2016年8月份抗生素使用PDCA.doc

2016年8月份抗生素使用情况检查持续改进一、工作计划（P）：通过上个月的科室“质量安全与管理会议”汇报检查及督导，发现问题比较突出。首先，持续改进措施成果不明显，而有些成果改进之后得不到延续，波动较大，这也是医务科、二甲办一直在关注的问题和督导的目的；其次，抗生素各项指标的达标问题，指标要把控严格，对于不达标的项目、不达标的医生，应进一步分析查找原因，不要停留于鱼骨图层面，应逐个“鱼刺”进行分析，才能保证改进效果；最后，就是任何工作必须以“落实”为前提，一切空谈都是浪费时间。本月检查工作计划如下：1.住院患者抗菌药物使用率60%；门诊抗菌药物使用率20%；2.I类切口预防性抗菌药物使用率45%以下，一般不得超过48h；3.I类切口第一、二代头孢菌素使用率80%以上；I类切口感染率0.5%；4.抗菌药物使用强度40DDD；5.I线药物使用率30%，抗生素越级使用率72h的6例（201601175胡新民、2016011105陈敬阳、2016011349万木香、2016011744李文铁、2016011696吴阳棕、2016011951戴西节）；预防及治疗性使用抗生素平均使用时限：4.32d（103h）。3.I类切口预防性使用抗菌药物中第一、二代头孢菌素使用率：87.5%（2016011951戴西节 头孢唑肟2g 6d）；I类切口感染率0%。4.抗菌药物使用强度DDD：38.25；5.所有预防及治疗性使用抗生素的病历中，使用I线药物20例，使用II级药物44例，使用III线药物0例。越级使用抗菌药物比率：10.8%，均为住院医师越级申请限制级抗生素，越级申请书书写率85.6%；6. 医院感染发生率3.85%，其中下呼吸道感染3例；治疗性使用抗菌药物病例病原微生物送检率：28.4%。四、分析、改进措施（A）：1.抗菌药物使用率分析：.8月份住院患者抗菌药物使用率达62.5%，较前两个月有所降低（64.71%、66.67%），但仍未达标（60%）。根据各医生抗菌药物使用率数据可见，5位医生达标，3位不达标。根据鱼骨图可见，存在管理因素、制度因素、科室因素及医生个人因素等，因为未分科，外科收治的病人病情各异，导致抗生素使用率存在波动。但有些医生连续3、4个月均未达标，也要从自身查找原因。本月将继续对连续两个未能达标的医生逐份病历进行点评、分析。(2).8月份门诊抗生素使用率19.57%，较上月有所改善，近三个月均保持在较低水平，希望大家能够保持。.抗生素二联使用率3.64%，联合用药情况逐步控制，应进一步控制联合用药，严禁以“联合用药”寻求心理安慰，必须掌握联合用药指征。各位医生使用抗菌药物的意识比较随意。要强化自己的意识，控制抗生素的使用级别、使用率、使用时间。只有把责任落实到个人，才能将抗菌药物的合理使用落到实处。根据院感科指导意见，普通、表浅软组织挫裂伤，不推荐使用抗生素，可局部加强换药、局部使用创面药物来减少感染发生。进一步控制门诊处方开具抗菌药物，特别是静滴抗菌药物，尤其要严禁门诊使用“特殊使用级抗菌药”。药剂科、院感科会定期检查住院病历、门诊处方，检查抗生素使用的合理性；每季报督导、监察、处罚不合格、不合规处方。2.I类切口围术期相关情况分析：.I类切口预防性抗菌药物使用率：55.6%，较上个月增高，未能达到上个月制定目标。按照抗菌药物临床应用指导原则的要求，I类切口预防性使用抗菌药物比率不超过30%。需要大家进一步控制I类切口的抗生素使用率。I类切口预防性使用率居高不下，存在很多原因，包括制度的制定、制度的落实、监管的力度、处罚的力度、合理应用的教育等方面，但主要还是医生的观念需要改变。.I类切口围术期预防性使用抗菌药物平均时限3.4d（81.6h）(其中72h的9例，72h的6例（201601175胡新民4d、2016011105陈敬阳 5d、2016011349万木香4d、2016011744李文铁4d、2016011951戴西节 6d）)；较上个月明显改善，但未能达标。且调查中发现有些病历病程中记录延期使用原因不详。应有指征使用抗生素，严格把控临床诊断切口感染，不得为了使用抗生素而随意添加诊断、添加症状，需要客观证据支持你所下定的感染诊断。.I类切口预防性使用抗菌药物中第一、二代头孢菌素使用率：87.5%（2016011951戴西节 头孢唑肟2gBid 6d）；较上个月明显改善。手术前应根据抗菌药物合理应用指导原则中各部位手术推荐选择抗生素，希望大家参考选择。I类切口感染率：3.03%，每月手术病例较少（I类切口20-30例），一旦发生切口感染，就会导致切口感染率超标（300-500床位，50%）。病原微生物送检率低，可能性原因包括：送检意识不高，制度制定执行不到位、非治疗性用药按治疗性用药选择、奖惩措施不明确等。从而导致抗菌药物的使用缺乏针对性、正确性、准确性，容易出现耐药菌。凡是发生感染、有临床