医疗安全管理.doc

安徽医科大学第一附属医院患者安全管理一、安徽医科大学第一附属医院医疗安全管理体系1. 科室医疗质量及医疗安全管理小组结构图安医一附院医疗质量管理委员会医务处医疗质量控制办公室骨科医疗质量与医疗安全管理小组骨科四病区医疗质量与医疗安全管理小组骨科其他病区医疗质量与医疗安全管理小组骨科四病区医疗质量与医疗安全管理小组结构图骨科四病区医疗质量及医疗安全管理小组组员：卢晓林，徐洪港，王瑞，涂俊，王高远，吴磊组长：徐斌 副组长：汪亚兵2. 各级管理组织职责1）、医疗质量管理委员会职责一年召开一次会议，对医院患者安全管理进行分析和总结，分析影响患者安全的主要因素，并提出医院层面的整改措施，对患者安全管理较好的科室或个人和患者安全管理的科室或个人做出奖惩决定。2）、医务处医务科职责负责医院患者安全管理的日常工作，对科室相关制度的落实情况进行定期督查，协调和指导临床各科室做好患者安全管理工作。3）、医疗质量和医疗安全管理小组责任：分别对各病区患者安全负责，定期对患者安全指标进行监测、分析、总结及时发现问题并提出整改措施，负责向本科室行政主任上报数据，提出合理化建议，并接受医院相关职能科室检查。4）、骨科四病区医疗质量和医疗安全管理小组成员及职责骨科四病区医疗质量和医疗安全管理小组成员：组 长：徐斌 汪亚兵成 员：卢小林，徐洪港，王瑞，涂俊，王高远，吴磊医疗质量和医疗安全管理小组责任：分别对骨科四病区医疗质量与医疗安全负责，定期对医疗质量与安全指标进行监测、分析、总结及提出整改措施，及时向行政主任上报数据，并提出合理化建议。骨科四病区医疗质量和医疗安全管理小组成员职责：徐斌：负责定期对骨科四病区医务管理核心制度落实情况及本科室手术医师资质授权情况进行自查，对检查结果进行分析、总结及提出整改措施，同时将检查结果汇报医务处。汪亚兵：负责定期对本科室护理制度落实情况进行自行检查，对检查结果进行分析、总结及提出整改措施，同时将检查结果汇报医务处。卢小林，徐洪港：负责每季度要对本科室发生的住院时间超过30天患者进行汇总讨论分析，以查找原因、并提出整改措施，于季度末以电子版形式上报至医务处；每月要对骨科四病区所有出院病案的抗菌药物合理使用进行督查，督查内容包括：科室的抗菌药物使用的比例、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率（相关科室）、抗菌药物使用合理性、特殊使用级抗菌药物使用率。并对科室抗菌药物合理使用情况进行分析，发现存在的问题，提出进一步改进方案；上述督查信息由科室主任签字并加盖科室印章科室存档，以电子文档报医务处王瑞：负责对骨科四病区不良事件发生率及危重患者抢救成功率的进行统计与分析，并查找原因并提出整改措施，将信息登记后由科室主任签字并加盖科室印章科室存档，每个季度把整改措施以电子版形式报送医务处。涂俊：负责骨科四病区本科室临床路径工作及重点疾病的诊治,对数据进行定期分析，并提出合理化建议。 王高远，吴磊：每季度对本科室发生的非计划再次手术病例，进行汇总讨论分析，查找原因、并提出整改措施，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率于季度末以电子版形式上报至医务处； 对骨科四病区住院患者术前平均住院日统计与分析，协助做好临床路径管理工作，加快床位周转及降低患者住院费用。安徽医科大学第一附属医院患者身份识别制度及重点环节的流程程序为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，医院制定本制度。一、患者身份识别制度由医务科、护理部、门诊部联合制定。二、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。三、至少同时使用二种(或二种以上)患者身份识别的方法。四、我院患者身份识别采用患者姓名、住院号和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。特别注意在使用患者姓名进行识别时，不可以问病人你是XXX吗?”，而是要询问病人“请问你叫什么名字?”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。五、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。六、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。七、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。八、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。九、医院要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。十、“腕带”牌记载患者信息包括：科别、床号、住院号 、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。十一、要求所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、所有进入手术室患者以及所有处于昏迷状态的患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。十二、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。十三、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间的流程）的患者识别措施、交接程序与记录。十四、关注重点环节的患者身份识别，细化识别流程。 (一)手术患者识别：采用“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”。主管医生进行手术部位标记。手术患者核对：依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。进入手术间之后：麻醉医生查对。麻醉之前：手术医生、麻醉师与手术室巡回护士还必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清患者：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他她工作人员进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。医务科设计手术安全核对表，按要求规范填写，入病案保存。 (二)输血患者身份识别：采用“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。(三)血液透析患者身份识别：对每一位血液透析患者透析治疗前必须进行身份识别，准确无误后方可进行治疗。1.长期在我院进行血液透析治疗的患者，可留取患者身份证明复印件，采取三种方法识别：(1)患者姓名、性别、年龄；(2)核对患者身份证明；(3)患者家属确认。2.临时在我院进行血液透析治疗的患者，采取两种方法识别：(1)患者姓名、性别、年龄；(2)患者家属确认。3.透析室医务人员双人核对并签字。 (四)ICU患者身份识别：采用“腕带”、“身份证”、“患者家属及陪护亲友”三种方法中两种方法识别。 (五)急诊科、病房、ICU、产房之间的患者身份识别1.患者出急诊科进入病房，由急诊科人员、接诊室值班人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。3.患者出产房进入病房，由妇产科双人共同确认患者身份并双签名于护理记录中。4.医务科设计“科室间患者身份确认表”，按要求规范填写，入病案保存。 (六)昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿在诊疗活动中使用“腕带”和“患者家属及陪护亲友”作为各项诊疗操作前辨识患者的手段，并在全院各病房、CCU、急诊室实施，并按要求做好登记记录。护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双人核对并签名。 (七)门诊病人使用患者姓名识别，患者出生日期、住址、电话号码作为患者识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息来确认病人。医院管理实施信息化后，使用患者姓名和就诊卡识别。（八）各相关科室每季度要对提高身份识别的正确性进行自查，并提出改进方法。逐步在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室等）开展使用条码管理。安徽医科大学第一附属医院建立住院病历唯一标识制度 为了提高患者就医安全，保证患者诊疗信息连续性，提高患者诊疗信息利用效率，制定本制度。1.将逐步建立以患者身份证号作为我院住院病历的唯一标识。 2.将身份证号作为我院电子病历及住院病案信息查询的检索条件。安徽医科大学第一附属医院查对制度一、为提高医疗制度、技术工作质量，确保病人安全，为防止医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各科室必须严格执行。 二、查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练。 三、医务人员必须严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。 四、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反映，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。 五、粘贴各种化验单及报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。 六、临床科室查对制度 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。 2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。 3、执行医嘱时要进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明白要核查清楚。口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。 5、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。 6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 8、输血 护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。 输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉实验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。 输血时须注意观察，保证安全。 9、医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。 