围术期困难气道的管理.doc

围术期困难气道的管理前 言 困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安全和麻醉质量密切相关。 文献报道：50%以上的麻醉相关并发症是由于气道管理不当引起。 为了使困难气道处理更规范、便捷、准确，有利于降低脑损伤，呼吸心跳骤停，不必要的气管切开以及气道损伤等不良后果发生，中华医学会麻醉学分会以吴新明教授为主的专家小组，参考国外“指南”，结合国情起草并制定出“2008困难气道管理专家意见”。 内 容 一、困难气道的定义 v 面罩通气困难 面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足， 麻醉前SpO290者无法维持SpO290以上v 气管插管困难 常规喉镜下插管时间大于10分钟 或尝试3次以上插管失败1 、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation DMV） 麻醉医师在无他人帮助下，不能维持病人氧合或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在90%以上。1、多种问题：面罩密封不良，过度漏气、气流出入阻力过大2、面罩通气不足的体征： 胸廓不运动； 听不到呼吸音或出现异常呼吸音； 紫绀、胃胀、SpO2降低，无PetCO2波形数据； 缺氧和高二氧化碳的相关血流动力学改变（血压升高、心动过速、心律失常等）。 面罩通气困难的发生率为0.00010.02%。2、困难气管内插管（Difficult Intubation DI） 二、困难气道的评估v 大约90%的困难气道病人可通过术前探视评估被发现。v 对已知存在困难气道的病人有所准备，按一定的规范程序处理可明显提高病人的安全性。v 因此，对所有需要麻醉的病人在麻醉实施前必须作出气道评估。气道评估：v 病史： 肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌； 先天性颅颌面畸形； 创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损； 烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连； 打鼾史；睡眠呼吸暂停综合症；气道手术史；头颈部放疗史；麻醉史等。 v 体检评估方法（常用五种方法）： 1、改良Mallampati分级 2、甲颏间距（Thyromental distance) 3、下颚前伸能力 4、寰椎关节伸展 5、喉镜检查（Laryngoscopic view grading system） v 改良Mallampati分级： 病人面对麻醉师，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能见咽部结构分级： v 甲颏间距（Thyromental distance) v 下颚前伸能力： 下颚前伸幅度越大，喉部显露越容易， 下颚前伸幅度越小，喉头越高而 导致插管困难 v 张口度： 间距小于3cm属困难插管 v 寰椎关节伸展： 反映头颈运动幅度，伸展幅度越大，越能使口轴（Oral axes)接近咽轴(Pharynx axes)和喉轴(Larynx axes)，使三轴线接近重合，便于插管。 v 喉镜检查评估方法的局限已预料困难气道与未预料困难气道v 评估方法对预测困难气道具有一定帮助，但仍不能预测所有可能遭遇的困难气道。v 在麻醉前评估发现存在困难气道属已预料的困难气道。v 在麻醉前评估未发现气道问题，但在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能性，属未预料的困难气道，这类患者全麻诱导后易发生急症气道，应有充分的应急准备！三、推荐困难气道的处理工具(非急症气道与急症气道）v 非急症气道微创性工具1、各种型号的弯头喉镜、直喉镜、带钩弯喉镜。2、各种可视喉镜3、可塑探棒4、光棒（Light Wand)5、可视光棒（Levitan喉镜）6、喉罩: 经典喉罩(LMA-Classical) 双管喉罩( LAM-ProSeal) 插管型喉罩（LMA-Fastrach)7、纤维气管镜辅助插管 可视喉镜（广视喉镜、Shikani喉镜、Levitan喉镜） 急症气道工具 救命工具 急症气道要求迅速建立，即使是临床气道，以尽快解决通气问题，确保病人生命。 1、面罩正压通气（双人操作）； 2、喉罩（紧急情况下，选择最容易置入的喉罩-经典喉罩）； 3、食管-气管联合导管（Esophageal Tracheal Combitube); 4、环甲膜穿刺置管和通气装置（快速气道通气系统）。 食道-气管联合导管 困难气道急救箱v 每个麻醉科都应常规配备一个困难气道设备箱，内容结合科室的具体条件有所调整，但应至少有一种急症气道工具。v 急症气道工具箱应专人负责，定期检查、补充、更换设备，使之随时处于备用状态并有明显标记。v 急症气道箱内容： 1、急救工具（急症气道处理工具）； 2、各种型号气管导管、喉罩、面罩、压垫、通气道； 3、各种型号注射器。四、困难气道处理流程v 麻醉前评估：强调对任何一例需麻醉的患者进行“手术室内”的再评估，并作好一切气道管理的准备。v 已预料的困难气道的处理流程： 1、告知患者这一特殊风险，使患者与家属充分理解和配合，并在麻醉同意书上签字； 2、高年资麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与； 3、麻醉前确定插管首选方案和备选方案（以微创方法为主）； 4、气道处理开始前充分面罩吸氧； 5、尽量选择清醒插管，保留患者自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道； 6、在轻度镇静、镇痛和充分表面麻醉（包括环甲膜穿刺）下尝试喉镜显露； 7、能见到声门，可直接插管或快速诱导插管； 8、显露不佳者，选择备用喉镜、专用可视喉镜、插管喉罩及纤维气管镜辅助插管； 9、在处理困难气道的全程中必须确保通气和氧合良好，密切监测SpO2的变化，当降至90%时应及时辅助通气。以保证病人生命安全为首要目标！ 10、反复三次以上未能插管成功，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。 v 未预料的困难气道（非/急症气道）的处理流程：1、麻醉诱导两步给药（患者意识消失，保留自主呼吸）；2、常规试探性通气实验，测试是否能完全控制患者通气，否则不要盲目给予全部诱导药物，以防发生急症气道；3、对能控制通气但显露/插管困难者，选择非急症气道工具。充分氧合，插管时间原则上不能超过1min，或SpO2不能低于92%，不成功时，充分氧合，分析原因，调整方法与人员后再次插管；4、对于通气困难（不能控制通气）时，立即寻求帮助，呼叫上级医师协助处理；5、努力在短时间内解决通气问题（面罩正压通气、喉罩通气），并考虑唤醒病人。6、紧急情况时采用急症气道工具和方法；7、考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人安全。 遇到不能插管发展成不能通气怎么办 置入喉罩； 食道气道联合插管； 有创气道处理：v 环甲膜穿刺插管v 或者经皮气管切开（最好由耳鼻喉科医师实施） 小 结1、对所有需要麻醉的病人必须进行气道评估。2、应熟悉多种困难气道的