显微外科护理.doc

显微外科护理显微外科学习班讲课 王爱兰 一.术前准备 （一）病房准备突然的创伤加上长时间的手术，病人是十分痛苦和疲劳的，为此，术后应将病人安排在一个舒适、安静、空气新鲜的病房休息。室温要求保持在2225之间，尤其是冬季，各地区条件有差异，为确保恒定的室温，病房内应备有电热器或其他保温设施，以随时调节室温，最好以全身加温为主，条件不允许时，可用4060W侧照灯作局部持续照射，照射距离一般为3040cm之间，随室温的高低可调节照射的距离，但距离不宜过近，否则易导致灼伤。在夏季，有条件时可按装空调，使室温保持在理想范围内。病室内湿度在5060%，预防因寒冷或热燥致小血管痉挛。要求护理人员服务周到，耐心解说，使病人安心，家属放心，为病员创造良好的医疗环境。实验证明烟草中的尼古丁可引起微血管痉挛，无烟环境对显微外科手术后患者尤为重要，不准病人吸烟也不准病人进入吸烟区与吸烟人共聚，也就是“环境戒烟”。 （二）病床准备： 由于病人术后卧床时间较长，要求病床应柔软舒适，配及中单、治疗垫、尿不湿等满足不同病人的需要。根据专科要求配一楔形或矩形治疗垫，以有效抬高患肢。 （三）患者准备： 1.皮肤准备 术前备皮的主要目的是清洁皮肤减少皮肤上的细菌数，但又不损伤皮肤的完整性，以降低术后伤口感染率。 常规进行供受区皮肤清洁，去除皮屑，吹干，用洁净纱布包裹保护。若取皮瓣，注意清洁皮肤动作要轻，不可划破；若行足趾移植，供足不能有足癣、湿疹和感染。一例拇指再造患者有轻度足癣，术前未行处理，术后再造指末梢呈暗紫色，其它血运指标均良好，判断为真菌感染所致，经用氟康唑口服三天，颜色即转红。不主张用高锰酸甲液洗涤，影响皮肤色泽，不便观察。 2.血管准备 术前有意识的保护供受区血管，避免输液、抽血等操作在此进行，如肢体供受区血管（主要指静脉）质地硬、细小充盈不良，术前三天做静脉充盈训练，其方法是将血压计套袖系在受区或供区的肢体上，然后把压力增加到收缩压与舒张压之间，固定20分钟，此时能摸到动脉搏动，由于阻碍了静脉回流，使静脉充盈、扩张，每天做34次，使静脉柔软、扩张，为手术创造良好的血管条件。 二.术后护理 （一）患者的体位 显微外科术后病员一般需卧床710天，避免因体位改变而刺激患肢。术后要求制动抬高患肢，使患肢高于心脏水平，以减轻术后水肿，其他部位可适当活动保持舒适，即患者的体位由过去的“绝对卧床”变为“相对卧床、绝对制动”。为解决这一问题，我们自行研制了一种治疗垫子，呈楔形，垫在手上比较舒适，还能根据垫入的距离调整患手的高度，在患手发生血管危象时，可根据危象类型调高或放低，使用十分方便。下肢则用一长方体治疗垫。病员经一周的卧床休息与治疗，已渡过了血管危象的危险期，术后的特殊治疗大致已告一段落，此时可让病员在床上坐起活动，术后10天让病员在室内活动，待体力基本恢复时，才允许外出。在冬季，因室内外温差较大，为预防寒冷及血管痉挛，注意保暖。 （二）全身整体观察护理 生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压等观察及血容量的判断，术后最易发生的并发症是血容量不足，手术局部表现为血循环不良，全身表现为烦躁、尿少、脉压变窄。应及时输血、输液以补足血容量。 （三）组织瓣血循环观察与护理 1.观察指标：皮肤颜色、皮肤温度、组织张力、毛细血管回充盈试验、针刺与小切口放血试验等五项指标。由于组织瓣血循环的观察比较复杂，尤其随着显微外科技术的发展，复杂的显微外科手术增多，对护理提出了更高的要求。 （1）皮肤颜色：皮肤色泽变化反映了血循环的状态，是最易观察到的客观指标，正常为红润，如转苍白，为动脉缺血的表现，如转暗红继而暗紫是静脉回流受阻的表现。【一般临床表现】 再植(移植)组织的皮肤颜色红润或呈樱桃红色，或与健侧的皮肤颜色一致或略红于健侧皮肤。【观察经验】 皮色变灰白是动脉痉挛的最早表现，逐渐变为苍白，说明出现动脉栓塞，随着苍白皮肤上出现散在性紫色斑点，为长时间动脉栓塞。皮色变暗是静脉早期栓塞的表现，随着暗紫皮肤上出现散在的黑紫斑点说明栓塞程度的加重，之后黑紫斑点可相互融合成片，并扩展到整个组织表面，当动静脉同时发生栓塞时，组织的皮肤呈灰暗色，继而变为紫红色，最后变为紫黑色。【观察注意点】 在自然光线下观察皮肤颜色比较可靠，在用旁照灯局部加温，观察时应移开烤灯。日光灯照射下皮肤显苍白，应注意区别。另外不可忽视皮肤色素的影响，不同民族、地区及个体不同而有所差异。手术消毒剂的颜色也经常影响术后观察，了解具体伤情及离体组织保存方式，如盐水等液体泡过的离体组织再植后呈苍白色有皱纹；小儿再植后皮色呈樱红色；小组织块再植后呈淡黄色，均为正常临床表现。 （2）皮肤温度皮肤温度的变化是反映组织瓣毛细血管床内血循环的重要指标，组织瓣的温度没有一个绝对的温度值，皮温的价值在于组织瓣与健侧组织的温差值。温差大于2提示动脉不畅,温度突降3,提示动脉栓塞.【一般临床表现】 在全身置于同一温度下，组织瓣的温度通常在3033左右。与健侧组织温差在0.52以内呈均衡稳定变化. 手术结束时皮温一般较低，通常应在3h内恢复。【观察经验】 术后使用皮肤测温计定时测试并绘成曲线。平行曲线：与健侧组织皮肤温度相差在052内时，则两者所测结果 呈平行变化，说明动、静脉吻合口通畅，组织瓣血液循环良好。骤降曲线：与健侧组织的皮肤温度突然相差3以上。大多为动脉危象所致，应立即处理。分离曲线：与健侧组织的皮肤温差逐渐增大，先高后低，一般在2448h后皮温相差达3，这种曲线大多提示由静脉回流不畅导致动脉栓塞。【观察注意点】 根据动、静脉血管吻合比例不同，组织温度不同。测量时要定位、定时、定力，最好全身置于同一温度中，有条件最好使用空调维持室温，组织瓣为临时失神经组织，温度调节功能暂时丧失，极易受到外界温度的影响，特别是局部有高温烤灯时，测量的皮温的高低不能反映真实的组织温度。皮温随环境温度而变化，因此测量皮温时，应使被测组织与对照组织处于同等条件下。 （3）组织张力组织张力是指移植组织通血后变为饱满或富有弹性，组织瓣血管与受区吻合血管数量、管径匹配，则张力适中，供血不足，张力则低，回流不畅，张力则高。这是一种主观判断的描述，科学确切的判断应该以测压仪所测压力来客观记录，有待于临床应用。【一般临床表现】 再植(移植)组织均有轻微肿胀，弹性好，表述为“张力适中”（大致同健侧或略高于健侧）；皮肤有肿胀，但皮纹尚存在，用“张力略高”表示；皮肤肿胀明显，皮纹消失用“张力高”表示；皮肤极度肿胀，皮肤上出现水泡用“张力高有张力性水泡”表示。再植(移植)组织弹性低于健侧，用“张力略低”表示；触之有塌陷感用“张力低”表示；几乎无弹性、组织瘪塌称为“无张力”。【观察经验】 血管痉挛时动脉血液供应不足组织张力略低，如此时痉挛得不到缓解而动脉吻合口栓塞，则出现张力低至无张力，组织干瘪；静脉回流受阻、动静脉吻合数比例失衡，组织张力高至有张力性水泡，最终压迫使动脉栓塞，张力由高降低到组织干瘪。当动、静脉同时发生栓塞时，早期张力不发生变化。