颈椎病病程.docVIP

鹤峰医院首次病程记录2006-11-1410：40Am患者，女性，29岁，因“头痛，头晕伴左上肢麻木一周余”，门诊于2006年11月14日10：40Am以“颈椎病”收住我科。患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木，故于2006年11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检查，以“颈椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，納食可，二便调，夜间休息可。既往体健，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史，否认有药物，食物及花粉过敏史。体格检查T：36.6P：78次/分R：19次/分BP：115/78MMHG神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科，前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验：左（+），右（），加强试验：左（+），右（），余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。辅助检查：我院2006年11月10日X线片示：颈椎骨质未见明显异常。其余相关辅助检查单已开出，待回报。中医辨病辩证依据与鉴别诊断：患者张晓明，女性，29岁，因“头痛，头晕伴左上肢麻木一周余”收住。入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无，潮热盗汗，納食可，二便调，夜间休息可。既往体质较弱，月经量多。舌质淡红，苔薄白，脉沉细，四诊合参，本病当属祖国医学“眩晕”范畴，患者因素体单薄，后天调摄不足，脾为后天之本，主运化，气血生化之源，脾虚则气血亏虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，故而出现头痛，头晕症状，气血亏虚，不能濡养四肢筋脉、肌肉，故而出现左上肢麻木。脾虚，血失所统，故见月经量多。故本病应辨为气血亏虚之症，而舌质淡红，苔薄白，脉沉细均为气血亏虚之象。病位在清窍，病性属虚。中医鉴别诊断：本病应与头痛相鉴别，眩晕常见伴有头痛，其主次轻重临床当加以区别。一般而言，头晕以头昏眼花为主，而头痛则以头部疼痛为主要症状，在病因上，眩晕以内伤为主，头痛则涉及外感、内伤两个方面，在病机性质上，头痛以实证多见，头晕以虚证多见，可以鉴别。西医诊断依据与鉴别诊断：1头晕头痛伴左上肢麻木一周2颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验：左（+），右（），加强试验：左（+），右（）。3我院X线片提示：颈椎骨质未见明显异常。本病应与颈部软组织损伤相鉴别，二者均为颈部疾患，但后者有外伤史，有颈部疼痛及颈部活动受限，但无头痛头晕及上肢麻木，二者可从病史、体征给予鉴别。初步诊断：中医诊断：眩晕气血亏虚西医诊断：颈椎病混合型治疗计划：1骨科护理常规，二级护理2普食30.9%生理盐水250ml加血塞通15ml静点，每日1次0.5%葡萄糖250ml加瑞智宁40ml静点，每日1次4中医手法治疗3次/日5积极完善相关检查6辩证调护：畅情志，保暖。住院医师：阆中鹤峰医院病程记录2006-11-1510:20Am患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可，自诉头痛，头晕伴左上肢麻木，余无其他不适.治疗以“营养神经、颈椎床头牵引、益气养血、中医手法治疗”综合治疗方案。，续观。记录2006-11-1610Am患者入院第三日，患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可。自诉头痛症状已缓解，头晕无明改善，左上肢麻木较前减轻，余无其他不适、继续观擦治疗记录。2006-11-1710Am今日查房，患者入院7日，患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可。自诉头痛症状已消失，左上肢麻木较前明显