急性脑血管病的救治.ppt

急性脑血管病的救治 神经内科胡文立 什么是脑血管病 脑血管病是脑血管病变引起的脑功能障碍脑卒中则是脑循环障碍导致的急性起病的局灶性神经功能缺损的临床事件 症状持续24小时以上 脑血管病的分类 我国脑血管疾病分类 1995年 短暂性脑缺血发作 TransientIschemicAttack 短暂性脑缺血发作 脑动脉一过性或短暂性供血障碍导致的局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍症状一般持续数分钟到数小时 多在1小时内恢复 不超过24小时 不遗留神经功能缺损症状和体征 常反复发作 症状基本相似 短暂性脑缺血发作 TIA发生卒中的机率明显高于一般人群首发TIA后90天内发生脑卒中者约占10 20 一半发生在24 48小时内 TIA后发生脑卒中的危险因素包括年龄 糖尿病 症状持续时间超过10分钟 有肢体无力或言语障碍发作 TIA是一急症 需要紧急处理 短暂性脑缺血发作的诊断 确定TIA突然发作并快速和完全恢复 至少持续2 20分钟 所有受累部位的症状常在同一时间出现 症状应局限在某一局灶神经功能的丧失 伴头痛症状的可能是TIA 头颅CT无梗死灶形成 鉴别 偏头痛 癫痫 晕厥 美尼埃病等 短暂性脑缺血发作的诊断 系统定位颈内动脉系统一过性黑矇 肢体的麻木 无力或发沉 失语等 椎 基底动脉系统眩晕 呕吐 复视 视物模糊交叉性感觉或运动障碍 共济失调 构音障碍 吞咽困难 猝倒等 短暂性脑缺血发作的诊断 寻找可能的病因血管原因的检查 狭窄 闭塞颈部和锁骨上窝听诊 测量双上肢血压 TCD颈动脉超声头颅和颈部CTADSA 短暂性脑缺血发作的诊断 寻找可能的病因心脏检查 房颤 心肌梗死 附壁血栓 卵圆孔未闭ECG心脏彩超经食管超声 短暂性脑缺血发作的诊断 寻找可能的病因血液和凝血检查 血常规 肝肾功能 血脂 血糖 纤维蛋白原 PT APTT 抗心磷脂抗体 血清免疫学等颈椎影像学检查 颈椎正侧位 双斜位X线检查颈椎CT颈椎MRI 短暂性脑缺血发作的诊断 寻找可能的病因必要的鉴别诊断检查 头颅CT 头颅MRI 脑电图 眼震电图 脑干诱发电位等 在TIA患者中能找到的可能病因有脑供血动脉粥样硬化性狭窄或闭塞心脏病变房颤 瓣膜病 卵圆孔未闭其他病变烟雾病 夹层动脉瘤 大动脉炎 抗心磷脂抗体综合征等 短暂性脑缺血发作的治疗 控制和去除危险因素积极治疗高血压 糖尿病 高血脂等纠正可能存在的低灌注摒弃不良生活习惯合理治疗心脏疾病血管狭窄的治疗 短暂性脑缺血发作的治疗 急性期药物治疗抗血小板药物阿司匹林 75 150mg 每日1次氯吡格雷 75mg d频繁发作TIA时 可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物 短暂性脑缺血发作的治疗 急性期药物治疗抗凝药物不作为TIA患者的常规治疗对于伴发房颤和冠心病的TIA患者 推荐使用抗凝治疗 感染性心内膜炎除外 TIA患者经抗血小板治疗 症状仍频繁发作 可考虑选用抗凝治疗 短暂性脑缺血发作的治疗 急性期药物治疗降纤治疗TIA患者有时存在血液成分的改变 如纤维蛋白原含量明显增高 或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗 短暂性脑缺血发作的治疗 对存在颈动脉狭窄的病例 可选择颈动脉内膜剥脱术颈动脉血管成形术和血管内支架 急性脑梗死 AcuteCerebralInfarction 急性脑梗死 脑梗死 即缺血性脑卒中 是脑血流供应障碍引起的局部脑组织缺血 缺氧性坏死或脑软化 动脉血栓性脑梗死 脑动脉粥样硬化基础上形成管腔内血栓 造成相应供血区血流中断 局部脑组织缺血缺氧 坏死 出现相应的临床症状 还包括动脉 动脉栓塞 