网状补片的固定缝合在腹部疝修补中是必须的吗？.doc

疝气DOI 10.1007/s10029-007-0260-1原文网状补片的固定缝合在腹部疝修补术中是必需的吗？多中心研究P. Witkowski F. Abbonante I. Fedorov Z. Jledzijski V. Pejcic L. Slavin W. Adamonis S. Jovanovic M. Jmietajski D. Slavin E. E. Trabucco 接收日期：2006年10月23日/接受日期：2007年6月18日 Spinger-Verlag 2007斯普林格摘要背景 在腹部疝修补术中避免网状补片的固定会简化操作，缩短手术时间并减少与缝合线有关的并发症。方法：为了对腹部疝修补缝合术进行前瞻性临床评价，按照普通方案，在四所医院入选了111名患者。采用的外科手术技术包括筋膜或腹膜空间置入能保持平面形状的聚丙烯网状补片（没有进行缝合固定）。在2006年波斯顿的世界疝气大会上报告了本项研究结果：局部并发症发生率低（12.6%，14名患者），按照可视类比量表进行评估的术后疼痛也非常小（平均为4，范围1-8）。记录了3例复发（3%）。在第6个月、1年和2年的随访期内，分别在28名（25%）、18（17%）、11（14%）名患者中记录了既不需要治疗也不限制体育活动的轻微的疤痕不适。结论：研究结果提示：在腹部疝气（尤其是中小型缺损）的治疗中，腹膜前修补术是安全有效的。关键词腹部疝修补术 无缝合修复 聚丙烯网状补片 Stoppa-Rives 手术简介目前已经形成了这样一种共识：腹部疝气的修复（包括小的缺损在内）应该使用修复材料13.。在网状补片的置入上有几种技术，但大多数都涉及到缝合，以将网状补片固定到位并防止移动、起皱和卷曲。最近的试验中表明：这种缝合置入式耗时且手术难度较大，容易出现技术失误和失败4。另外，固定网状补片的缝合线往往造成广泛的组织张力和神经压迫，导致Stoppa-Rives术后以及腹腔镜手术后的术后疼痛延长57。即使是使用了可吸收的缝合线（而不是非吸收性），也没有解决该问题5。为了避免以上不足，建议对Stoppa-Rives技术加以改良，在不将缝合线固定在周围组织的情况下，使用能保持平面形状的聚丙烯网状补片8。因为已经表明：这种无缝合网状补片置入对于腹股沟疝修补是有效的，对于腹部疝气修补术也可能是非常有用的9。潜在的优越性和方法的简易性促使我们在临床环境中检验该技术。本研究的目的就是对改良的Stoppa-Rives技术-无缝合腹部疝修补术的安全性和有效性进行评估10。材料和方法在建立了普通方案后，来自参与医院的一名指定的手术医师（在意大利的卡坦扎罗经过了实践培训）亲自对研究进行监督。定期从参与中心收集结果并在协调中心进行分析，从2003年9月到2005年9月，签署知情同意书后，在参与医院选择腹部疝修补术的111名患者入选到本研究中。排除标准包括：年龄35岁以下，怀孕或计划怀孕、活动期皮肤感染、呼吸功能不全症状或嵌顿疝。巨大疝气（伴有腹壁组织广泛消失）的患者也被排除。外科手术技术用置入聚丙烯网状补片（没有进行缝合固定）法进行腹部疝修复（图1）。对于中线疝气，首先切开疝囊，然后在两侧的直肌上切开后层的直肌块以打开一个置入网状补片的空间。类似地，在腹部外侧的疝气中，准备一个腹膜空间。彻底止血。用单纤维非吸收性聚丙烯或延迟吸收缝合线将筋膜和腹膜后筋膜缝合。为了避免广泛产生张力，用疝囊组织或网膜来盖住缺口，并将内脏器官与网状补片分离。