【观察注意点】 这种主观感觉检测的指标描述因人而异，仅供参考。但因很少受外界因素的干扰，又是一种比较直接、简单、可靠的血液循环观察指标，要求观察者具有高度的责任心和精湛的观察技能。 （4）毛细血管回充盈试验毛细血管回充盈试验是反映组织瓣血运状况的重要指标。毛细血管回充盈增快表明静脉回流不畅，充盈缓慢是动脉供血不足的表现，血管栓塞时没有血供，就没有毛细血管回充盈。【一般临床表现】 正常供血的再植（移植）组织皮肤色泽红润，轻压时呈苍白色，一旦移开压迫后，受压区在1秒钟内由苍白变为红润，这称为毛细血管回充盈正常。动脉痉挛时毛细血管回充盈缓慢，栓塞时无毛细血管回充盈；静脉不完全栓塞的早期毛细血管回充盈变快，也可无毛细血管回充盈。【观察经验】 观察毛细血管回充盈试验正常为1-2秒，动脉供血不足皮肤血色差，毛细血管回充盈缓慢，栓塞时没有血供，组织无血色，压迫后无褪色现象，毛细血管返流消失；静脉栓塞时，此返流增快或消失。但不论动脉痉挛还是静脉痉挛，毛细血管充盈不会消失，故毛细血管充盈存在与否是临床鉴别栓塞与痉挛最重要的指标。【观察注意点】 毛细血管充盈试验是很少受外界因素干扰的客观观察指标，对临床判断有无血循环存在有最直接的价值，但要根据再植（移植）部位不同、个人的肤色不同而具体观察，指体再植（移植）最好选取甲床观察甲下毛细血管回充盈。 （5）针刺与小切口放血试验针刺与小切口放血观察切口出血情况是一项既简单又明确的反映再植（移植）组织血运的最可靠的指标，也是鉴别动、静脉循环障碍的一种直接有效的方法。血运好，则涌出鲜红的血液，动脉供血不足时不出血或挤出少许血，静脉回流障碍时则流出暗紫色血液。【一般临床表现】 用针刺或做一0.30.5cm小切口，观察出血情况。皮肤切开处正常血循环状态情况下有出血，数分钟后自行停止，用生理盐水棉球边擦拭见新鲜血液涌出，说明血循环正常，用“针刺或小切口渗血活跃”来描述，动脉供血不足用“针刺或小切口渗血缓慢或不渗血”表示，静脉危象早期，用“针刺或小切口快速流出紫红色血液”描述。【观察经验】 此方法一般用在断指再植或足趾移植再造手指术后观察，尤其在复杂性的血管危象诊断中起决定作用。如果切开后不出血，用力挤压从切口挤出少许血液，说明动脉供血障碍，“针刺或小切口渗血缓慢”为动脉痉挛，切口处缓慢渗出少量暗紫色血液，逐渐减少，系指体组织内返流的静脉血，提示动脉已栓塞。“针刺或小切口快速流出紫红色血液”后逐渐变为鲜红，提示动脉血运良好，静脉回流障碍或动、静脉比例失衡。如果切开后流出一些较少暗紫色血液，后又流出一些血浆样液，说明先发生了静脉危象后又发生了动脉危象，动、静脉同时危象预后很差。针刺或小切口放血又是静脉危象早期处理的第一选择。皮瓣的放血是在皮瓣动脉吻合口的对侧缘。【观察注意点】 此项试验为侵入性操作，一般不宜应用。应用时必须严格执行无菌技术，手法要轻，防止因操作粗暴而引起血管损伤。 以上五种观察指标，每项都要进行动态观察，综合判断，切不可根据一项指标异常就盲目进行处理。 2.血管危象的观察鉴别 动脉、静脉危象观察鉴别表 皮色 皮温 张力 小切口出血 毛细血管充盈 动脉危象 苍白 低 低 少或不出 阴性 静脉危象 暗紫 低 高 多呈暗紫色 阳性 （四）血管危象的处理方法动、静脉危象是造成再植（移植）组织瓣坏死的重要因素，及时准确的观察，正确的判断处理血管危象可提高组织移植成活率。 1.血管痉挛 根据其发生的原因首先要祛除病因：寒冷所致的血管痉挛要保暖，最好使用提高室温的全身整体保暖法，无 条件时手术局部可用烤灯照射保暖。