七、手术室查对制度 1、手术室接病人时，必须根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。 2、查对是否注射好术前用药及解大、小便。 3、手术护士、医师及麻醉人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 4、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。 5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。 6、使用麻毒限制药物时，应仔细核对，并经二人复查后方可使用。 7、使用电灼前，医师应通知麻醉人员和护士并采取应有的安全措施。 8、各种注射完毕后，将安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失。 八、有关科室查对制度 1、检验科查对制度 采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。 收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、申请单号、标本数量和质量。 经查对如标本不符合规定，标记和检验单字迹不清楚或可疑时，检验员可电话联系或要求重新提供或退回重办。 检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 检验后，复核结果。 发报告，查对科别、病房。 检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。 2、病理科查对制度 收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。 癌肿及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。 3、放射线科查对制度 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及检查目的。 发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。 4、理疗科及针灸室查对制度 各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。 针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。 5、功能检查室（心电图、超声波等） 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时， 查对科别、病房、姓名、性别。 6、药房查对制度 配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 发药时，实行“四查、一交代”： 查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； 查对标签（药袋）与处方内容是否相符； 查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确完好。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期； 查对姓名年龄； 交待用法及注意事项。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。 药剂人员必须认真负责。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定。 院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出。病区护士收到药篮后应当即点清药品和数量。 各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎前必须有专人复核。安徽医科大学第一附属医院转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施为确保患者医疗安全，完善关键流程（急诊、临床科室病房、手术室、ICU、产房、新生骨科室之间等）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。特制定患着身份识别、转接与登记的相关制度。1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、年龄2种方法确认患者身份。2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等患者必须按规定使用“腕带”标识。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。对无法进行患者身份确认的无名患者，应占有专人医务人员负责管理，核对患者身份。3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。5、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。7、转科相关制度凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊申请单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，方可转科。转入科对需转入病人应优先安排，及时转科。如急危重病人，转入科应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，则应待病情稳定后，由转出科医师陪送至转入科。