动脉血栓性脑梗死 颈内动脉的血栓 大脑中动脉供血区脑梗死 颈内动脉闭塞 颈内动脉 ICA 闭塞 无症状和体征 TIA或大片脑梗死 临床严重程度不等 大脑中动脉闭塞 大脑中动脉 MCA 闭塞主干闭塞 对侧偏瘫 偏身感觉障碍及偏盲 失语或体象障碍 意识障碍 皮质支闭塞 上干闭塞 对侧偏瘫及偏身感觉障碍 以头面部和上肢为著 对侧凝视麻痹或空间忽视 下干闭塞 精神行为障碍 Wernicke失语中央支闭塞 对侧偏瘫及偏身感觉障碍 无皮质缺损症状 大脑中动脉闭塞 大脑中动脉梗死 大脑中动脉闭塞 4小时脑梗死CT 24小时脑梗死CT 大脑前动脉闭塞 大脑前动脉 ACA 单侧闭塞侧支循环代偿良好 临床表现常不完全或无症状 远端闭塞对侧偏瘫和偏身感觉障碍 下肢为著 一般无面瘫 可有大小便失禁 双侧闭塞精神症状 双下肢瘫 尿失禁 并有强握等原始反射 椎基底动脉闭塞 椎动脉闭塞 单侧闭塞可无明显症状约10 的患者一侧椎动脉细小 脑干仅由另一侧椎动脉供血 此时可表现为基底动脉主干或双侧椎动脉闭塞的症状 椎基底动脉闭塞 基底动脉闭塞基底动脉主干闭塞常引起广泛的脑桥梗死 可突发眩晕 呕吐 共济失调 迅速出现昏迷 面部与四肢瘫痪 去脑强直 眼球固定 瞳孔缩小 高热 呼吸循环衰竭 基底动脉分支闭塞会引起脑干和小脑的梗死 表现为各种临床综合征 椎基底动脉闭塞 Wallenberg综合征 延髓背外侧综合征 小脑后下动脉或一侧椎动脉供应延髓外侧的分支闭塞时发生 表现突发眩晕 恶心 呕吐和眼球震颤 吞咽困难 声音嘶哑 软腭提升不能和咽反射消失 同侧面部和对侧偏身痛温觉障碍 同侧小脑共济失调和同侧Horner综合征 椎基底动脉闭塞 闭锁综合征 Locked insyndrome 由基底动脉脑桥旁中央支闭塞引起脑桥基底部双侧梗死所致 病人意识清楚 四肢及面部瘫痪 不能张口说话和吞咽 保存睁闭眼和眼球垂直运动功能 椎基底动脉闭塞 基底动脉尖综合征 由基底动脉顶端 双侧大脑后动脉 小脑上动脉 后交通动脉闭塞引起 临床表现为视觉障碍 动眼神经麻痹 意识障碍 行为异常 意向性震颤 小脑性共济失调 瘫痪等 椎基底动脉闭塞 大脑后动脉血栓形成皮质支闭塞引起对侧偏盲 有黄斑回避中央支闭塞引起丘脑梗死 引起丘脑综合征 对侧偏身感觉减退 感觉异常 丘脑性疼痛和锥体外系症状 椎基底动脉闭塞 小脑梗死由小脑上动脉 下前或下后动脉闭塞引起 可伴脑干损害 表现为偏侧肢体共济失调 肌张力降低 平衡障碍 眼球震颤 眩晕 呕吐 可出现颅高压症状 急性脑梗死的救治 院前处理脑卒中是一急症应该受到像急性心肌梗死和外伤一样的紧急处理 时间就是大脑每延迟治疗1分钟 将多丧失200万神经细胞 急性脑梗死的救治 紧急诊断和评估病史和体格检查是基础 脑CT 发病6h内首选 MRI检查 心脏检查 ECG 心脏超声 化验检查 血糖 电解质 血常规 PT APTT和肝肾功能检查 血管成像 TCD MRA CTA和DSA 急性脑梗死的救治 一般治疗 气道 通气支持和给氧平卧有助于脑灌注 维持呼吸道通畅 必要时气管插管 监测脉氧饱和度 应大于95 急性脑梗死的救治 一般治疗卧床休息 一旦病情稳定即早期开始活动 减少肺炎 深静脉血栓形成 肺栓塞和褥疮的可能性 体位变化 变为坐位和立位 时密切观察瘫痪肢体全关节活动范围的被动运动预防褥疮 经常性翻身 应用气垫床 避免跌倒 急性脑梗死的救治 发热卒中后发热与神经功能预后不良相关 其病死率和致残率明显增高相对的 低温可减少住院病人的病死率体温每降低1 功能恢复良好的可能性增加一倍对发热病人必须明确原因并积极处理 急性脑梗死的救治 高血压非常普遍 可由脑卒中本身 应激 疼痛 既往高血压史 低氧的生理反应 颅内压增高以及膀胱充盈等引起降低血压可能减轻脑水肿及出血性转化的风险 但也可能减少缺血半暗带的灌注从而加重脑缺血 