常见精神药物副作用及护理

常见的精神药物副作用及预防和护理在精神疾病的治疗中，药物治疗起着很关键的作用。临床上在使用精神药物治疗过程中，出现药物副反应是很常见的，引起的副作用除药物因素外,还可能与某些非药物的因素有关,如病人的年龄、性别、遗传因素、过敏体质等。因此,除了医生在临床中合理用药外，平时观察病人时应考虑以上相关因素，才能更好地对病人情况加以正确的判断，同时，要求我们护士必须掌握精神药物的使用方法，药物的毒副作用及性能，中毒的临床表现、应急处理能力。另外,由于精神病人缺乏主诉,我们护士还要有高度的责任心和丰富的临床经验，注意观察病情，掌握各个病人用药情况，及早发现病人的异常表现，对病情的发展需要具有一定的预见性。当发现病人出现任何不适时，都应该深入了解，查明原因,是否是用药的关系，及时汇报医生，做到早期发现，正确、安全、有效的处理，这样治疗护理得当，可以使病人药物副作用得以及早治疗、控制。精神药物副作用常见的主要有：1.神经系统的副作用 ：锥体外系反应、药源性癫痫、植物神经系统副作用、恶性综合征、共济失调等2.心血管的副作用：体位性低血压、心动过速、心电图改变、心肌炎、心肌梗死、心衰、下肢静脉血栓等3.精神方面的副作用：过度镇静、药源性精神障碍等4.消化系统的副作用 ：胃肠道副作用、肝脏副作用、麻痹性肠梗阻5.泌尿系统的副作用 ：肾损害、尿潴留6.造血系统的副作用 ：白细胞减少症、粒细胞减少或缺乏症、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、溶血性贫血7.致畸作用：锂盐、三环抗抑郁药、氟哌定醇均可导致胎儿畸形8.代谢与内分泌的副作用：体重增加、男性乳房增大、甲状腺功能障碍、性功能障碍、月经异常9.皮肤副作用 ：药物性皮炎、接触性皮炎、日光性皮炎、皮肤色素沉着 10.眼部副作用：视力障碍、闭角性青光眼、视网膜病 11.药物依赖与停药综合症 12.猝死：心源性猝死、肺血栓栓塞下面主要讲一讲，临床经常遇到的一些药物副作用，使大家有一定的了解，在以后临床观察方面便于识别，更好地及时发现病人情况，作出处理。一、 锥体外系反应:是典型抗精神病药物最常见的副作用之一，（如吩噻嗪类：二甲胺基类- 氯丙嗪-异丙嗪；哌啶类 -甲硫哒嗪-哌泊噻嗪；哌嗪类-奋氟哌乃静-氟奋乃静-三氟拉嗪；硫杂蒽类-泰尔登-氯噻吨-三氟噻吨；丁酰苯类-氟哌啶醇-三氟哌啶醇-氟哌利多；二苯丁哌啶类 -五氟利多-氟司必林；舒必利；利血平）；尤其以高效价药物高效价药发生率高。（抗幻觉妄想作用突出，镇静作用弱，对心血管和肝脏毒性较小、锥体外系不良反应较大。如：氟哌定醇、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静等）。第二代抗精神药物很少或不发生，锥体外系反应有五种不同表现形式： （1）急性肌张力障碍：是抗精神病药物治疗中锥体外系反应最常见的早期症状。表现个别肌群突发的持续痉挛，以面、颈、唇及舌肌多见。眼外肌痉挛可表现眼球上翻，凝视(动眼危象)。面部表现肌群痉挛，可表现为挤眉弄眼，舌和口腔肌肉的痉挛，导致口眼歪斜，张口，伸舌或卷舌。其他肌群受累可出现斜颈，言语和吞咽困难，扭转性痉挛，严重者出现角弓反张等，以高效价药物较常引起，青少年男性多见。常发生于治疗一周内。