「锁骨骨折病历」.doc

科别:外科 第1次入院记录过敏史:_无_ 姓名:XXX入院日期: 2014-09-27 10:00性别:XX病史采集日期:2014-09-27 10：25年龄:XX岁病史叙述者:患者本人民族:汉族可靠程度:可靠婚姻:已婚职业:XXX籍贯: 河南-息县邮政编码: XXX家庭住址: XXXXXXX联系人电话: XXXXXXXXX 联系人: XXXX与病人关系: 患者儿子联系人地址:同上主 诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以右锁骨中段骨折为诊断收住我科。患者入院后，神志清，二便正常。既往史：平素体健，否认有高血压、糖尿病等慢性疾病；否认有结核、肝炎等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。 体格检查 T:36.8 P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 步入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。右上肢末梢血运及感觉可，双膝关节处部分皮肤擦挫伤；余肢体未见异常。 辅助检查 X线片示：右锁骨中段骨折，骨折错位明显。 心电图示：窦性心动过缓，窦性心律不齐。 初步诊断： 右锁骨中段骨折。 住院医师:XXX日期:2014-09-27 首次病程记录 患者：XXX，XX，XX岁，其他，住院号XXXX。于2014年09月27日10时00分以外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。为主诉入院。 病史要点：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以右锁骨中段骨折为诊断收住我科。患者入院后，神志清，二便正常。T:36.8 P:78次/分 R：20次/分BP：132/88mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。右上肢末梢血运及感觉可，双膝关节处部分皮肤擦挫伤；余肢体未见异常；生理反射存在，病理反射未引出。 重要体征：步入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。右上肢末梢血运及感觉可，双膝关节处部分皮肤擦挫伤；余肢体未见异常。 辅助检查：X线片示：右锁骨中段骨折，骨折错位明显。 心电图示：窦性心动过缓，窦性心律不齐。 初步诊断：右锁骨中段骨折。 诊断分析：1、外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余；2、右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。右上肢末梢血运及感觉可；3、X线片示：右锁骨中段骨折，骨折错位明显。 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。 诊疗计划：1.完善各项检查及准备。2.择期手术治疗。3.术后患肢制动，抗炎及对症治疗。4、功能锻炼。 住院医师：XXXX编写日期:2014-09-27 术前小结 姓名：XXXX性别:XX年龄：XX岁病床号：XXX 住院号：XXXX 简要病情：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以右锁骨中段骨折为诊断收住我科。患者入院后，神志清，二便正常。 术前诊断：右锁骨中段骨折。 手术指征：右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。右上肢末梢血运及感觉可。 拟行手术名称和方式：右锁骨中段骨折切开复位内固定术 拟施麻醉方式：臂丛麻醉 拟输血液品种和数量：无 手术注意事项：无菌操作，解剖复位术前查看患者情况及医患沟通情况：术中术后可能出现的情况已向其家属讲明，同意手术，已签字。术前讨论总结性意见：做好准备，拟于今日下午行右锁骨骨折切开复位内固定术。 住院医师：XXX编写日期:2014-09-27 术后首次病程记录手术时间：2014-09-27 开始16:00 结束17:00术中诊断：右锁骨中段骨折。麻醉方式：臂丛麻醉。手术方式：右锁骨中段骨折切开复位内固定术。手术简要经过：1、麻醉成功后，仰卧位，右肩部稍垫起，术区常规消毒铺巾。2、沿右锁骨表面中段切口，长约11cm。切开皮肤，皮下组织，钝性分离，显露骨折端。见右锁骨中段粉碎性骨折，有数枚骨折块，断端移位，有软组织嵌入。清除断端软组织，复位骨折端，将碎骨块放置原位，将塑形好的8孔锁骨钢板置于锁骨上面，依依钻孔，拧入长短合适的螺钉。查骨折对位对线好，固定牢固，无活动性出血，清洗术区，清点材料无误后，缝合，包扎。3、术中麻醉满意，操作顺利，出血少，术后送返病房。输血情况及有无不良反应：无。注意事项（重点记录术后患者生命指征和状况等）：生命体征稳定，一般情况可，观察血压，脉搏及病情变化情况。 住院医师：XXX科别:外科 手术时间:_2014-09-27 姓名:XXX 年龄:XX岁 床号:XX 住院号:XXX 手术前诊断：右锁骨中段骨折。手术后诊断：右锁骨中段骨折。手术方式：右锁骨中段骨折切开复位内固定术。 附加手术：无 麻醉方式：臂丛麻醉。手术经过：1、麻醉成功后，仰卧位，右肩部稍垫起，术区常规消毒铺巾。2、沿右锁骨表面中段切口，长约11cm。切开皮肤，皮下组织，钝性分离，显露骨折端。见右锁骨中段粉碎性骨折，有数枚骨折块，断端移位，有软组织嵌入。清除断端软组织，复位骨折端，将碎骨块放置原位，将塑形好的锁骨钢板置于锁骨上