急性脑梗死的救治 高血压处理相应状况 如休息 止痛 降颅压 环境安静 排空膀胱等 血压通常会自行下降 而不需要药物治疗 当SBP 220mmHg或DBP 120mmHg 给予缓慢降压治疗微输液泵给予拉贝洛尔 亚宁定 硝普钠等 也可用口服药物 如卡托普利等 急性脑梗死的救治 急性缺血性卒中不进行溶栓治疗的降压方法 美国2003急性缺血性脑卒中早期处理指南 急性脑梗死的救治 急性缺血性卒中进行溶栓治疗的降压方法 美国2003急性缺血性脑卒中早期处理指南 急性脑梗死的救治 低血压罕见 如存在 必须查明原因 如AMI 主动脉夹层 胃肠道出血等在发病最初几小时内 应优先纠正血容量不足和使心输出量达到理想目标 治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和纠正心律失常 如这些措施无效 可用血管加压药 如多巴胺 急性脑梗死的救治 低血糖临床表现可与脑卒中相似 严重低血糖本身也可引起脑损伤快速测量血糖浓度和纠正低血糖非常重要 有时纠正血糖可至症状迅速改善乃至消失10 20 的葡萄糖口服或静脉 急性脑梗死的救治 高血糖高血糖与脑卒中预后不良明显相关合理的目标值 300mg dl监测血糖浓度 避免静脉输含糖液体 如血糖浓度非常高 在液体中加胰岛素 避免过度积极治疗 以免液体转移 电解质紊乱和低血糖 急性脑梗死的救治 溶栓治疗急性脑梗死最重要的治疗就是恢复缺血区及缺血半暗带的血流 急性脑梗死的救治 溶栓治疗静脉溶栓动脉内局部溶栓静脉溶栓合并动脉内局部溶栓血管内机械溶栓治疗阿昔单抗 阿加曲班等与溶栓药物合用 急性脑梗死的救治 rt PA静脉溶栓rt PA于1996年被批准用于急性缺血性脑卒中的治疗 主要依据 NINDSrt PA试验 我国于2006年发表 临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识 TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert PAStrokeStudyGroup NEnglJMed1995 333 1581 87重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中共识专家组 中华内科杂志2006 45 613 14 急性脑梗死的救治 NINDSrt PA静脉溶栓试验共纳入起病3h内的624名患者 随机给予静脉rt PA或安慰剂两组患者24h的神经功能改善无区别 但rt PA治疗组3月时的转归明显好于安慰剂组 TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert PAStrokeStudyGroup NEnglJMed1995 333 1581 87 急性脑梗死的救治 急性脑梗死的救治 溶栓时间窗的判断起病时间的准确判断至关重要清醒无失语的患者一般能提供准确发病时间失语或昏迷患者的发病时间为最后一次被见到无症状的时间睡眠起病的患者 入睡时间为起病时间表现为轻微症状然后进展的卒中 出现轻微症状的时间为起病时间临床表现为TIA的患者 症状完全恢复后症状再发 则以第二次出现症状的时间为起病时间 急性脑梗死的救治 急性脑梗死的救治 rt PA静脉溶栓治疗越早 获益越大发病2h内溶栓的病人获益最大发病4 5h后溶栓似乎无效3 4 5h时间窗的溶栓仅用于临床研究 TheATLANTIS ECASS andNINDSrt PAStudyGroupInvestigators Lancet2004 363 768 74 EUSIwritingcommittee CerebrovascDis2003 16 311 37 急性脑梗死的救治 rt PA静脉溶栓3小时以上病人的溶栓起病3 