103例间质性肺疾病的临床特点分析修改.doc

103例间质性肺疾病的临床特点分析研究生：张灿花 导师：何元兵副教授 摘 要目的 分析间质性肺疾病的临床特点、肺功能、血气分析、影像学检查及实验室检查结果，以期为间质性肺疾病（ILD）的临床诊断提供依据。方法 回顾性分析我院2008年1月至2010年12月资料完整临床确诊的103例间质性肺疾病的临床资料。结果 103例间质性肺疾病的病例中以特发性间质性肺疾病所占比例最多，其次为慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并间质性肺疾病、结缔组织病合并间质性肺疾病,有吸烟史者40例。突出的临床表现为干咳、进行性呼吸困难伴（或）喘息，特发性间质性肺疾病较继发性间质性肺疾病更易出现爆裂音、杵状指两组比较差异有统计学意义（P0.05）；影像学上,网格状改变特发性间质性肺疾病较继发性间质性肺疾病多,P0.05；继发性间质性肺疾病较多出现胸膜受累P0.05，特发性间质肺疾病多为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍，继发性间质性肺疾病多为限制性通气功能障碍为主的混合性通气功能障碍。103例患者的血气分析结果示32例患者有低氧血症，28例患者有型呼吸衰竭，2例患者有型呼吸衰竭。特发性间质性肺病合并肺动脉高压者8例，占特发性间质性肺疾病的15.69%，继发性间质性肺病合并肺动脉高压者27例，两组比较，继发性间质性肺病比特发性间质性肺病更易出现肺动脉高压，差别有统计学意义。结论 根据患者临床症状、体征、肺功能、血气分析、影像学检查及实验室检查结果可初步临床诊断间质性肺疾病。关键词 间质性肺疾病 临床表现 血气分析 肺功能 影像Clinical analysis of 103 patients with interstitial lung diseasesPostgraduate: Canhua Zhang Supervisor: Prof. Yuanbing He associate professorABSTRACTObjective: To analyze the clinical features, Pulmonary function test, blood gas analy- sis, radiography, laboratory tests of the patents with interstitial lung diseases ( ILD), The aim of this study was to help us know ILD well ,and diagnosis them properly. Methods: A total of 103 ILD patients from January 2008 to December 2010 were included in this study. Their clinical symptoms ,physical signs,pulmonary function, arterial blood gas and computed tomographs (CT) or high resolution computed tom- ographs (HRCT) of the chest were analyzed and compared. Results:Among 103 patients ,the ratio of idiopathic Interstitial lung disease ( IILD) was the highest, followed by chronic obstructive pulmonary disease (COPD) ,connective tissue diseases complicating ILD. Main symptoms were dry cough, insidious onset of progressive dyspnea or pant, cracks and finger clubbing showed more severe in idiopathic Interstitial lung disease than secondary interstitial lung diseases (SILD), P0.05.The most common Radio graghic findings