常易引起的药物有：各类典型抗精神病药物，如：吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类、苯甲酰胺类均可以导致，其中以氟哌啶醇发生率最高。氯氮平则不引起急性肌张力障碍。 处理：肌注抗胆碱药海俄辛0.30.6mg，也可临时肌注苯海拉明20mg，或异丙嗪50mg，口服抗胆碱药安坦 2mg，可预防和减少急性肌张力障碍的发生。 如果病人出现动眼危象而对抗胆碱药不敏感时，用氯硝西泮将会有效。 鉴别：紧张症与抗精神病药的应用或剂量无关，加用抗胆碱药物不能使其症状改善。（2） 静坐不能：第一代、第二代抗精神病药物均可引起，典型药物以氟哌啶醇发生率最高。 主要表现：为主观体验想静坐和客观上不停的运动状态。病人表现为不可控制的烦躁不安，不能坐定，反复走动或原地踏步，患者主观感到受一种内部力量驱使，身不由己地动来动去。病人通常描述为不舒服、心烦、恐惧、精神紧张，也可引起继发性抑郁或发生激越、冲动性自杀企图。 处理：可加用抗胆碱药，如安坦每日6mg，或合用普奈洛尔1020mg，也可试用抗焦虑药，如安定每日1530mg，或氯硝西泮每日412mg。 与精神分裂症鉴别要点：静坐不能病人不愿意独处，其主观体验明确，有求助心理。 （3）药源性的帕金森氏综合征：随年龄增加发生率高。表现为静止性震颤，最先出现于肢体远端，以上肢多见，尤其为手与手指“搓丸样”震颤，多为对称性同时出现。头部、下颌、口唇、舍和下肢可累及，呈现“假面具脸”、走路为“慌张步态”，动作笨拙，迟缓，肌张力增高，呈铅管样强直，吞咽困难或反射减弱。植物神经功能紊乱，主要为震颤、共济失调、流涎、多汗、皮脂溢出。易与帕金森病混淆。 兔唇综合征：表现为口周每秒47次的节律性震颤，出现时间较晚，属于药源性帕金森氏征的一种类型。 处理：加用抗胆碱药如安坦，口服24mg，每日3次。抗胆碱药对震颤疗效较好，对肌肉强直疗效次之，对动作迟缓疗效差。持续大剂量服药时，可根据医 嘱给予抗震颤麻痹药物。 护理：出现上述情况者，除及时通知医师处理外，因病人行动障碍，生活不能自理，故需加强个人卫生及生活护理，如喂食、穿脱衣服，行走时多加扶持，防止跌伤。吞咽困难者，给予软而易消化的食物。流涎者，加强口腔护理，必要时让病人卧床休息。 （4） 迟发性运动障碍（TD）：长期服药引起，一般36个月后发生，老年较易发生，女性高于男性。表现口-舌-颊不自主运动最为突出，由于不自主咀嚼可导致舍咬伤、牙磨损、口腔黏膜糜烂等。四肢可表现为舞蹈指划样动作，捻丸运动，双上肢反复伸展动作和下肢反复交叉等，各种不自主运动具有刻板重复性。一般认为，TD一旦发生，往往很难恢复，目前治疗方面尚无有效的方法，早期发现、及时处理是治疗原则。出现上述状况时，应加强精神安慰及生活护理，创造条件改善病人睡眠。在我国前三种较常见，后者发生相对较少 。二、 癫痫发作：抗精神病药能降低抽搐阈值，诱发癫痫发作，低价者，特别是氯氮平较易引起，且与药物剂量相关，可在开始几天、几周发生，氯丙嗪也可诱发，故有抽搐史的病人应慎用。急性药物过量在24小时内最易发生。 处理：减药，合并应用抗癫痫药，或苯二氮卓类药物，如安定，氯硝安定24mg，口服，每日3次等。如为氯氮平引起则不主张用卡马西平，相互可加重骨髓毒性。 护理： 当病人出现癫痫发作时，让患者就地平卧，将头歪向一侧，便于呼吸通畅，然后迅速将枕头等柔软的东西垫到头下，解开衣领扣，防止痰液误入气管，引起吸入性肺炎或窒息。