然后，在筋膜或腹膜前间隙的腹膜前位置置入一个单纤维聚丙烯网状补片。使用了两种假体：Hertra 0（厚度0.71mm，中孔281m，242 g/m2、大小：20x20 cm或30 x 30 cm）或椭圆形补片（厚度0.83mm，中孔449m，223 g/m2、大小：14x18cm）（Herniamesh公司， 都灵, 意大利)。两种都是大孔径的，具有最佳的硬度，并且因为针织技术和热加工处理，能够保持原有形状。在较小缺损的较瘦弱的患者中使用椭圆形补片，而在肥胖患者或巨大疝气的患者中使用Hertra 0。为了使之与组织空间相符并超过疝缺损至少5cm，在放入前，将置入的网状补片修剪成合适的形状。该网状补片最大范围地达到外侧边缘的腹直肌的两侧（直接10-15cm）或（5-10cm，中等中线疝气）。然后，用相同的缝合线将位于前部的筋膜层缝合，为了降低筋膜张力，必要时可以松开筋膜层的切口。在网状补片上放置一个引流针，必要时在皮下组织中另外再放置一个。在手术后1-2天停止吸管导液，如果仍然有大量收集体液，也可延长吸管导液时间。在全身麻醉或脊椎麻醉（同时输注头孢菌素抗生素1个剂量以及抗血栓形成（低分子肝素，皮下给药）。从切口到最后的缝合，测量手术时间，以及记录置入网状补片（包括后筋膜的缝合）、筋膜或腹膜前间隙的切口、止血、前腹筋膜缝合的时间。在第一个术后早晨（VAS1），患者服用镇痛药物前，用可视类比量表（VAS）法（范围0-10）对患者移动时的疼痛进行评估。按照参与中心建立的医学常规处理办法进行疼痛处理。鼓励患者参与术后的无限制性体力活动，并当感觉良好时尽早出院。按照计划，在术后的6，12、24个月进行随访。统计学分析用卡方分析和Fisher精确检验法比较分类变量之间的关系。本分析的所有比较中，如p值小于0.05，则被认为具有统计学意义。结果患者和疝气特征见表1.由于当地的后勤工作不同，故各个中心的入选患者人数也不同。在85名患者（76%）中，切口疝气是手术指征，平均缺损面积为10349平方厘米。最为常见的是中线缺损。为了掩盖后腹部筋膜，在4名（6%）患者中使用了疝囊组织，在1名（1.4%）患者中使用了网膜。在剩下的106例中（92%），在没有张力的情况下，用缝合线将筋膜和腹部后筋膜缝合。在巨大疝气（缺损直径大于10cm）的12名（11%）患者中，根据手术的判断，松开了前筋膜切口。在103名（93%）患者中使用了导管引流术。疝气图. 1ag 不需要与周围组织进行网状补片缝合的无缝合技术。a 后腹部筋膜的缝合. b 筋膜或腹膜位置置入网状补片。 c 前腹部筋膜的完全缝合。d 如果需要降低张力，可以松开切口。eg 网状补片的最终位置。 e上腹部 f下腹部和 g 脐部疝气修复表 1 患者和疝气特征a 脐部/下腹部或上腹部疝气患者斯普林格早期结果见表2.手术的平均时间为9632分钟，其变动范围较广，从30-185分钟。但是，在所有的中心之间，网状补片置入的时间是类似的，平均值为2312分钟(P 0.05)。在76名患者（68%）中，网状补片被放置在筋膜位置，在其它的35名患者（32%）中，网状补片被放置在腹膜位置。表2 早期结果VAS 可视类比量表，范围 010a在术后的第一天，服用镇痛剂前进行VAS1评估b早期随访率：98%（范围96-100%）用VAS1进行描述的术后疼痛的平均值为4（范围1-8），平均用镇痛剂对各种不适控制了3天（1-9天）。在3名（3%）和7名（6%）患者中，出现了需要进行修复的伤口红肿或感染。