were bibasilar reticular patterns and showed more severe in IILD groups than in SILD groups ,P0.05 . The pleural involvement were more common in SILD groups P 0.05.The most common restri- ctive ventilitory disorder and diffusing capacity showed in IILD,ILD was main mixed ventilation disorders. 36 patients with ILD had hypoxemia, 28 patients with ILD had respi- ratory failure,2 patients with ILD had respiratory failure. there were 8 patients suffered from Pulmonary Arterial Hypertension(PAH) associated with IILD and 28 patients suffered from Pulmonary Arterial Hypertension Associated with Connective Tissue Diseases, PAH showed more severe in secondary interstitial lung diseases (SILD) than idiopathic Interstitial lung disease P30mmHg为隐性肺动脉高压8。其他间质性肺疾病诊断依据病史、临床表现、辅助检查结果诊断，尤以HRCT检查为主要诊断条件。 1.2入选标准 （1）经临床确诊的已知原因和未知原因的ILD，（2）临床资料完整，包括有详细病史、肺功能、血气分析、影像学检查及实验室检查结果。1.3 排除标准 （1）肿瘤性和感染性病因所导致的“类”间质性肺疾病的临床-放射表现（2）病变仅累及部分肺组织，间质或实质。（3）临床资料不完整。2 方法2.1 观察指标对入选的临床资料完整的103例间质性肺疾病患者，按已知病因与未知病因分为特发性间质性肺疾病组与继发性间质性肺疾病组，回顾性分析临床资料，包括临床症状、体征，肺功能、血气分析、肺部CT/HRCT表现及实验室检查结果、肺动脉压力。临床症状、体征 包括：咳嗽、进行呼吸困难或喘息、全身症状（发热、乏力、浮肿肌肉关节疼痛等）、杵状指、肺部爆裂音胸部影像学检查 103例患者中均在我院做了胸部CT ( 高分辨CT,HRCT)检查, 主要指标为磨玻璃状阴影、网格状阴影、蜂窝状阴影、结节影、胸膜受累。肺功能检查 肺功能诊断仪进行肺通气功能和弥散功能测定, 选取的参数包括FEV1、FVC、TLC、DLco，DLco/VA,肺功能损害程度的诊断标准为: FEV1、FVC、TLC、DLco实测值与预测值之比 80 %为减低9。血气分析 患者静息状态下的动脉血气测定选取pH、PaO2、PaCO2、SO2 作为指标。肺动脉压 静息状态下行超声心动图估测肺动脉压力实验室检查结果 观察指标主要包括：血沉、C-反应蛋白、免疫学指标2.2统计方法应用SPSS 17.0软件进行统计分析，对方差齐的计量资料采用独立样本t检验，方差不齐采用独立样本非参数检验，计数资料应用卡方检验。P50岁者97例，所占比例为94.17%，0.05）。2.临床表现所有病例均有不同程度咳嗽，以干咳为主，偶有咳少量白粘痰，均有不同程度的进行性呼吸困难或喘息症状，但两组比较差异有统计学意义（P0.05），特发性间质性肺疾病较继发性间质性肺疾病更易出现爆裂音，两组比较差别有统计学意义（P0.05），特发性间质性肺炎患者更易出现杵状指，两组比较差别有统计学意义（P0.05）。结缔组织病伴发的间质性肺疾病患者多数有发热、关节痛、眼干、口干、雷诺症等。特发性间质性肺疾病中有杵状指的患者占37.25%，肺部可闻及爆裂音的患者占45.09%。见表1表1 两组患者临床表现比较（%）临床表现IILD组 SILD组X2 P值咳嗽进行性呼吸困难或喘息全身症状（发热、乏力、浮肿肌肉关节疼痛等）杵状指爆裂音51（100）32(42.10)19(47.50)19(86.40)23(71.90) 52（100） 44(57.90) 21(52.50) 3(13.60)8(28.10) - 6.367 1.106 15.196 9.285 - 0.012 0.745 0.000 0.0023.