科室规章制度.doc

一直想找机会让大家坐在一起谈一谈，一是因为门诊也挺忙，二是前两天要考试，另外大家都凑齐不容易，所以一直拖到今天。自从主任受伤后，让我负责科室，感觉压力很大，因为没有经验，怕工作做不好，怕把科室弄乱，一、 首诊医师负责制度1.如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。2. 接诊到急诊病人特别是危重病人时，首诊医生应亲自或指定护士护送检查。3.门诊换药、拆线的病人，在谁的班上来谁负责，如果值班医生手术、会诊等，按照首问负责制的原则进行接诊、处理，病人首先询问哪个医生，就哪个医生负责。态度要热情和蔼，操作要仔细；如果发现伤口异常，积极处理的同时注意自我保护；4.门诊外伤病人要建立门诊病历本，规范描述病人伤口情况，详细记录治疗措施，并嘱病人换药、拆线时自带病历本，原则上换药、拆线时也应在门诊病历本上进行记录；门诊外伤病人无门诊病历本，罚主管医生10元/次。5.门诊医生开具检查及收病人不容易，在病房值班的医生，对门诊查鼻内镜、耳内镜的病人要态度热情和蔼，认真检查，要求独立思考后大胆作出初步诊断（报告单上诊断一栏不能空白，确实不会可打电话问门诊，及时诊断不准确，门诊医生还可以修改），永远不敢诊断就永远不会进步；体征描述要求内容全面、医学术语准确、关键描述到位（可制作模板供选用，贠亚荣负责制作，内容要涵盖诊疗建议及注意事项）；在病房值24小时的医生，遇到就诊的门诊病人应加强开发，尤其是以往认为没有质量的一些外伤病人，如皮肤裂伤、软组织损伤、鼻骨骨折、颞骨骨折、外伤性鼓膜穿孔等，应鼓励病人住院进一步诊疗，既能避免病人在外面出现意外病情变化等安全隐患，又能为科室创造效益。只要是病人要求住院的，不得以任何理由推诿病人，医生和护士应互相监督，如有发现可报告科主任。夜间值班期间如有被要求转上级医院的病人，第二天交班要向科主任汇报，说明转诊理由。二、 三级医师查房制度1. 除周日外，每日晨会交班结束后全科室大查房一次，樊医生、护士长带队，病房所有医护人员参加。各主管医生做好上级医师查房的各项准备工作，查房时每人携带主管病人的病历，查房时向上级医师汇报病情：包括诊断、辅助检查、进一步检查措施或手术方式；上级医师提出指导意见。2.值班住院医师早、晚各查房1次，对危重病人及术后病人（尤其是当日手术后病人）应随时进行巡视检查和重点查房，发现病情变化及时处理；3. 对新入院病人，若诊断不明或治疗效果不好的病例，主管医生在晨会交班时提出，大家共同讨论；4. 住院医师受主治医师及代理科主任的领导，对所分配的工作要积极服从，认真完成，不得推诿，包括排班（服从科主任的排班）、业务学习讲课（每个医生在两周内各准备一篇，内容自选，要求实用性强，课时不少于30分钟）、参观外聘专家手术（要求所有医生参加）、除病历外的各项材料记录。三、疑难病例讨论制度、术前病例讨论制度1.鼓励主管医生积极提出疑难病例或较复杂的手术病例，大家共同讨论；2.及时完成疑难病例讨论本和术前病例讨论本的记录； 四、会诊制度1、申请会诊时，应认真填写会诊单，包括简要病史、查体、必要的辅助检查结果、初步诊断、会诊目的及要求。2、任何人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求，不要觉得没什么可写，更不要随便一写了事。2、被邀请会诊时注意，普通会诊于48小时内前往会诊，实际操作时要尽快完成会诊；急会诊为15分钟内到达。对待病人不得敷衍了事，如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊。要求值班医生独立思考认真书写会诊记录，将简要病情、检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上，要求逐字逐句仔细斟酌，既提出正确诊疗措施，也做好自我保护。书写完成后请上级医师签字，对不能确定的可先打草稿，请示后再写到会诊记录单上，主动锻炼自己的独立能力，在保证医疗安全的前提下，大胆去做。希望每一名医生都能作出高质量的会诊，让别人从你填写的会诊记录上就能看出你是一名责任心强、业务能力突出的医师。草草书写的会诊记录，既令人失望，也起不到为别人提供诊疗帮助的作用，还存在安全隐患，所以，认真书写会诊记录对我们自己也是一种保护。3、被邀请会诊时，应积极主动开发本科室相关辅助检查，如电子喉镜、鼻内镜、耳内镜、听力学检查等，要求所有报告单诊断不能空白。五、危重病人抢救制度1、遇到危重病人的抢救时，包括气管切开手术、病情突变的危重病人等，主管医生首先不要慌乱，按以下要求完成。2.危重病人的抢救工作应由主治医师、代理科主任和护士长组织，主管医生（必要时所有医生到位）、值班护士、责任护士参加，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。视具体情况可邀请其他科室医务人员参与抢救。3、填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医教科，另外一份贴在病历上。