在4名（3.6%）患者中出现了血清肿。没有出现因为并发症而将网状补片取出的现象。在身体迅速恢复过程中，低水平术后疼痛和低并发症发生率是允许的。在术后的2（1-4）周内，患者恢复了他们的日常家庭生活。随访观察因为多数患者（50-70%）并没有按照安排进行随访，故主要是通过电话进行随访。在选择的时间点的随访率范围是： 6个月时的100%到2年时的66%（如表3所示）。发现了3例复发。第一例是在耻骨上切口疝修补术后2周时发现的，原因是植入的网状补片的大小不够和耻骨后空隙的有限夹层（事先腓骨尿瘘与术后粘连所致）。用在腹膜空间置入一个更大的Hertra 0网状补片（同样也没有进行缝合固定），对该复发病例进行了有效治疗。第二名患者中出现的复发在上腹部，4个月前，在上腹部的中线区域，对此处的原先的缺损已经进行过修复。另外一例复发是在脐疝修复后，耻骨上区的中线位置发现的。在巨大疝气手术后6个月，21名（19%）患者记录了伤疤水平部位的不适，其它7名（6%）患者报告了网状补片的两侧边缘以及斯皮格耳氏线的不适。所记录的不适并不影响他们的日常活动，也不需要减轻疼痛的治疗。在手术后1年以来，斯皮格耳氏线的不适得到了恢复。在1年和2年的随访调查中，分别仍然有18名（17%）患者和11名（14%）报告了伤口位置的不适。值得一提的是：与其它的医院相比，在俄罗斯研究中心，在每个时间点出现这种疼痛的患者百分数高并且高于所有中心的平均值（P 0.05）。在整个一年内，有一名患者报告了中度和周期性的腹部疼痛（通过剖腹手术，解开了腹部内粘连和部分结肠梗阻后得以恢复）。没有患者报告因为术后腹壁的僵直（与伤口疤痕或网状补片与连接组织的浸润有关）而造成对身体活动的限制。患者的满意分数平均值较高为4.8（范围4-5），表明术后生活质量的改善。讨论尽管剖腹手术现在非常流行，但是对于腹部疝的修复，Stoppa-Rive技术仍然是一种有效的手术方式1, 2, 4。因此，我们的目标就是完善该技术，以限制其术后疼痛和复发的风险。因为已经证明：在腹股沟疝修补术中，无缝合修补术是一种有效的方法，我们推理该技术也能够成功地应用于大多数类型的腹部缺损。我们的目标是在设计一个用于比较该技术与当前其它方法的随机前瞻性研究前，评估该技术的安全性和有效性。表3 随访结果a 轻度疼痛的定义是：周期性、并不限制身体活动。中度被定义为：周期性，限制身体活动b 患者满意度: 5 非常好, 4 好, 3 一般, 2 差, 1 非常差为了在指定的时间段内，得到用于评价该方法的可应用性的广泛的临床数据，本研究中包含了不同类型和不同大小的腹部疝。我们的目标是在每个中心入选至少50名患者，但是因为当地后勤工作的原因，没有能完成该目标。我们的患者人群与文献中的患者比较接近。对于各系列的连续患者，年龄、性别、缺损的类型和大小都是非常典型的2, 4, 11,12。无缝合腹部疝修补术是建立在Stoppa- Rives（腹膜前修补）技术基础之上的，它是将单纤维聚丙烯网状补片至于筋膜或腹膜腔内该材料的最佳位置10。无缝合技术的主要区别在于：避免缝合线将网状补片固定到周围组织。无缝合技术利用了放置于封闭的解剖学空间内的网状补片的坚硬、能保持平面形状和良好的粘附特点。该特点能避免起皱、卷曲、折叠和网状补片的移动。而且，在手术后，腹内压以及腹壁的弹性能将网状补片压在筋膜和肌肉腔内，进一步保证了其所处位置并为连接组织的立即生长创造了最佳条件。