阑尾手术中的经验教训.doc

阑尾手术中的经验教训急性阑尾炎在外科急腹症中居首位，阑尾切除在基层医院也是常见的手术。在临床上如果认为这是普通的“小手术”，因而在思想上及操作中不够重视和细致，则易使患者蒙受不应有的痛苦，甚至危及生命。笔者根据多年临床体会，把手术中的经验教训报告如下，以供同道参考。 1 术中找不到阑尾在阑尾炎手术中，有时术者常在23h内找不到阑尾，这是因为除经验不足、麻醉不理想、暴露欠佳等原因外，还有以下几点原因。1.1 阑尾位置异常 高位阑尾位于肝下，笔者曾遇到1例回盲部上移，右髂窝空虚，后沿小肠找到回盲部，发现阑尾位于近肝下;盆腔阑尾有文献报道占7.9%，在女性易误诊为“急性盆腔炎”，患者常有消化系炎症表现，若诊断不明确而症状加重时，应及早手术探查;盲肠后阑尾应切开后腹膜检查盲肠后壁。此外尚有阑尾左位（内脏转位），也应注意。笔者也曾遇到1例，是在探查术中发现。1.2 阑尾解剖异常 笔者遇到1例术中反复检查未找到阑尾，见回肠末端约有8cm充血水肿，最后确定为“先天性阑尾缺如，局限性回肠炎”，后经大量抗生素及配合中药煎剂内服而治愈。有报道由于胚胎发育畸形，阑尾位于盲肠壁内，术中应仔细扪查盲肠壁有无条索状肿物，如有则需切开结肠摘除阑尾。故术中要认真辨查，如确未发现，方可诊为“先天性阑尾缺如”。1.3 粘连成团 一般应先找到盲肠，但不能强行剥离，以免损伤肠管。对此笔者采用了阑尾黏膜管抽除法，效果良好，但需注意勿留残端。 2 术中操作不正规2.1 阑尾切除不彻底 按解剖位置，阑尾根部是在盲肠与二条结肠带汇合处。由于未在根部结扎，以致术后又发生残余阑尾炎。2.2 阑尾根部结扎力量欠适度 若结扎太松，荷包翻入而致肠腔内出血;结扎过紧，黏膜撕裂也可出血。患者术后发生便血，若量大则需再次手术。2.3 阑尾系膜结扎松脱 如系膜短缩，特别是在小儿，应先结扎后切断，以免阑尾动脉撕脱回缩，造成系膜内大出血。阑尾系膜双重结扎要牢靠。最好贯穿缝扎一道。2.4 残端荷包埋入勉强 如盲肠壁炎性水肿较剧，不能做荷包缝合时，可做“8”字缝扎埋入，盖以网膜。残端包埋不满意或张力大时，附近置一烟卷引流为妥。荷包埋入勿过多，以免形成残端炎。 3 术后切口感染3.1 没有严格进行无菌操作 切口感染虽然与阑尾病变程度有关，但术中注意无菌技术、组织损伤少、止血完善也十分重要。如腹膜用止血钳夹在皮巾上，保护切口;术中尽量勿用手接触阑尾等。单纯依靠抗生素不能保证切口不感染。3.2 避免皮下积血，防止血肿形成 如切口过小，牵拉过度易损伤组织，故切口大小要适合。缝合前挤出皮下积血。术后23天检查切口，如有积血应及早拆线，减少感染机会。 4 腹腔内引流放置欠妥4.1 要恰当放置引流 阑尾坏疽穿孔，腹腔脓液较多时，应置引流。另戳创时止血钳应垂直进入，勿斜行成隧道。引流口不能过紧。一般用烟卷引流，置于肝肾隐窝、右髂窝，位置勿太高，不宜太近根部。弥漫性腹膜炎时可置双腔管。4.2 引流口注意止血 引流口戳创后如遇出血应及时止血，以免术后因出血不止而再次结扎。4.3 引流拔出 拔出引流时操作要轻，既不要带出腹腔内容物，更要避免将引流物污染腹腔。拔出引流物时应检查是否完整。5 术后并发症5.1 化脓性门静脉炎 这是由于阑尾逆行感染所致。术后持续发热、黄疸、肝区痛、肝大、白细胞增多。肝B超检查可探及脓腔。肝脓肿有时无黄疸，应与肠下脓肿鉴别。笔者见到1例术后经穿刺排脓，并应用大量氨苄青霉素及中药、输血等治疗后，历经2个月才治愈。故手术中动作应轻柔，应避免挤压阑尾。5.2 肠间脓肿，盆腔脓肿 弥漫性腹膜炎，冲洗腹腔不彻底，未置引流或引流放置不当或拔除过早，导致脓液蓄积于肠袢形成肠间脓肿;若积于盆腔则出现直肠刺激症状，一般均需再行手术切开引流。5.3 粘连性肠梗阻 术后粘连与阑尾病变、手术损伤、术后体位、早期活动以及抗生素的应用是否恰当有关 ，故早期诊断和及时发现、治疗是关键。术中清除血块，冲洗彻底，术后促进肠蠕动很重要，如何预防粘连，做法多样，现尚无规定。早期非手术疗法，包括有效的胃肠减压，如发生绞窄性梗阻需紧急手术。5.4 粪瘘 大部分由于根部盲肠壁水肿勉强埋入残端或浆膜撕裂未予修补所致。一旦形成瘘道，应先换药观察，如1个月仍末闭合，可考虑修补或切除。笔者于1992年遇到1例女性患者，23岁，由于术后粪瘘。经清创缝合2次，均失败，以后逐日换药，敞开引流，加强营养，服中药内托生肌散，历时4个月始愈合。 6 手术事故6.1 手术用物品遗留腹腔内 多由出血时忙乱填塞，而在关闭腹腔时又未清点纱布及器械所致。6.2 切破膀胱 由于切口位置太偏下，术前未排尿，膀胱充盈，术者未仔细辨认所致;切破膀胱后应及时修补。笔者手术时就遇到1例。6.3 切破肠管 多因切开腹膜时夹住肠壁或肠壁与腹膜粘连，故钳夹腹膜