转科前由经治医师开出转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处，按联系的时间派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科应及时诊治或抢救转科病人，写好接收等记录，并通知住院处和营养科。危重病人转科时，转出科医师应向转入科医师当面交代病情。如病情需两科共管者，应以原所在科室为主，共同负责协商解决，定期按时查房。8、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。9、急诊、临床科室、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在诊就诊的病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。科室与手术室转接患者：科室护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写科室与手术室患者对接记录单。手术室与科室转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与科室患者对接记录单，无误后方可离开。科室与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；责任护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写科室患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。对于违反该制度的相关责任人，予以全院通报批评，并勒令定期整改，并处与一定金额的罚金。该制度从下发之日起执行。附： 院内关健科室间的患者转接流程安徽医科大学第一附属医院院内关健科室间的患者转接流程1、急诊与手术室交接程序医生开出医嘱；护士收到并确认；通知病人办理入院手续；佩戴腕表；与医生确认是否通知麻醉科及手术室；术前准备工作；整理病历；等待通知；与麻醉师、手术室护士详细交班。2、急诊与ICU交接程序医生开出住院证，家属办理手续；核对病人信息；通知ICU护士，等待ICU通知；准备抢救用物品；与ICU护士详细交班。3、 急诊与科室交接程序医生开出住院证，家属办理手续；核对病人身份后；通知病区主班护士，准备物品等待通知；转运前评估病情；与接收科室护士详细交接班。4、手术室/麻醉科与科室/ICU术前交接和术后交接的程序与内容术前交接：科室择期手术病人术前交接；核对手术交接核查表；准备病历及药物至术前准备室；科室护士与手术室护士交接。术后交接：术后手术室护士通知病人回科室时的准备事项；送病人至科室病房；评估病人后科室护士与手术室护士进行交接。安徽医科大学第一附属医院手术（麻醉）与病房；手术（麻醉）与ICU之间的管理流程和交接规范手术室、麻醉科、外科各学科有责任共同对需要手术治疗的患者进行诊疗，对重症患者ICU要共同参与患者的治疗和管理，为协调上述部门之间的协作，规定如下：1、临床外科各学科负责需要外科手术治疗患者的手术前、后管理，如术前准备、患者手术前标识、手术前相关学科会诊等，以及手术后的处理；2、患者手术日期由外科各学科确定，做好手术前准备工作后手术科室要提前2448小时通知手术室麻醉科，手术室接到手术科室的手术申请单后要及时安排手术间及参与手术护士，准备好手术需要的器件；麻醉科要及时对要进行手术的患者进行麻醉前会诊，做好麻醉前准备；3、手术患者由所在科室在规定手术日约定好的手术时间送到指定的手术间，手术室安排好手术护士负责接受被送到手术室的患者并做好交接；4、完成手术的患者由参与手术的麻醉医生陪同护送到临床科室病房，待患者病情平稳，麻醉医师与治疗组医师交接完毕方可移交病人；5、外科各学科在术前要对患者进行合理评估，重症患者或术后病情危重的患者，在术前要向ICU提出入住申请会诊，手术后患者由麻醉科医师、手术者共同护送入住ICU；ICU在接到入住申请后，要做好患者入住准备，在患者入住后做好与麻醉科医师、外科手术医师的交接工作；患者入住ICU期间由手术科室和ICU科医师共同管理，患者病情稳定后患者转回原手术科室。安徽医科大学第一附属医院使用腕带识别标识制度与措施各病区对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍灯患者食用腕带识别患者身份。手术、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用粉红色塑料腕带作为各项诊疗操作前辨识病人标志。急诊科，ICU，在与病区交接时，护士对上述病人应认真核对腕带标识是否与病历相符（包括床号，姓名，年龄，性别，科别）并在护理记录单上做好记录与签名。外科系统各病区责任护士对手术患者，查对床号，姓名，性别，住院号，手术名称，手术部位无误后，进行术前准备，并在患者手腕上带上腕带，标明床号，姓名，手术名称。双侧手术部位应标明左右。手术当日，手术室人员应与送手术者共同核对标识上的内容，并与患者和家属核对，无误后方能送入手术间，并做好记录与签名。术后手术室仍应按识别卡与病区做好病情，药品及物品的交接，无误后方能离开，手术病人回病房，于次日上午晨交班后由责任护士核对取下。（患者麻醉清醒后）产科，NICU，骨科病房，针对无自主能力的婴儿应给腕带标识，内容包括婴幼儿姓名，性别，床号，科别，父母姓名。转科时应认真核对，并在护理记录单上记录签名。逐步开展使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。 各相关科室定期对正确使用腕带识别患者身份标识落实情况自查，并持续改进。