这样就使得假体迅速且完全地与腹壁结合为一体，这对于修复和需要控制的张力（由于腹内压力所致）来说是必需的。与传统的缝合修复技术相比，腹部伤口两侧与网状补片的完全结合连接，以及筋膜中间线缝合线造成的释放张力都要低于和高于该网状补片。对于修复而言，中心缝合并不是关键的；因此，可以使用延迟再吸收缝合线（而不是非吸收性缝合线）。因为连接组织的生长过程是迅速、强劲且进展迅速，在网状补片被结合到腹壁之前，术后的最初几天内，仅需要缝合线维持伤口的完整性（组织修复）（图2）。与Stoppa-Rives技术相比，无缝合步骤有几点实践和临床优势。第一，不需要将网状补片与周围组织进行固定，这样就节省了手术医师的工作量，并因此减少了手术时间以及技术难度。外科解剖是有限的，这样就使得该步骤对组织和患者的损伤较低。尤其是对于小的缺损（如脐和脐旁疝）来说，具有优越性。图2. 较大腹部疝术前与术后的CT扫描使用Stoppa-Rives或剖腹两种途径，整个手术的平均时间（1.5小时）是接近的4, 11。根据疝气的类型以及疝囊解剖程度的不同，该时间的变化范围较广。但是，网状补片的植入以及解剖学空间的解剖和封闭只用了20分钟。因为中线疝气的主导位置都是在此，故与腹膜位置相比，更普遍的是将网状补片置入到筋膜位置。术后第一天的疼痛水平（VAS1 = 4），与所报告的开放式和剖腹术的疼痛水平接近11。当Stoppa-Rives技术中缝合软聚丙烯网状补片时，网状补片张力的变形会导致死腔的形成以及长时间的体液收集、血肿或感染。由于不存在因为与周围组织相固定而造成的张力，因此，在无缝合技术中，对于能保持平面形状的网状补片而言，这些并发症的理论风险相对较低。但是，我们的早期并发症的发生率（如伤口感染、血清肿、需要干预的血肿）为13%，与文献中的其它方法一样。2, 4, 11与固定缝合有关的并发症被认为是Stoppa-Rives技术的主要不足4, 5, 12。由于组织伤害造成的伤口处以及假体边缘处的高水平术后疼痛和张力，使得患者的恢复期延长5。相比而言，无缝合步骤没有这种张力，因此，疼痛感仅来源于组织切口。在第二周时，在我们的患者中，平均VAS量表的疼痛水平为2（范围：0-7）。在网状补片置入后，20-28%的患者报告了伤口区域的长期不适5, 12。非常有意思的是，在传统缝合后，观察到了伤口处的接近的疼痛水平（与网状补片置入相比），提示：可能这种疼痛与修复的类型有关2。我们的结果也是类似的：长期疼痛的比例从6个月的25%降低到2年后的14%。但是，疼痛都是轻微的不适，并不限制患者的日常活动。所报告的在俄罗斯与其它的中心中轻微不适的比例之间的差异可能是由于采访医生和患者对疼痛概念的看法的不同所造成的。他们报告的是：与腹部的其它部位相比，手术部位的不适的水平、麻木感，甚至是轻微的异常感觉。我们并没有发现可以解释这些差异的任何手术技术和患者特征上的差异。根据文献报道，约有27%的患者抱怨斯皮格耳氏线的长期疼痛，这是用来固定网状补片的缝合线（产生张力）导致的结果5, 12。在一些病例中，缝合线压迫了神经，使得伤口修复也无法减轻疼痛感6。有意思的是，在我们的患者中，尽管没有观察神经疼痛，也没有使用缝合线来固定网状补片，但是仍然有些患者（6%）描述了网状补片的边缘部位的轻微不适。在没有治疗的情况下，这些疼痛可以恢复，可能与该线上的聚丙烯网状补片以及组织之间的长期相互作用有关。没有患者抱怨伤口或会限制他们身体功能（如弯腰或系鞋带）的大面积僵硬。复发率为3%，这与2年的随访期内的研究结果一样4,