胸部高分辨CT表现103例患者中全部行做了胸部CT或HRCT 检查, 有磨玻璃状阴影的63例所占比例为61.17%，其中特发性间质性肺疾病（IILD）组30例，在特发性间质性肺疾病组所占比例为58.82%，继发性间质性肺疾病（SILD）组33例，在继发性间质性肺疾病组所占比例为63.46%；有网格状阴影的42例，所占比例为40.78%，其中特发性间质性肺疾病（IILD）组30例，在特发性间质性肺疾病组所占比例为58.82%，继发性间质性肺疾病（SILD）组12例，所占比例为23.07%；有蜂窝状阴影的40例所占比例为38.83%，其中特发性间质性肺疾病（IILD）组18例, 在特发性间质性肺疾病组所占比例为35.29%，继发性间质性肺疾病（SILD）组22例，所占比例为42.31%；有胸膜受累的17例（16.50%）其中特发性间质性肺疾病（IILD）组4例, 在特发性间质性肺疾病组所占比例为7.84%，继发性间质性肺疾病(SILD)组13例所占比例为25.00%；有结节影的11例，所占比例为10.68%，其中特发性间质性肺疾病（IILD）组5例，所占比例9.80%，继发性间质性肺疾病（SILD）组6例，所占比例11.54%；其中特发性间质性肺疾病（IILD）组3例, 所占比例为5.88%，继发性间质性肺疾病(SILD)组6例，所占比例为11.54%；同一病例的胸部CT可同时具有上述几种表现, 多以双下肺及胸膜下为著。网格状改变特发性间质性肺疾病较继发性间质性肺疾病多,两组比较差别有统计学意义（P0.05）；继发性间质性肺疾病较多出现胸膜受累, 两组比较差别有统计学意义（P0.05），但具可比性。见表2表2两组患者CT/HRCT的表现比较（%）CT/HRCT表现 IILD组 SILD组 X2 P值网格状阴影蜂窝状阴影磨玻璃状阴影胸膜受累结节影 30（71.40） 18 (45.00) 30 (47.6) 4 (23.5) 5 (45.50) 12（28.60） 22 (55.00) 33 (52.40) 13 (76.5) 6 (54.50) 13.62 0.53 0.233 5.50 0.081 0.00 0.47 0.629 0.019 0.776注：患者HRCT：散在斑片状磨玻璃影，注：蜂窝状及网格状改变 注：结节状影及支气管扩张影部分呈网格状影4肺功能表现103例患者均行肺功能检查，多数为限制性通气功能障碍, 也有少数为混合性通气功能障碍, 可能与原发病有关, 弥散功能检查均降低。特发性间质性肺疾病多为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍，继发性间质性肺疾病多为限制性通气功能障碍为主的混合性通气功能障碍。两组FEV1占预计值百分比，FVC占预计值百分比、TLC、RV、DLCO、DLCO/VA经t检验，P0.05，即两组FEV1占预计值百分比，FVC占预计值百分比、RV、TLC、DLCO、DLCO/VA比较差异无统计学意义，有可比性，见表3表3两组肺功能的改变情况（s）指 标IILD组SILD组T值P值FEV1 FVC RV TLCDLCODLCO/VA88.9222.6489.8626.0594.3127.2383.3121.0459.0321.604101.1834.9380.0022.5693.1025.3999.6341.0487.8022.3363.1517.70103.9430.361-1.980.630.7020.9750.7080.2590.0500.530.480.3320.4830.7975.血气分析103例患者的血气分析结果示有低氧血症者32例（31.07%），有型呼吸衰竭者28例（27.18%），有型呼吸衰竭者2例（1.94%），PH值、PaO2、PaCO2、氧饱和度两组比较差别均无统计学意义（P0.05），但具可比性，见表4、5表4两组患者血气分析结果疾病类型正常低氧血症型呼吸衰竭型呼吸衰竭IILD组SILD组363515171117 0 2表5两组患者血气分析结果（s）指 标IPF组SILD组T值P值SO2PH值PaO2PaCO290.84910.10187.43050.053769.93113.020936.6205.156789.9377.46307.42690.043166.08515.776637.5147.0634-0.518-0.372-1.3430.7280.6050.7100.1820.4686.