员工管理_sicu医护人员危重患者监护技术培训教材

常用重症监护技术 郑州大学第一附属医院李福琴 SICU医护人员危重患者监护技术培训 周口市中心医院刘洪杰 急危重病人管理特点 争分夺秒 刻不容缓 丝丝相扣 盘根错节 危机四伏 险象环生 瞬息万变 此起彼伏 专业特点 第一时间发现患者病情变化的人一定是护士 急诊重症监护意义 EMSS的发展危重病的特殊性抢救的黄金时间创伤一体化救治 主要内容 一 概述 急诊危重症监护的分类 PICU 内科ICU CCU SICU ICU EICU 结构 监护区 护士站 治疗室 医生工作室 基本设置 监护仪 空气净化器 血透机 呼吸机 墙壁吸引 胃肠减压器 TPN 微泵 输液泵 床旁监护仪 携带式监护仪 二 监护系统 ICU监护系统由床旁监护仪与中心监护仪组成床旁监护仪能直接测量 监视患者的EKG 血压和脉搏血氧饱和度等生命体征参数 当监测的参数超过预设的范围时 可发出报警信号 循环功能监测 心电监测 EKG 血压监测 NBP ABP 周围循环监测中心静脉压测定 CVP 肺动脉导管监测 心电监测 心电图 EKG 是心脏电学活动的记录 对了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值 对诊断心房 心室增大及心肌方面的异常如梗塞 缺血 劳损 药物与电解质影响等都有较大的参考意义 心电监测 24h持续监测 数据可靠 可及时发现心律失常正常心率60 100次 分 随年龄而变化 小儿心率较快 老年人和迷走神经功能亢进病人的心率较慢 注意心率是否和脉率相符 虽然直接显示 仍需听诊 触摸脉搏搏动强弱 正常心电图 规则而顺序发生的P波 QRS波和T波P波为窦性起源P R间期恒定 R正常心电图构成PT四波 P波 心房除极波QSQRS波 心室除极波T波 心室复极波U波 产生机制不清楚 认为是后继电位的影响四段 P R P Q 间期 心房开始除极到心室开始除极的时间 反映房室传导时间QRS时间 心室除极 复极1期S T段 心室复极缓慢期 QRS终点 T波开始 Q T间期 心室除极和复极的总时间 QRS开始 T波终点 窦性心律条件 每个QRS波前都有相关P波 P波在 aVF V3 V6直立 aVR倒置 P R 0 12s IIIIIIaVRaVLaVFV1V3V5 心电监护导联 白色 右臂 电极右锁骨下第2肋间 靠右肩黑色 左臂 电极左锁骨下第2肋间 靠左肩红色 左腿 电极左下腹或左锁骨下第6 7肋间 三电极导联标准配置 心电监测 观察心率和心律的动态变化观察是否有P波及P波的形态注意P R间期及Q T间期观察QRS波形是否正常 P波与QRS波群的相互关系T波是否正常注意有无异常波形出现 常见心律失常 激动起源异常窦性心律失常 停搏 过缓 过速 不齐室上性心律失常 房早 阵发性室上性心动过速 房颤 房扑室性心律失常 室早 室速 室颤 室扑激动传导异常 心电监测 心律失常的病因及诱因较多 发作突然 多变 临床严重性不一 除非严重的心律失常 如复杂性室性期前收缩 各种心动过速 室颤 以及心率低于45次 min或超过130次 min者应立即给予处理 若心律失常时患者的血流动力学尚稳定 可暂不给药 而应对心律失常的类型 出现时间 发生原因和诱因以及各项监测资料进行全面分析 判断心律失常的性质 权衡用药必要性及利弊 以决定是否需要立即用药 异常心电图 房性早搏 室性早搏 阵发性室上性心动过速 心房颤动 阵发性室性心动过速 心室扑动 除颤技术 早期电除颤除颤成功的可能性随着时间的流逝而减少或消失 除颤每延迟1分钟成功率将下降7 10 室颤可能在数分钟内转为心脏停止 除颤技术 当心室颤动或无脉性室性心动过速发生时 应当电击除颤一次 双向波除颤能量200J 单向波360J 然后立刻进行5轮的CPR 大约2分钟 血压 BP 监测 无创与有创血压监测收缩压 正常值90 139mmHg舒张压 正常值60 89mmHg脉压差 正常值30 40mmHg 由每搏量和血容量决定 无创血压 NBP 监测 袖带宽度适宜 应为上臂周径的1 2 成人12 14cm 小儿应覆盖上臂长度2 3避免肢体活动和压迫袖套而引起的血压测不出病人手臂位置应与心脏同一水平避免测压过于频繁 测压时间太久和间隔太短而引起的肢体缺血 麻木等并发症在低血压 休克和低温麻醉时 其测定值和直接值相比均有一定的差异 有创血压 ABP 监测 将动脉导管置入动脉内 通过压力监测仪直接测量动脉内压力 能够反映每一个心动周期的血压变化情况 可直接显示收缩压 