6hMRI检查存在PWI DWI失匹配的患者rt PA治疗可能获益CT灌注成像亦可帮助筛选3h以上的病人 KohrmannM etal LancetNeurol2006 5 661 67 AlbersGW etal AnnNeurol2006 60 508 17 急性脑梗死的救治 KeithWMuir etal LancetNeurol2006 5 755 68 Top MCA深部供血区小的DWI损害 MRA上显示MCA近端闭塞Bottom MCA供血区大的DWI损害 MCA近端几近闭塞 7天后的DWI损害与最初的灌注损害面积相近 急性脑梗死的救治 rt PA静脉溶栓80岁以上病人的溶栓通常临床研究均不包括80岁以上的老人这些老人一般预后非常差 但这可能是由于其他的合并症而非年龄本身引起对这些人的溶栓治疗可能也是安全的 并且不增加出血性转化的风险 vanOostenbruggeRJ etal JNeurolNeurosurgPsychiatry2006 77 375 77 急性脑梗死的救治 rt PA静脉溶栓症状轻微病人的溶栓症状轻微的病人的预后并不一定就好这些病人应用rt PA治疗后预后会更好对症状改善的病人治疗 rt PA可能是安全的严重神经功能障碍的病人 虽然出血的风险增加 但其仍从rt PA治疗获益 vanOostenbruggeRJ etal JNeurolNeurosurgPsychiatry2006 77 375 77 TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert PAStrokeStudyGroup NEnglJMed1995 333 1581 87 急性脑梗死的救治 动脉溶栓可通过微导管在闭塞的部位进行局部溶栓 可用的药物有尿激酶 尿激酶原及rtPA等优点 可直接显示闭塞血管 评价侧枝循环 用药量小 时间窗较宽等目前仍为研究性质 KeithWMuir etal LancetNeurol2006 5 755 68 急性脑梗死的救治 溶栓治疗的并发症 出血性转化rtPA治疗与有症状颅内出血 sICH 有关 有时可能是致死性的NINDS rtPA组sICH为6 4 对照组0 6 急性脑梗死的救治 溶栓治疗的并发症 出血性转化预防出血并发症的最好办法是对患者进行严格选择和给予谨慎的辅助治疗NIHSS 20 出血风险17 NIHSS 10 出血风险3 对患者进行密切观察和监护以及早期高血压的管理也至关重要抗凝药和抗血小板药应在rtPA治疗24h后才应用 急性脑梗死的救治 溶栓治疗的并发症 出血性转化CT上脑缺血早期征像对溶栓后出血性转化有预测价值 6小时溶栓的出血风险增加 左MCA高密度征 点征 左基底节低密度 红箭 皮层水肿 蓝箭 急性脑梗死的救治 是 否 sICH处理流程 AslamMKhaja etal Lancet2007 369 319 30 急性脑梗死的救治 抗凝治疗早期应用快速起效抗凝药不会降低早期卒中复发的危险性紧急应用抗凝药不会增加急性缺血性卒中后转归良好的可能性对房颤患者可用抗凝治疗合并颅内血管狭窄的患者 低分子肝素有效对于瘫痪程度重 需长期卧床的患者应小剂量皮下抗凝预防静脉血栓 急性脑梗死的救治 抗血小板药物疗效肯定 在发病48小时内给予可降低病死率和致残率IST观察阿司匹林300mg d 14天时可明显减少复发 出血风险不增加中国急性卒中研究 CAST 观察阿司匹林160mg d 可明显减少卒中复发 但出血增加 急性脑梗死的救治 抗血小板药物紧急应用阿司匹林的严重出血并发症的危险性较低 远远低于抗凝药或溶栓药阿司匹林主要益处似乎是预防复发 故卒中后24 48h应用阿司匹林来降低死亡和残疾是合理的 急性脑梗死的救治 降纤治疗降解血中的纤维蛋白原 增加纤溶