4、一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。5、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。6、各种急救药物的安瓿、输液、输血空瓶等要集中放置，以便查对。7、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。8、危重病人抢救结果，应及时报告医教科或总值班。六、病历书写与管理制度1.门诊外伤病人要建立门诊病历本，由接诊医师在患者就诊时及时完成。封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。2. 知情同意书应在病人入院后半小时内完成，急诊病人及可能出现医疗纠纷的病人，在病人无生命危险的前提下，最好先完成告知，再进行诊疗，注意用词，不要过分强调风险及转院，要告知病人即使转院也可能出现同样的风险或并发症，在力所能及的范围内最大限度留住病人。再次强调及时完成病情告知，否则视情形给予处罚（罚10元每次）。入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。手术记录应当在术后24小时内完成。我们要求第一助手书写，手术者审核签名。出院病历，要求3日内归档，整好后相关人员及时签名，护士及时送病案室，超过3日未整好，罚10元每天，超过3日的书写病历者自己送病案室。因病历未及时归档而被医院处罚者，罚款由书写病历者承担，上级医师不承担。在病历归档的问题上，希望重视起来，个人操个人的心，不要让别人替你操心。3.现病史描写过于简单，现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史描写可参考贠亚荣的病历。随后针对病历中出现的具体问题再具体讨论。4. 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。存在问题是：病程记录过于简单，前后过于雷同，不能反映出患者的病情变化情况；缺少辅助检查的描述、医嘱更改及理由；要求清创缝合等操作书写操作记录及操作者；5、医嘱，要求入院时血压异常者，要下测血压；出院时医嘱全停。6、关于病历书写，有问题可以补充。七、值班与交接班制度1.及时书写交接班记录，内容尽量详细，不准一笔带过；随机检查，未及时书写罚10元每次；2.晨会交班时，交班医生要像护士交班一样，认真详细宣读交班内容，不准说没有啥事。3、危重病人，交、接班医师做好病人床前交班，接班医师要对其病情详细了解。4、值班住院医师实行24小时值班，午饭12点前结束，吃饭时间原则上不允许超过半小时，吃饭期间病房有事找门诊；中午12点到下午上班前、下午下班后至第二天八点必须在病房，晚饭要么下午下班前买好，要么叫外卖。如因脱岗造成医疗纠纷，值班人员负责，护士有义务监督。5.除周日外，所有医生每天早上必须参加交班（樊医生除外），不得迟到，迟到者按科室规定罚50元每次；每人每月有2次机会在除周日外的休息时间可以不来，但要提前通知科主任，超过2次的，按迟到处罚。6、值班医师在休息时间参与抢救病员或参加、参观教授手术的，根据情况给予补休1次。 再重申一下刚才提到的具体要求：1、 不得推诿病人，护理人员可以监督；经查属实罚50元每次；2、 门诊换药、拆线的病人，在谁的班上来谁负责，值班医师不在，实行首问负责制；3、 门诊外伤病人无门诊病历本，罚主管医生10元/次；4、 坚持每日交班结束后大查房；5、 对布置的任务，如除病历外的各项材料记录，要服从，并积极完成；6、 业务学习讲课（每个医生在两周内各准备一篇，内容自选，要求实用性强，课时不少于30分钟，讲课顺序：史晓东-贠亚荣-张琳-栗园春-党艳萍）；7、 参观外聘专家手术（要求所有医生参加，不能参加的说明理由，并扣1次休息机会）。8、 出院病历，要求3日内归档，整好后相关人员及时签名，护士及时送病案室，超过3日未整好，罚10元每天，超过3日的书写病历者自己送病案室。因病历未及时归档而被医院处罚者，罚款由书写病历者承担，上级医师不承担。9、 及时书写交接班记录，内容尽量详细，不准一笔带过；随机检查，未及时书写罚10元每次；10、 及时完成病情告知，否则视情形给予处罚（罚10元每次）。11、 除周日外，所有医生每天早上必须参加交班（樊医生除外），不得迟到，迟到者按科室规定罚50元每次；每人每月有2次机会在除周日外的休息时间可以不来，但要提前通知科主任，超过2次的，按迟到处罚。12、 值班医师在休息时间参与抢救病员或参加、参观教授手术的，根据情况给予补休1次。13、 任务奖罚按科室制度继续执行，只要利于科室发展，利于调动每个人的积极性，大家也可提出新的方案进行讨论；想对所有医生和护士说几句话，就是不要总觉得自己干的很多，别人干的很少，不要总觉得自己拿的很少，别人拿的很多，要扪心自问自己为科室付出了多少？是不是还可以付出的更多？要团结一心，首先干好本职工作，其次，不利于团结的事情不做，不利于团结的话