舒张压和平均动脉压对于血管痉挛 休克 体外循环转流的病人其监测结果更为可靠 有创血压 ABP 监测 ABP监测所需仪器设备动脉导管 带有开关的压力连接管 压力换能器 连续冲洗系统 电子监护仪器 有创血压 ABP 监测 动脉导管插入后 将其尾部通过压力延长管与换能器相连 通过特定的导线连到具有压力测定功能的监护仪上 ABP监测管理 换能器与患者腋中线第4肋间同水平 测压前应调定零点观察ABP测定值与波形变化每15 20min以肝素稀释液 500mlNS 100mg肝素配制 冲洗1次严格遵循无菌操作原则妥善固定 防脱出 扭曲及受压等密切观察穿刺部位有无渗血 感染等征象留置时间48 72小时拔除后应包扎 ABP监测并发症 感染血栓形成 栓塞与肝素有关的血小板减少症其他机械性和技术性并发症如假性动脉瘤 局部血肿等 常见BP异常原因 血压升高的原因高血压病人基础血压偏高血管活性药物使用不当末梢血管收缩 如体温过低病人情绪激动 烦躁不安 疼痛等某些术后神经反射性高血压 如动脉导管术后高血压 常见BP异常原因 血压降低原因病人基础血压偏低血管活性药物使用不当末梢血管扩张 如发热各种类型的休克术后出现的问题 如血容量不足 活动性出血 心脏压塞心功能不全 心律紊乱 周围循环监测 主要是反映人体外周组织灌流状态 目的是维护周围循环的功能正常 包括毛细血管充盈时间 皮肤及肛门的温差 尿量等 周围循环监测 毛细血管充盈试验 压迫甲床后立即放松 记录颜色由白转红的时间 正常为2 3s 正常时中心温度 如肛温 与外周温度差 2 C对每小时尿量的观察已被列为危重病人的常规监测手段 应不少于1ml min 少尿或无尿常是组织灌注不良的表现 中心静脉压监测 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 是指腔静脉与右房交界处的压力 反映右心前负荷 将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉 也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉之后将导管末端与测压装置相连 从而获得连续的中心静脉压力波形及数值 用于出血 术后 意外创伤 败血症及其他一些怀疑有血容量不足或过多的急诊情况指导治疗 中心静脉压监测 置管成功后 通过压力连接管和三通开关 使导管尾端与输液装置和压力换能器 监护仪相连 注意压力换能器应与右心房处于同一水平 每次测压前应调定零点 也可用带有刻度的玻璃管通过三通开关与导管相连 组成CVP测定的简易装置进行测量 测压装置的连接 零点与患者右心房 腋中线 在同一水平 中心静脉压监测 CVP正常值是5 12cmH2OCVP15 20cmH2O 提示右心功能不良或血容量超负荷 CVP不能反映左心功能 输液通道 是补液扩容抗休克的必备通道 是药物血液和营养制品的供给线 外周静脉穿刺方便快捷 但不能长期保留 易脱出 易并发静脉炎 深V置管 可保证液体快速注入和长时间留置 输入高浓度有刺激药液 不会发生静脉炎 但置管技巧要求高 无菌护理要求高 锁骨下静脉置管有发生气胸之虑 对管道的护理要求是六个字 牢固 通畅 清洁 简单判定休克的方法 血压脉率差 收缩压 mmHg 脉率 次 分 正常健康成年人30 50 0为休克临界点 负数为休克 0 30为轻度休克 30 50为中度休克 50为重度休克 三 呼吸系统功能监测内容 呼吸基本参数 呼吸系统功能监测内容 呼吸功能分级 0级 虽存在有不同程度的呼吸功能减退 但日常生活能力不受影响 活动如常人 1级 一般劳动时出现气短 2级 平地速度较快或者登楼 上坡时有气短 3级 慢走不及百步即出现气短 4级 讲话或穿衣等轻微动作时即有气短 5级 安静时也有气短 无法平卧 呼吸功能监测 一般项目呼吸频率 节律 呼吸方式 意识状态 急性缺氧可兴奋 烦躁和头痛 急性二氧化碳潴留表现为头痛 嗜睡 多汗 严重时意识障碍 扑翼样震颤 视神经乳头水肿及昏迷等 脉搏氧饱和度 SpO2 监测 当体温 35 血压 50mmHg或应用血管收缩药使脉搏搏动减弱时 可影响SpO2的正确性不同的测定部位 外部光源干扰等会影响其结果 当搏动性血液中存在与氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱一致的物质如亚甲兰等时也会影响其结果正常SpO2大于94 小于90 提示有低氧血症 经皮氧张力监测 PtCO2 由于皮肤对血流灌注非常敏感 