安徽医科大学第一附属医院医嘱制度医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱两种。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。（一）长期医嘱一般在上午十时左右下达，有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。（二）临时医嘱有效时间24小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。（三）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。（四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。（五）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿备查，抢救结束后，医师应即刻据实补记。（六）转科、手术和分娩后要停止转科前、术前、分娩前医嘱，重新下达医嘱。（七）护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，严禁不看病人就开医嘱的草率作风，对医嘱内容不符合病人的医疗要求时，护士有权暂不执行并向上一级医师提出质询。（八）凡需下一班执行的临时医嘱，要注明执行时间并口头交代清楚，并在护士交班本上注明。（九）护士在执行医嘱时，当药物毒副反应较大或需密切观察病人变化时，应有经治医师陪同，并作好相应处理的准备。（十）医嘱要按时、严格、准确的执行。录入后及时查对，由护士每天总查对一次。安徽医科大学第一附属医院手术安全核查与手术风险评估制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。安徽医科大学第一附属医院手卫生管理制度 手卫生是控制医院感染重要措施之一,为了减少通过医务人员手直接或者间接接触病人所致的外源性感染,根据WHO手卫生指南、卫生部医院感染管理办法医务人员手卫生规范和医院管理评价指南（2008版）要求，特制定本制度。 一、手卫生教育： 1、全院医务人员必须正确认识手卫生的重要性，了解手卫生概念，掌握正确的洗手方法及相关知识，保证洗手与手消毒效果。2、医院感染管理科定期开展手卫生的全员培训，使所有医务人员掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法。 3、各科室必须对本科室医护员工，进行有关手卫生知识的培训，确保人人正确掌握六步洗手法。4、新上岗、外单位调入医护人员上岗前必须接受手卫生教育。二、手卫生的一般管理与基本要求（一）一般科室手卫生应遵循以下原则：1、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。2、医务人员在接触污染源之前，应戴一次手套/或乳胶手套（必要时戴双层双套）再进行操作；接触病人粘膜、血液、体液时手可能污染，应戴清洁手套；在进行手术操作，护理免疫力低下病人，进入体腔的侵入性操作时，应戴无菌手套。一次性手套在有效期内使用，不得重复使用。3、各科室均应采用流动水洗手，有条件的科室宜采用非手触式水龙头开关等手卫生设施。 4、用于洗手的肥皂或者皂液应置于洁净的容器内，容器应定期清洁和消毒，盛放固体肥皂的容器无积液。5、使用皂液时，宜使用一次性包装，或应在清洁取液器后，重新更换皂液。不应将皂液直接添加到未使用完的取液器中。 6、病房的治疗车、换药车、病历车等均应配备速干手消毒剂。7、手消毒效果应达到相应要求即:监测的细菌菌落总数应10cfu/ cm2。（二）重点部门手卫生应遵循以下原则：1、重点部门如手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等必须配备非手触式水龙头、干手纸巾（或其他干手设备）、液体肥皂、速干手消毒剂等手卫生设施。2、各手术室洗手池及水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不少于手术间的数量，洗手池应每日清洁或消毒。3、用于手清洁的海绵、毛刷及指甲刀等用具应一用一消毒或者一次性使用。4、外科手消毒干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。5、外科洗手，禁止指甲化妆，戴假指甲、戒指等饰品。连续进行下一台手术时，需重新进行外科手消毒。6、外科手消毒效果应达到相应要求即：监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。（三）物资设备处采购卫生手消毒剂应遵循以下原则：1、选用的手消毒剂应具有卫生部卫生许可批件，符合国家规定。2、手消毒剂对医务人员皮肤刺激性小、每天多次使用对皮肤无伤害，有较好的护肤性能。 3、临床医务人员对选用的手消毒剂有良好的接受性，包括使用后的皮肤感觉、气味、刺激性等。 4、手消毒剂应使用一次性包装，避免导致二次污染造成致病微生物的传播。（四）医务人员洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：1、当手部有血液或其他等肉眼可见污染时，应用肥皂和流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。3、下列情况医务人员应洗手或采用速干手消毒剂：（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。4、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前。