肺动脉压力103例患者中有38例患者静息状态下行超声心动图检查，并估测肺动脉收缩压，其中特发性间质性肺病有11例，有肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）者8例，占特发性间质性肺疾病的15.69%，继发性间质性肺病有27例，均为肺动脉高压，其中COPD合并PAH者10例，CTD合并PAH者17例，103例患者中4例死亡病例均有肺动脉高压。对两组进行统计学分析，均值分别为（35.0416.51）、（53.3019.60），T值为-2.717，P值为0.01，差别有统计学意义，继发性间质性肺病比特发性间质性肺病更易出现肺动脉高压。7.实验室检查结果103例患者均行血沉、C-反应蛋白、及免疫学指标检查，其中有63例患者血沉增快，血沉、C-反应蛋白两组比较无统计学意义，28例患者免疫学指标异常，均证实为结缔组织疾病合并间质性肺病，其余免疫学指标无明显异常。讨 论尽管目前缺乏准确的流行病学资料,但有资料表明间质性肺病的发病情况近年来呈明显的上升趋势。如美国不同时期的调查资料显示,特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibro sis , IPF) 的患病率从1994 年报道的4/ 10 万, 激增至2005年的42/ 10万,11年间增长近10倍10。近年来，间质性肺病已成为呼吸系统疾病的主要类型，发病率逐年增高，能够引起间质性肺病的病因广泛，按其病因类型大致包括免疫性、药物性、理化因素和特发性的等。但大部分的间质性肺病病因迄今不明，未知病因的间质性肺病具体疾病病种繁多，罕见病种也不在少数，临床医师难于逐一掌握，诊断中易遗漏11。与肺气肿、慢性阻塞性肺疾病等弥漫性肺疾病相比，由于间质性肺病在病因和发病机制方面尚有更多未解之谜，在诊断和治疗方面仍十分棘手，因此，在呼吸系统疾病中，间质性肺病仍是诊断和治疗“疑点”最多，“难度”最大的一种疾病11。此次研究详细分析了间质性肺疾病的临床特点、肺功能、血气分析、影像学检查及实验室检查结果，并将原发性与继发性间质性肺疾病做一比较，详细分析两种类型的不同之处。1一般情况入选病例均以慢性症状起病，包括慢性职业相关性肺疾病2例，结缔组织病合并间质性肺病28例，有基础疾病者22例，特发性间质性肺疾病51例,占本组病例的49.51%（51/103），所占比例最多，与文献报道一致12。有文献报道指出结缔组织病导致肺间质损害占所有间质性肺病的25%13。本研究确诊病例中以特发性间质性肺疾病（IPF）为最多，其次为结缔组织病,占本组病例的27.18%，与文献报道基本一致，再次为慢性阻塞性肺疾病（COPD），与文献报道基本一致14，特发性间质性肺病确切的发病率尚不清楚，近年来的研究表明，特发性间质性肺病的发病率远比以前估计的要高。特发性间质性肺病多发生于老年人群，发病年龄为4070岁，约2/3现症患者的年龄大于60岁，男性多于女性，男女比例1.4:1.0，既往有吸烟史者略多15。本研究结果显示51例特发性间质性肺疾病，占本组间质性肺病的49.51%（51/103）,男性33例，女性18例，男性多于女性，男女之比为11:6，平均年龄（63.9710.61）岁，特发性间质性肺疾病中既往有吸烟史者为20例，本研究结果文献报道稍有不同，考虑与病例数较少关同时也不排除存在选择偏移。类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是最常累及肺胸膜的结缔组织疾病，其发生率约为30%50%16,由于检查方法和纳入标准不同，干燥综合征肺累及的发病率估计在9%90%17,系统性红斑狼疮患者在其疾病过程中，约50%70%伴有各种肺-胸膜病变，甚至可为系统性红斑狼疮的首发症状,呼吸系统受累男性更为常见18, 尸检材料证实，70%100%系统性硬化症累及肺脏，肺是仅次于食管的受累脏器，但是肺部并发症是导致系统性硬化症死亡的第一位原因19。本研究结果显示在结缔组织疾病中，以类风湿性关节炎所占比例最大（35.71%），其次为混合型结缔组织病（32.14%）、干燥综合征（17.86%）、系统性红斑狼疮（7.14%）和系统性硬化症（7.14%）。本研究结果所示的发病率与上述基本一致，但因病例数较少，暂不能行进一步研究。 2.