 警示征象 绝对排除标准 0 2 2 2支持指标 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 诊断的准确性 临床确诊的PD 01 临床很可能的PD 02 特异性至少90 以上 特异性和敏感性都达到80 以上 诊断的准确率通常随着时间的延长而增加 疾病早期 进展和治疗反应可能不明确 其他神经变性疾病的特征可能尚未出现 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 A B C 剔除姿势异常 简化支持标准并引入非运动症状 细化排除标准 与UK脑库标准相比的重大更新 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 A 诊断性治疗不再局限于左旋多巴 尽管姿势异常是帕金森综合征的表现 但其不是MDS PD诊断标准中帕金森综合征的一部分 重大更新1 剔除姿势异常 PostumaRB etal MovDisord 2015Oct 30 12 1591 601 重大更新2 诊断性治疗不再局限于左旋多巴 MDS标准 多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答 UK脑库