同时防摔伤。 应急速用缠裹纱布的压舌板、毛巾或牙垫垫在上、下牙齿之间，以防止舌咬伤。压舌板压着舌头，同时可以防止舌头后坠堵塞呼吸道，若装有假牙应立即取掉，以防吞入食道。如病人已经咬紧牙关，则不能用暴力和坚硬物品去强行撬开，以免损伤牙齿。抽搐时不可用力按压病人的肢体，以免发生骨折。保持呼吸道通畅，随时吸痰、吸氧、必要时气管切开。 三、心血管系副反应 体位性低血压：表现为患者突然改变体位时，出现头晕、眼花、脸色苍白，脉速，可引起晕倒、摔伤、休克。服低效价药物、年轻体弱者、原有动脉硬化者易发生。处理：轻者置患者头低足高位，可临时静推50%葡萄糖100ml。重者临时肌注间羟胺510mg。出现休克时，使用间羟胺1020mg，加入50% 葡萄糖中缓慢推注，或用去甲肾上腺素2mg加入5%葡萄糖氯化钠中缓慢静滴。但不要使用肾上腺素，它有-受体激动作用，使血液流向外周及脾，从而加剧低血压。严重病例应输液并给予去甲肾上腺素、阿拉明等升压，禁用肾上腺素。 护理：嘱咐病人，服药后卧床1小时，起床时宜缓慢，站立前最好坐1分钟。改变体位若感头晕，应当尽快躺下。出现低血压是，轻症将病人平卧或头低位。重者遵医嘱选用有效的升压药。 心电图改变：表现为心率增加，QT间期延长，ST段降低，T波低平。单纯心电图异常不必停药，如出现心率失常、传导阻滞，或患者主诉胸闷、心悸、眩晕等不适时，则应减药、停药或换药，并作对症处理。定期复查心电图。 四、皮肤副反应 药疹：是一种过敏反应，轻者在颜面、颈部、四肢、躯干出现红色斑丘疹，发痒。重者连成一片，甚至发展成剥脱性皮炎。 光敏性皮炎：表现为身体暴露部位受日晒后出现红斑、丘疹，有痒、灼热感。严重者可发生糜烂、脱屑或渗出物，并伴有口腔黏膜肿胀和发热。 处理：对药疹，轻者加用扑尔敏4mg，口服，每日3次。重者换药，加用扑尔敏、激素或静注葡萄糖酸钙。重者及时停药，如全身剥脱性皮炎并伴有发热等，应采取积极措施：应用足量的肾上腺皮质激素，氢化可的松300-400mg加入5%10%葡萄糖溶液1000-1500ml中静脉点滴，病情缓解逐渐减量。抗感染是减少死亡的重要措施。调节水和电解质平衡。护理：避免日光照射 早期发现后立即通知医师处理。按医嘱给予止痒药物涂擦。洗澡时切勿用肥皂，水温不能过热。保护皮肤清洁、衣服经常更换、防止皮肤感染。安慰病人，消除痛苦情绪。必要时卧床休息，严重者如全身剥脱性皮炎并伴有发热等，应采取积极措施。 五、肝脏的副作用： 轻者表现为一过性GPT增高。重者出现胆汁郁积性黄疸，伴厌食、恶心、呕吐、腹胀。以氯丙嗪引起多见，一般在用药1月后产生。 处理：轻者减药，补充维生素，重者停药，静滴葡萄糖加维生素C，口服肝泰乐和维生素B1，同时给予高蛋白，高糖低脂饮食。重者应立即停药，并给予低脂、高糖、高蛋白饮食，卧床休息，避免剧烈活动。六、造血系统的副作用： （1）白细胞减少症： 几乎所有抗精神病药对白细胞都有一定程度的抑制，青年妇女，原来白细胞偏低，或伴有其他内科病者较易发生。多在治疗前612周出现，与剂量无明显关系。临床表现发热、头痛、咽喉痛、乏力。实验室检查发现白细胞减少，严重者粒细胞缺乏。 处理：应经常查血，一旦出现白细胞少于3.0109/L，应立刻停药，同时给予升白细胞药，如碳酸锂0.25口服，每日3次；利血生，口服20mg，每日3次；鲨肝醇50mg，口服，每日3次等。 （2）粒细胞减少症：抗精神病药可引起粒细胞减少症，以氯氮平发生率最高，是氯丙嗪的10倍，最危险的是治疗的第3个月。临床表现高热、畏寒、咽喉痛、全身酸痛、乏力。实验室检查发现粒细胞减少，严重者粒细胞缺乏。预后严重，死亡率高，常死于继发性感染。处理：立即停药。应用抗菌素预防和控制感染，抗感染常为抢救成功与否的关键。应用白细胞增生药及肾上腺皮质激素。护理：加强护理，注意营养，防止交叉感染，对粒细胞缺乏症必须严格消毒隔离保护，最好安排空气净化的无菌室。加强皮肤护理、口腔护理。发热病人予以物理降温。 七、精神方面的副作用 过度镇静：表现为无力嗜睡，多见于治疗开始，以后可逐渐产生耐受。药物种类中典型抗精神病药低效价类和氯氮平较常引起，与剂量及个体反应也有关系。产生机制与抗精神病药阻断1受体与H1受体有关。治疗早期通过缓慢增加剂量使患者逐渐产生耐受和适应。过度镇静时，患有动脉硬化、脑血管疾病的老年人可导致肺栓塞、坠积性肺炎，同时也容易掩盖其他躯体疾病，因此，应用镇静作用强的药物时，应密切观察病人的躯体状况。 药源性精神障碍： a 意识障碍：约1%3%患者出现不同程度意识障碍，由意识模糊或梦幻样状态到谵妄状态不等。表现为定向力障碍，行为无目的，表情茫然，言语散漫，错觉，幻觉，兴奋躁动或冲动行为，可伴脉速，出汗，构音不清等。症状多见于午后或晚间明显。多见于以下情况：治疗早期快速增加低效抗精神病药剂量，大剂量用药，合并三环类抗抑郁剂或抗胆碱能药，老年人或原有脑器质性病变者。其发生机制与药物的中枢抗胆碱作用有关。 处理：轻者适当减药或临时停药，重者肌注毒扁豆碱2mg，静注安定510mg或氯 硝西泮24mg。对氯氮平引起的意识障碍，属大剂量引起者，处理同上，属小剂量引起者需换药。 b 精神运动性兴奋：表现为原有精神症状基础上又出现焦虑、激越、敌意、兴奋冲动、攻击行为等。以服用抗抑郁药及高效价药物或原有脑器质性病变者多。多见于治疗早期，多为一过性，发生机制不清。 用剂量较大者可适当减量，短时间内合并应用氯硝西泮或苯妥英钠或卡马西平，也可考虑用镇静性较强的抗精神病药或换药，如氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇。同时注意水、电解质的平衡。必要时采取约束保护。 C 药源性抑郁状态：表现为焦虑，烦躁，消极悲观，情绪低落，自责自罪，甚至自伤自杀。以典型抗精神病药较常引起，凡治疗中出现无明显原因的情绪抑郁，均应想到药物引起的可能，尽早发现严防自杀。必要时减药、停药或加服抗抑郁药，如阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪等，剂量为2550mg，每日3次。 d 强迫症状：伴强迫症状的精神分裂症患者，服用非典型抗精神病药如氯氮平和利培酮可使强迫症状加重。其产生机制与阻断5-HT2受体作用较强有关。 e 紧张综合征：多由高效价抗精神病药物引起，与剂量较大有关。表现为缄默木僵，违拗，蜡样屈曲，肌张力增高，吞咽困难，可出现腱反射亢进，膝踝阵挛，震颤，低热。处理：减药或停药，注意补液，可加抗胆碱药如海俄辛0.30.6mg肌注，每日23次，抗胆碱药疗效不明显或出现低热者，静注安定5mg，或氯硝西泮24mg，每日2次。 