疼痛和机械刺激所致的血管痉挛要适当给镇疼剂，加强制动，小儿宜用飞机翼样石膏进行双上肢同时固定，必要时给予亚冬眠疗法。血容量不足，周围血管代偿性痉挛要尽快补足有效血容量。 炎症的刺激要及时控制感染，消除压迫及刺激因素。药物的影响要禁用血管收缩药物及刺激小血管的药物。血管受压造成的痉挛要查明原因后立即松解。吸烟引起的痉挛要快速静滴罂粟碱解痉，进行教育禁止吸烟。 2.血栓形成 多由于血管清创不良、血管吻合质量欠佳、吻合口张力过大及血管痉挛未能及时解除而发生，一旦形成，应及时进行积极的手术探查。 3.动脉危象动脉危象的表现主要有：颜色苍白，毛细血管回充盈缓慢，张力低，组织瘪蹋，温度下降，通常比健侧低35，针刺或切开渗血缓慢或无鲜红色血液流出，立即肌注罂粟碱30mg，注意保温及镇痛，对症处理，经观察1030分钟，组织缓缓转红润，以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血液循环。经上述处理，症状仍无改变，毛细血管充盈由缓慢变为消失，应怀疑动脉栓塞，须立即采取积极态度争取手术探查。动脉危象好发于术后17天内，多发于术后13天内。完全性离断组织再植（移植）后，因远端已失神经控制，所以部分动脉处于松驰状态，一般不会导致痉挛，血管痉挛大部分发生于近端，近端的动脉痉挛导致供血中断，从而出现危象。对于有神经相连的不完全离断组织再植（移植）后由于远、近两端血管均受神经控制，所以远近两端均易发生动脉痉挛。实践证明有神经相连的不完全性离断组织再植（移植）后，其动脉痉挛发生率比完全性离断高，所以要特别引起注意。动脉痉挛的处理方法是给解痉药的同时要尽快寻找出痉挛的原因，因室温较低，病员有寒冷感时应采取保暖措施，全身保暖优于局部保暖，提高整个房间的温度。而靠局部提高温度解痉的速度慢，效果差。因疼痛所致，应正确评估疼痛程度，给予提前预见性小剂量镇痛剂，对于过度敏感的病员，给予神经封闭或神经麻醉效果较好，小儿可给冬眠使其处于亚冬眠状态，成人过度敏感而致顽固性动脉痉挛或心因性痉挛，也可给予亚冬眠状态37天，使其不再发生动脉痉挛而使手术获得成功。一般痉挛经过处理后1030分钟即可缓解，组织由苍白转为红润，恢复张力，皮温回升，出现毛细血管反应，小切口重新流出鲜血。临床上，对于动脉痉挛应给予动态观察，一些经处理无变化的，仍有可能在半小时后缓解，怀疑为血栓，但术中可见仍为血管痉挛，有的甚至在手术探查时一旦麻醉完全，痉挛即解除。动脉痉挛经处理观察30分钟血循环无改善者，可判断为动脉栓塞，应及时手术探查。 4.静脉危象静脉管壁中层平滑肌稀少，而口经相对大，痉挛亦不引起回流严重障碍，因而临床所见的静脉血管危象均为栓塞所致。静脉危象的原因以吻合口质量差，静脉损伤处清创不够与缝合皮肤过紧引起压迫为主。另一种是人为的静脉危象，在静脉损伤严重或末节断指无合适静脉吻合时采用仅吻合指动脉的断指再植。以此为例讲述其处理方法：指端侧方小切口放血 手指常规消毒，手指端侧方用锐刀纵行切开长为0.5cm深约0.3cm左右切口，定时用无菌针头反复挑拨小切口使其渗血，减轻再植手指张力。指端侧方小切口放血+局部应用肝素 用一个肝素浸润棉球置于小切口上，使小切口处于持续渗血状态。患指颜色由暗紫转红润即可停用。指端小切口放血+全身应用肝素 5%葡萄糖（生理盐水）500ml+肝素12500单位24h持续静脉滴注（每分钟78滴）。将患者的凝血时间延长至正常人的23倍，小切口保持持续渗