故近年来使用经皮氧张力监测仪进行PtCO2监测作为一种监测呼吸循环功能的重要手段 正常人PtCO2的值为8 07 9 95kPa 在循环稳定 外周灌注充足时 PtCO2接近PaO2 意识丧失伴有上呼吸道部分梗阻 原因 舌后坠 呕吐误吸 呼吸道分泌物积聚 喉痉挛及喉水肿 表现 鼻翼煽动 呼吸困难 处理 首先保证病人有足够的通气及氧供 气管内插管是行之有效的方法 但不是所有人都能熟练掌握 下面介绍几种简单年的紧急处理方法 清除呼吸道 口咽部的分泌物和异物 用仰头举颏法或托颌法打开气道 放置口咽或鼻咽通气管 面罩 简易呼吸器通气 口咽气道 在浅昏迷而不需要气管插管的患者应予保留使用应注意其在口腔中的位置 因为不正确的操作会将舌推至下咽部而引起呼吸道梗阻清醒患者用口咽气道会引起恶心 呕吐 或由呕吐物引起喉痉挛 受过适当训练的人员才可使用口咽气道 鼻咽气道 鼻咽气道用于牙关紧闭 咬伤 颞颌关节紧闭 妨碍口咽气道置入的颌面部创伤时疑有颅骨骨折的患者使用鼻咽气道要谨慎浅昏迷患者 鼻咽气道比口咽气道的耐受性更好缺点 可引起鼻粘膜的损伤而致出血 如果导管过长 可刺激声门反射引起喉痉挛 恶心及呕吐 喉罩气道 LMA 由一根通气导管和远端一个卵圆形可充气罩组成LMA被置入咽部 在远端开口进入下咽部感觉有阻力时 向罩内注入适量空气 密封喉部 即可进行通气与球囊面罩相比返流发生率确实低很多 误吸很少见气管插管相比 LMA同样可提供有效通气 且置放LMA的技术更简单 特点 与气管内插管相比较 喉罩刺激小 呼吸道机械梗阻少 病人更易于接受 插入和拔出时心血管系统反应小 术后较小发生咽喉痛 无需使用喉镜及肌松剂便可置入 操作简单 易学 初学者经数次训练便可掌握 新型喉罩更可使操作人员在病人自然体位 无需任何辅助手段 即可快速将插管插入病人气道内 可以多次反复使用 按图抽出喉罩中的气体把头颈放于自然位置在喉罩背尖部涂上可溶水的润滑剂置喉罩的背尖部于前侧牙齿的后部顺喉罩管道杆插入确保手柄上的压力充气喉罩 固定位置 保持通气 操作方法 气管导管脱出 气管插管 导管脱出8cm以内时 吸净病人口鼻及气囊上的滞留物后 放空气囊 将导管插回原深度 若导管脱出超过8cm时 放空气囊后拔出气管插管 气管切开套管 术后48h内窦道尚未形成 套管脱出时 不可擅自插回 必须告知医生处理 窦道形成后 若导管脱出 吸痰后 放气囊 插回导管 重新固定 肾功能监测 1 尿量2 尿比重3 尿常规和生化 尿量与尿液 血肾功 四 肾功能监测 1 血尿素2 血肌酐3 BUN SCr 尿量正常每小时 0 5 1ml kg 表示肾灌注充分指标 少尿 成人 500ml 24h 儿童 200ml 24h无尿 尿量 100ml 24h尿比重 1 003 1 030 尿常规血肌酐清除率 正常值 50 130微摩 升 视线与比重计刻度平齐 五 其他器官系统功能监测 消化系统 症状与体征 呕吐 腹泻 腹胀 腹痛 肠鸣音 胃粘膜pH值 胃内容物潜血试验 肝功能 胰酶 超声与CT 内窥镜内环境 血糖 电解质 微量元素 血气 血渗透压 血糖监测 空腹血糖正常值为3 9 6 1mmol L空腹血糖 7 0mmol L或餐后2h血糖 11 1mmol L为糖尿病空腹血糖6 1 7mmol L为空腹血糖异常 餐后2h血糖在7 8 11 1mmol L为糖耐量异常空腹血糖异常和糖耐量异常者是糖尿病的高危人群 应引起高度重视并及早干预 血糖监测 常规1 4h 特殊 糖尿病 患者增加检测次数 当血糖值大于10mmol L时 采用微量注射泵小剂量注射20u 20ml胰岛素稀释液控制血糖 静脉营养 血糖升高 输入糖量过多或速度过快 老年病人对高糖耐受性差 应激 感染 创伤 大手术等 糖原异生增加 糖利用障碍 药物影响 肝脏疾患或肝功能障碍者体内糖原利用受限 低血钾利尿剂使用过多 监测血糖的临床意义 糖可迅速被氧化 而胰岛素由于半衰期长 仍然发挥作用 血糖降低 突然停止输注TPN 速度突然减慢 病情好转后 没有及时调整胰岛素用量 长期使用高糖 胰岛素分泌仍亢进 监测血糖的临床意义 不利于创口愈合组织修复 酮症酸中毒 非酮症性高渗性糖尿病昏迷 不利于控制感染 增加并发症的发生 加重器官及组织细胞损伤 监测血糖的临床意义 高血糖 低血糖 心率增快 血压下降 冷汗 烦躁不安 严重者可出现昏迷 异常血糖的处理 高血糖使用胰岛素微量注射泵小剂量输入胰岛素皮下注射胰岛素调整营养袋内葡萄糖量加强监测血糖 低血糖立即静脉输注含葡萄糖溶液安慰病人 稳定情绪及时给病人擦汗 更换衣服