八、植物神经副反应药物的抗胆碱能作用通过影响睫状肌引起 视力模糊和扩瞳，使膀胱逼尿肌松弛，导致排尿困难而引起尿潴留；肠蠕动减弱或抑制引起便秘，甚至麻痹性肠梗阻；还可引起口干，鼻腔、皮肤干燥，心跳加快，视物模糊，射精困难，记忆障碍等。处理：勤饮水，心跳加快者可加用普萘洛尔10mg口服，每日3次。尿潴留和麻痹性肠梗阻需减药，肌注新斯的明12mg，可重复使用。1.尿潴留者，可利用条件反射：听流水声，用温水缓慢冲洗外阴等措施，诱导排尿；还可以采取下腹部热敷或轻轻按摩，涂松节油于下腹部以刺激膀胱肌收缩，引起排尿反射，试行排尿。若经以上处理仍不能自行排尿者，可在严格无菌操作下行导尿术。2.麻痹性肠梗阻者，予胃肠减压、禁食、停服抗精神病药等，必要时可灌肠。便秘往往是肠麻痹的重要前驱症状 ，因此，我们应加强排泄的观察，对便秘病人及时治疗与预防。 药源性便秘一旦出现，要及时处理，以免导致麻痹性肠梗阻者。对于便秘者可使用以下方法：1.常规加用VitB1：VitB1具有维持正常的消化腺分泌及胃肠蠕动功能，为生成乙酰辅酶A的辅酶，使体内乙酰胆碱合成增加，从而可拮抗抗精神药物的抗胆碱作用，缓解便秘。此外，有些抗精神病药呈弱碱性，VitB1在碱性环境中极易被破坏。因此，长期服用抗精神病药会使机体对食物中的VitB1摄入量不足，使胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，导致药源性便秘加重。该药与常规药同服，剂量通常为20mg，3次/天，无明显副反应，病人易接受。2. 口服甘露醇溶液：甘露醇口服后可使肠内渗透压升高，液体排出量增加，促进消化液分泌，加速小肠内食糜的运行及改善腹腔内脏微循环，使肠蠕动和排空加快，从而改善胃肠功能，促进食欲，缓解便秘，是治疗抗精神病药所致便秘的理想药物。该方法目前最为常用。根据便秘程度不同，病人服用50ml200ml，一次有效率为94%；46%的患者46小时见效，可以重复使用，副作用轻微，对精神症状无影响。该药味甜，服用方便，易被病人接受，依从性良好，一般无拒绝服用者。 3.乳果糖溶液口服：乳果糖为双糖结构，体内被水解为单糖，可以完整到达结肠。口服乳果糖仅有0.25%被人体吸收。它在结肠内被分解糖的细菌分解出低分子有机酸，使肠道内pH降低，从而使肠内渗透压增高，粪便湿化，粪便易于排出。再者乳果糖由于酸化肠道能使肠蠕动加快，也就加快了粪便的排泄6。使用剂量为每日15ml30ml，治疗便秘的总有效率为90%以上，停药后1周内其延缓效应还有35.8%，未见有明显不良反应。4. 开塞露：开塞露为含甘油50%或为山梨醇制剂，注入肛门后可刺激直肠壁，反射地引起排便，并有润滑作用。使用量通常为2060ml，但由于其细端长仅3cm，有效部位仅到达肛管内，刺激直肠的作用小，排便反射弱，对于进食量少，大便干结且量少的患者，作用较差或无效。而且开塞露开口端坚硬粗糙，应用中经常会造成肛周粘膜红肿、疼痛，甚至损伤直肠粘膜，给患者造成痛苦。5.长期便秘者，每天早晨饮1.5%盐开水500ml能解除便秘。其机理可能是大量1.5%温盐水进入肠腔后使消化管内晶体渗透压增高，阻碍水的吸收，并吸引组织液中的水分进入肠腔，机械性刺激肠壁使肠蠕动加强。同时Na+增加使肠道平滑肌兴奋性增强，加速肠蠕动，从而产生通便效果。温盐水一次需服500ml，口感差，病人依从性低，很难长期坚持。6. 果导：果导属于酚酞类泻药，其药理是把水