临床表现间质性肺病患者的症状表现差异很大，自无症状、症状轻微到严重症状，有资料报道约82%90%的患者有不同程度的干咳，或有少量粘痰，多数表现为咳嗽、咳少量白色粘痰，部分患者在出现肺部感染时痰量增多并可为脓性；肺部体征常无特异性，最早期可出现轻微的呼吸频率加快，心率增加，肺部听诊可为阴性； 80%以上的特发性间质性肺疾病患者肺部听诊可闻及捻发音或爆裂音，位于吸气末，于两肺基底部明显，肺外体征的发现对提示特异性诊断和缩小鉴别诊断的范围也常有帮助；5080%特发性间质性肺疾病患者出现杵状指，在石棉肺、慢性过敏性肺泡炎和脱屑性间质性肺炎患者亦可出现，其他肺弥漫性疾病患者较少出现1。本次研究结果显示，本组间质性肺疾病患者最突出的症状为咳嗽，以干咳为主，偶有少量咳白色粘痰，进行性呼吸困难伴（或）喘息，活动后加重，特发性间质性肺疾病中有杵状指的患者占37.25%，肺部可闻及爆裂音的患者占45.09%，与文献报道的80%以上的患者可闻及爆裂音，以双肺底部最为明显，50%80%的患者可见杵状指，稍有不同，考虑本组病例数较少有关。继发性间质性肺疾病肺部体征不典型。3.胸部HRCT高分辨率CT(high resolution CT,HRCT)又称为薄层CT，HRCT主要用于弥漫性疾病、病变体积较小和密度较淡者或检测局部肺组织吸气或呼气功能者。针对间质性肺疾病的肺窗窗宽为1200-1600HU，窗位-700-600HU。国外文献报道, 根据胸部HRCT的特异性表现, 结合临床症状和体征对间质性肺疾病作出诊断20。HRCT能更好显示少量的间质增生及小叶间隔等细微结构及胸膜、肺门和纵隔病变。研究显示HRCT病变主要分布在双肺下叶基底段、周边和后部,蜂窝样和磨玻璃样变程度逐渐增加,蜂窝样病变每月进展是肺体积的0.07%21。HRCT表现为网格状影、蜂窝影提示可能的临床疾病为特发性间质性肺病，结缔组织病相关肺纤维化，石棉肺等，表现为磨玻璃影、实变影提示可能的临床疾病为隐源性机化性肺炎、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、肺泡蛋白沉积症、实变、淋巴瘤、结节病等，表现为小结节影提示可能的临床疾病为肉芽肿性疾病、尘肺、恶性肿瘤、类风湿性关节炎、肺泡微结石症等1，22-28。此次研究结果显示为间质性肺疾病HRCT表现以磨玻璃影表现较多，有磨玻璃状阴影的63例所占比例为61.17%；其次为网格状阴影及蜂窝状阴影，有网格状阴影的42例，所占比例为40.78%，有蜂窝状阴影的40例所占比例为38.83%，网格状改变特发性间质性肺疾病较继发性间质性肺疾病多；继发性间质性肺疾病较多出现胸膜受累，其余蜂窝状改变、磨玻璃样改变、结节影均可出现于特发与继发性间质性肺疾病，两组无明显差异，与文献报道一致29。 4.肺功能与血气分析间质性肺疾病肺功能测定结果主要为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。典型的限制性通气障碍表现为肺容积减少，肺总量（TLC），功能性残气量（FRC），残气量（RV）50mmHg的特发性间质性肺疾病患者占31%，肺动脉收缩压35mmHg的特发性间质性肺疾病患者占84%37。虽然大多数合并肺动脉高压的特发性间质性肺疾病患者程度较轻，但肺动脉高压对患者的预后至关重要肺动脉平均压较高的患者，初始右心导管检查后5年内死亡相对危险度明显高于肺动脉平均压正常者35。右心导管技术测定是诊断肺动脉高压的金标准，但因其比较昂贵，且为侵入性检查，有一定风险，患者难以接受，超声心动图作为一种无创性检查，在评估肺动脉高压是也极具价值。本研究显示有38例患者行超声心动图检查，结果有35例患者有肺动脉高压，其中特发性间质性肺疾病合并肺动脉高压者为8例，占15.69%，此结果与文献报道不一致，考虑与病例数较少有关。此研究结果显示继发性间质性肺病比特发性间质性肺病更易出现肺动脉高压，两组比较差异有统计学意义，考虑特发性间质性肺疾病由于弥散功能障碍产生低氧血症，同时炎症因素累及肺小动脉，使肺血管阻力增加形成肺动脉高压，其发病过程缓慢，而继发性间质性肺疾病考虑为基础疾病累及肺动脉引起肺动脉组织结构的改变形成肺动脉高压，发病过程迅速，故继发性间质性肺病比特发性间质性肺病更易出现肺动脉高压，在本组死亡5例病例中有4例合并用肺动脉高压，但因例数较少，无法行统计学分析。故本研究不能证实合并肺动脉高压的间质性肺病死亡率更高。6慢性阻塞性肺病（COPD）与间质性肺病以往间质性肺疾病的病因中并不包括慢性阻塞性肺病合并间质性肺病，但1990 年,单兆运等报道30例慢性阻塞性肺病患者的肺标本病理检查结果,均显示合并有不同程度的肺间质纤维化。