工伤认定申请表.doc

工伤认定（申请）表申请日期： 年 月 日 编号：申请人(单位)社会保险编码联系地址浙江省玉环县龙溪工业区受伤害职工姓名查福青性别男身份证号码受伤害职工详细住址湖北省蕲春县檀林镇泗流山村三组职业、工种或工作岗位参加工伤保险时间事故时间伤害部位或疾病名称初诊时间医疗费用总额(初算) 受伤害经过简述（包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等）： 用人单位经办人签名： 年 月 日手机号码及联系电话： 受伤害职工意见： 受伤害职工签字： 年 月 日用人单位申请意见： （单位印章） 法定代表人签字： 年 月 日人力社保行政部门意见： 签名： 年 月 日工伤认定结论：依据工伤保险条例第十四条第 项的规定，认定 （职工） （伤害部位和程度）为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向台州市人力资源和社会保障局或玉环县人民政府申请行政复议，或者在三个月内直接向玉环县人民法院提起行政诉讼。 玉环县人力资源和社会保障局 二一 年 月 日备注： 1、本表适用于参保职工因工伤受伤后未达到伤残等级或伤残等级较轻的简易程序工伤认定。提出申请时应当提交受伤职工身份证复印件、初诊病历复印件、医疗诊断证明书等书面证明材料。 2、本表应如实填写，如果弄虚作假，骗取工伤保险待遇，按照工伤保险条例第六十条规定，除了责令退还外，处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 工伤认定（申请）表申请日期： 年 月 日 编号：申请人(单位)必填社会保险编码联系地址填写企业所在地地址受伤害职工姓名必填性别必填身份证号码必填受伤害职工详细住址填写职工身份证地址职业、工种或工作岗位必填参加工伤保险时间必填事故时间必填伤害部位或疾病名称必填初诊时间必填医疗费用总额(初算)必填（金额用大写表示）受伤害经过简述(包括事故发生的时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等)：范文：XX年XX月XX日XX时XX分，XX职工在公司XX车间做XX产品时，被XX机器X(压、碾、割等)伤到XX部位，送至XX医院住院（或门诊治疗），初步诊断为XX（病历上的诊断）以上所填不允许涂改企业在职工受伤之日起30天内需到人劳局提交以下材料：1.工伤认定申请表2份(用人单位申请意见一栏上要法定代表人签字并盖企业公章)2.身份证复印件1份3.初诊病历复印件1份受伤害职工意见： 以上内容属实，请予以认定工伤。 受伤职工签字： 年 月 日用人单位申请意见： 以上情况属实，同意申请工伤认定。 （单位印章） 法定代表人签字： 年 月 日人力社保行政部门意见： 签名： 年 月 日工伤认定结论：依据工伤保险条例第十四条第 项的规定，认定 （职工） （伤害部位和程度）为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向台州市人力资源和社会保障局或玉环县人民政府申请行政复议，或者在三个月内直接向玉环县人民法院提起行政诉讼。 玉环县人力资源和社会保障局 二一 年 月 日备注： 1、本表适用于参保职工因工伤受伤后未达到伤残等级或伤残等级较轻的简易程序工伤认定。提出申请时应当提交受伤职工身份证复印件、初诊病历复印件、医疗诊断证明书等书面证明材料。 2、本表应如实填写，如果弄虚作假，骗取工伤保险待遇，按照工伤保险条例第六十条规定，除了责令退还外，处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。填 表 说 明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2. 申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章。3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写，受伤或死亡的，按初诊时间填写。6. 职业病名称按职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业职业病的不填。7. 受伤害经过简述，应写清楚事故时间，地点，当事人所从事的工作，受伤原因以及伤害部位和程度。属于下列情况应提交相关的证明材料：1. 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关相关证明，人民法院裁决书或其他有效证明2. 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定申请的，提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明3. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明材料或其他证明材料；发生事故下落不明因公死亡的，提交人民法院宣告死亡的证明4. 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明5. 属于抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的，