（2）出入隔离病房、ICU和传染病病房等医院感染重点部门前后。（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（4）直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后。（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。（五）手卫生监督管理：1、科室医院感染管理小组成员负责日常对全科人员手卫生执行情况的监督检查，重点科室还应每季度对工作的医务人员手进行消毒效果的监测。当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测。 2、医院感染管理科负责对全院医务人员手卫生状况进行监督检查，检查情况与科室医疗质量及奖惩挂钩。并定期对医护人员手卫生抽样监测。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。3、上述监测必须符合卫生学标准。不达标者必须及时查找原因立即整改。安徽医科大学第一附属医院用药安全管理制度一、目 的：制定麻醉药品精神药品管理制度，确保麻醉药品精神药品的采购、储存、调配、使用的规范性。二、适用范围：适用于药剂科麻醉药品精神药品各管理。三、责 任 者：药房、药库、临床药学室负责人。四、管理制度：1、原则：按照国家药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定，进行麻醉药品、精神药品的管理和使用。2、组织管理与培训2.1医院麻醉药品和精神药品使用领导小组全面负责医院麻醉药品和精神药品的管理，药剂科负责麻醉药品、精神药品的日常管理工作。2.2麻醉药品和精神药品使用领导小组组成：组 长：分管院长 副组长：医务处主任、药剂科主任组 员：药剂科代表、护理部代表、麻醉科代表、保卫科代表2.3将麻醉药品、精神药品的管理列入年度目标责任制考核。定期检查、记录结果，及时纠错。2.4定期组织培训，学习有关的法律、法规、规章制度及麻醉药品、精神药品临床合理使用等知识。3、麻醉药品、精神药品的采购、验收、储存、保管和发放管理3.1采购麻醉药品和第一类精神药品必须到所在地的市级卫生行政部门提出申请，填 报 “麻醉药品、精神药品购用印鉴卡申请表”，经审核批准发给“麻醉药品、精神药品购用印鉴卡”，凭印鉴卡向定点经营单位按本单位医疗需要采购。定期检查麻醉药品、精神药品购用印鉴卡的有效期(三年)，有效期满前三个月，重新提出申请；项目有变更时，应在3日内到省级卫生行政主管部门办理变更手续。3.2麻醉药品和第一类精神药品的采购与保管必须分别由专人负责。3.3药库的麻醉药品和第一类精神药品需储存于专用的仓库或保险柜内，双人双锁保管，有条件应配备监控设施。3.4采购麻醉药品、精神药品时必须进行严格的数量和质量检查，确保数量和质量无误后方可入库及领用。3.5严格按照门诊药房和病区药房的领用申请出库，出库时认真核对药品名称、规格、数量、有效期等，及时做好药品的出库帐登记；保管员与门诊药房和病区药房的领药同志做好药品实物的交接工作，认真填写“麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录专簿及进出库专用帐册”。3.6麻醉药品、精神药品管理人员必须定期检查麻醉药品、精神药品的质量和有效期，发现药品出现质量问题，立即向科主任汇报，经科主任同意后，进行报损，严格按规定填写“麻醉药品、精神药品销毁记录表”，报请科主任和分管院长签字同意，向所在地卫生局申请，并在所在地卫生局工作人员的监督下销毁处理。4、麻醉药品、精神药品的使用管理4.1应遵循“WHO癌症疼痛三阶梯”治疗基本原则和卫生部印发的麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则，保障癌症患者缓解癌性疼痛和其它疾病患者慢性中重度疼痛（非癌性疼痛）治疗时麻醉药品的使用。4.2麻醉药品、精神药品处方的管理：4.2.1医务处和药剂科根据有关规定设计麻醉药品、精神药品专用处方，经分管院长审核，定量印制。4.2.2物资库房专人管理麻醉药品、第一类精神药品处方，处方入库应当场清点，记录起止号码，入库保管。4.2.3物资库房应建立“麻醉药品、第一类精神药品处方领用登记册”，记录以下内容： 领用日期、领用科室、处方起止号码和数量、领用人签名、发放人签名。各临床科室需要使用麻醉药品、第一类精神药品处方时，由各科室到专职管理部门领用，指定专职人员妥善保管。4.2.4专职管理部门、各科室保管的麻醉药品、精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，失窃处方自失窃之时起作废，并及时在院内通告。4.3麻醉药品、第一类精神药品专用病历的管理：4.3.1对门（急）诊因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，医院需建立麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历，其余患者不需建立专用病历。4.3.2专用门诊病历由医院统一编号后予以保管，专用于麻醉药品、第一类精神药品的配用，不能用于其他疾病的诊疗和药品的配用。4.3.3医院在建立专用门诊病历时，应留存二级以上医院开具的诊断证明、患者身份证明复印件、代办人员身份证明复印件，要求其签署知情同意书，并于每月30日前将新建专用门诊病历患者的姓名、性别、年龄、住址、身份证明编号、疾病诊断等基本情况上报卫生行政部门。