证明在慢性阻塞性肺病发展过程中不仅可以出现肺纤维化,而且是一种极为常见的病理改变,从而提出肺间质纤维化倾向是慢性阻塞性肺病发展的必然趋势和病理结局38。由于气管、肺反复感染引起的慢性炎症，以及吸烟、大气污染等有害物质的作用，在气道慢性损伤和修复过程中发生肺纤维化，肺纤维化进一步促进气道狭窄、气流流受阻，加快了慢性阻塞性肺病的进程。反复发生的肺部炎症及免疫复合物在肺间质的沉积及吸烟也是产生间质性肺病的主要原因39。因此重视慢性阻塞性肺病合并间质性肺病，有助于深入研究两者病因及发病机制的关系，寻求早期预防措施及探讨新的治疗方法。本组有40例患者有长期吸烟史，吸烟患者所占百分比为38.83%，两组比较差异无统计学意义（P0.05），国内外相关文献均有报道吸烟是产生间质性肺疾病的主要原因17,38，但均未做统计学分析，本研究行统计学分析两组并无差异，考虑和本组病例数较少有关，但吸烟可引起平滑肌收缩，气流受限，故吸烟和间质性肺病间的关系还是值得进一步研究。此次研究入选患者均为临床确诊病例，无组织病理学检查。无法对间质性肺病行病理分型，进而进一步进行临床分析。间质性肺疾病病理类型的确定在临床上不仅对临床诊断重要，还有助于评估疾病的进展，对糖皮质激素的反应和预后。对常规检查、胸部高分辨CT检查等不能确诊的病例,肺组织活检术是弥漫性间质性肺疾病、不典型肺疾病或罕见疑难病症最直接的诊断方法, 具有肯定的诊断价值40。李阳等对17例特发性间质性肺炎临床病理分析及纤维化程度评估中指出病理组织学在特发性间质性肺疾病诊断及分类中有重要意义, 多数病例组织病理学改变结合临床和影像学可对特发性间质性肺疾病及其类型做出明确诊断;规范适量的活检组织是正确诊断的重要前提; SMA 和CD34表达可用于特发性间质性肺病常规纤维化程度病理学评估41。朱宏等对24例非特异性间质性肺炎临床及病理分析中指出诊断非特异性间质性肺炎时, 应结合临床及免疫学检查以区分寻常性或特发性非特异性间质性肺炎。病理分型( 富细胞型、纤维化型及混合型) 与本病的预后有重要关系, 5 年生存率差别较大( 富细胞型100%、纤维化型35%、混合型90%)42 。间质性肺疾病的病理类型。目前获得组织材料的方法主要为开胸肺活检和经支气管镜肺活检。开胸肺活检可提供良好的组织材料而易达到理想诊断但操作有一定危险性, 故应有明确的适应证。经支气管镜透壁肺活检虽具有较高的安全性和可重复性,但常因获取组织标本少而影响观察43。参 考 文 献1蔡后荣，李惠萍.实用间质性肺疾病.北京：人民卫生出版社，2010：3-29.2British thoracic society.The diagnosis,assessment and treatmeat of diffuse parenchymal lung disease in adults.thorax,1999,54:S1-303Bradley B,Branley HM,Egan JJ,etal.Interstitial lung disease guideline:the British Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society.Thorax,2008,63(Suppl5):v1-584赵顺英.间质性肺疾病的病因诊断.中国实用儿科杂志，2010，65：417-4185朱元珏. 间质性肺疾病的诊断和治疗进展. 临床肺科杂志,2007, 12 (1) : 1.6中华医学会呼吸分会.特发性肺纤维化诊断和治疗指南（草案）.中华内科杂志，2002，41（7）：498500.7中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）：453-460.8叶任高，陆再英，谢毅，等.内科学 第6版.北京：人民卫生出版社，2006：83-91.9罗炎杰,袁玉如. 临床常用肺功能测定. 见:陈文彬,程德云. 呼吸系统疾病诊疗技术1 北京:人民卫生出版社,2000.2910徐作军.弥漫性间质性肺疾病的诊断和鉴别诊断.中华老年医学杂志，2008，27：5-8 11Ryu JH,Daniels CE,Hartman TE,etal.Diagnosis of interstitial lung disease.Mayo Clinic Proceedings,2007,82:976-986 12Franquet T. 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