外科入院记录.doc

主诉：左手压伤后痛疼流血2小时。现病史：患者诉缘于2小时前工作时不慎被机器压伤左手中，环，小指致痛疼，流血，指骨外露，活动障碍，无头晕眼花，无胸闷气促，无恶心呕吐等症状。自行简单包扎伤口，未予其他药物处理，遂由同事送来我院就诊，并收入我科住院治疗。发病以来，患者神清，小便己解。既往史：平素身体健康。无传染病接触史。否认肝炎、肺吸虫病及其他传染病史。预防接种疫苗不详。系统回顾：五官器：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。消化系：无反酸、嗳气、呕吐。无腹泻及黑便史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。内分泌及代谢系：无口渴、多食、多尿等病史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。手术及外伤史：无。输血史：无。药物及食物过敏史：不详。个人史：生于原址，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。婚育史、月经史：21岁结婚，爱人子女均体健。14，35/2830，末次月经时间2011.01.26，月经周期规律，月经量较多，颜色暗红，无血块，无痛经史，白带正常。家族史：父母平素健康，兄妹均健康。体 格 检 查T： 36.2 ， P： 80次/分， R： 18次/分， BP： 120/80mmHg。一般情况：发育正常，营养中等。痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，弹性好，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。全身浅表淋巴结：颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。头部及其器官：头颅：无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。眼：眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜无明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反应正常。耳：外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。鼻：无畸形，鼻翼无煽动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，副鼻窦区无压痛。口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。扁桃体无肿大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺无肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音。气管居中。胸部：胸廓：形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。肺脏：视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：呈清音。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，未闻及摩擦音及干、湿性罗音。心脏：视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：心浊音界无扩大。左锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率80/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管征：颈静脉无怒张，毛细血管征阴性。腹部：视诊：腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。触诊：全腹柔软,肝、脾未触及。腹部无压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。外生殖器及肛门：发育正常，无皮疹、溃疡、结节，无外痔及瘘管。脊柱：脊柱无畸形、压痛及叩击痛，活动自如。四肢：四肢无畸形、静脉曲张，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。神经系：肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。外科情况:左手中指末节指背自甲根部尺侧斜向桡侧可见一斜形挫裂伤口，创缘不齐，组织挫伤较重，甲床碎裂，指骨外露，可见指骨斜形骨折，末梢指体色红，毛细血管反应正常，桡侧半指体痛觉消失。左环指中节指背可见一长约2.5cm伤口，创缘不离，组织糜烂，挫伤严重，深达指骨，见中节指骨骨折，外露。左小指末节可见一挫裂伤口，深达皮下。各伤口污染重度，出血活跃。辅助检查：X光片示：左手中指末节指骨骨折，左手环指中节及末节指骨骨折。小结：张骨科，男性，45岁，工人。因于2小时前工作时不慎被机器压伤左手中，环，小指致痛疼，流血，指骨外露，活动障碍，无头晕眼花，无胸闷气促，无恶心呕吐等症状。自行简单包扎伤口，未予其他药物处理，遂由同事送来我院就诊。体检：生命体征正常。左手中指末节指背自甲根部尺侧斜向桡侧可见一斜形挫裂伤口，创缘不齐，组织挫伤较重，甲床碎裂，指骨外露，可见指骨斜形骨折，末梢指体色红，毛细血管反应正常，桡侧半指痛觉消失。左环指中节指背可见一长约2.5CM伤口，创缘不离，组织糜烂，挫伤严重，深达指骨，见中节指骨骨折，外露。左小指末