4.4医生的处方权管理：经注册后具有执业医师资格的医师经过有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核合格后，取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。并建立“麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名（签章）式样备案表”，留样备案表一式二份，分别由药剂科与医务处备案保存。4.5医生的诊疗管理：4.5.1具有处方权的医师在为因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立专用门诊病历。4.5.2医生应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊患者每3个月复诊或随诊一次，若发现患者不再需要继续使用的，应及时注销其专用门诊病历，并上报所在地卫生行政部门。4.5.3除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。4.6处方用量管理：4.6.1麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次常用量；其他剂型处方不得超过3日常用量；控缓释制剂处方不得超过7日常用量。4.6.2第二类精神药品处方一般不得超过7日用量。对于慢性病或某些特殊情况，处方用量不超过一个月，但医师应当注明理由。4.6.3具有专用病历的门（急）诊癌痛、慢性中重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；4.6.4住院患者的麻醉药品及第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。4.6.5特别说明：盐酸二氢埃托啡处方限一次用量，仅限医院内使用。盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医院内使用。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。4.7药师调剂权的管理：药师经过有关麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。4.8门诊及病区药房的药品、处方及帐册保存管理：4.8.1麻醉药品、精神药品的管理负责人必须每天按处方核对登记册，核查药品库存和有效期，做到日日账物相符。注意库存麻醉药品、精神药品的质量检查。 4.8.2门诊、病区药房应当配备保险柜，调配窗口配备必要的防盗设施。4.8.3麻醉药品、第一类精神药品处方保存三年，第二类精神药品处方保存两年。处方登记专册保存期限为3年。4.8.4麻醉药品、第一类精神药品专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于两年。4.9药剂科麻醉药品、精神药品调配管理：4.9.1门诊及病区药房应配备专人负责麻醉药品和第一类精神药品调配管理。4.9.2门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识。4.9.3各药房向药库领用麻醉和第一类精神药品时，应按需要领用，实行基数管理。科室内部门之间调拨须经科主任批准。4.9.4麻醉药品和第一类精神药品应每日由专人负责清点统计工作，确保正确无误，认真做好“药房麻醉药品、第一类精神药品逐日消耗专用帐册”及“麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册”的登记工作。4.9.5药剂人员调配处方时首先应核查处方是否为麻醉药品、精神药品专用处方，处方各项内容是否完整，处方医生是否有麻醉药品、精神药品处方权，处方用法用量是否符合要求。4.9.6医院因抢救患者急需麻醉药品，如手续不完备时，可先发放该病例一次性使用剂量，事后24小时内补办手续。4.9.7调配麻醉药品和精神药品，调配人员必须认真核对药品名称、规格、数量、有效期，在药袋或标签上注明患者姓名、病历号、药品名称、用法用量，并在处方上签全名。4.9.8发药人员必须严格核对患者姓名、药品名称、规格、数量、有效期，认真交待用药方法及注意事项，交待患者下次配药时把贴膜的废膜和空安瓿带回；并在处方上签全名。 4.9.10除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，患者在门、急诊就诊配麻醉药品注射剂时，药剂人员不发注射剂实物，交待患者到注射室注射。急诊室或门诊注射室护士根据相关依据和空安瓿来门、急诊药房调换，药剂人员按规定进行空安瓿回收、销毁并详细登记。4.9.11药房不得办理麻醉药品和精神药品的退药手续。患者停药后，患者（或患者家属）无偿交回的剩余麻醉药品和精神药品，应办理“患者剩余麻醉药品、第一类精神药品回收凭证”，医院按照规定销毁处理，并填写“麻醉药品、精神药品销毁记录表”。4.9.12为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。4.10病区第二类精神药品的使用管理第二类精神药品凭电子医嘱每日发一日用量；出院带药及特殊情况凭电子医嘱和二类精神药品专用处方领药。4.11各临床科室麻醉药品、第一类精神药品的使用管理：4.11.1储存：配备必要的防盗设施，不得与其它药品混放，专柜加锁，钥匙由专人保管。4.11.2专人管理：备用麻醉药品和第一类精神药品注射剂的各病区应在护士长统一领导下指定专人负责麻醉药品和第一类精神药品的帐物管理；设立“麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本”，交班时帐物须核准并双签名，确保帐物相符。4.11.3麻醉药品和第