急性药物中毒急救预案标准操作规程(SOP)

急性药物中毒急救预案标准操作规程（SOP）文件编号修订日期生效日期起草人审核人批准人日 期日 期日 期 目的 制定急性药物中毒急救预案，确保其操作的正确性和规范性。 范围 适用于肿瘤专业药物临床试验中发生的所有急性药物中毒抢救。 规程 1. 药物试验过程中出现下列情况可诊断急性药物中毒：1.1 病史： 对急性中毒病人详细询问病史对诊断帮助很大。要了解毒物接触史、职业史、服药史、吸毒史和自杀史等，还有职业工种，是否与毒物直接接触及其防护条件和设备，既往健康状况，有何慢性疾病，服用哪些药品等。疑为服药中毒，要了解病人的生活情况、人际关系、活动范围、精神状态、异常表现以及药品来源等。通过病史询问重点了解中毒的开始时间、药物种类和进入途径，中毒后出现哪些症状，注意有无呕吐、腹泻。作过何种处理，是否作过催吐、洗胃和应用解毒剂。最后对中毒药物和剂量作出初步估计。1.2 中毒表现1.2.1 意识水平 意识障碍分为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。昏迷是严重的意识障碍，是中枢神经系统功能严重损害的表现，为药物中毒的常见症状。一般是根据格拉斯哥昏迷评分标准来判断意识障碍程度、评价治疗效果和估计预后，其评分标准有三项：（1）睁眼反应：正常睁眼、呼唤睁眼、刺激睁眼与无反应，依次评为4、3、2、1分。（2）语言反应：回答正确、回答错误、含混不清、唯有呻吟和无反应，依次评为5、4、3、2、1分；（3）运动反应：遵命动作、定位动作、逃避反应、肢体屈曲、肢体伸度和无反应，依次评为6、5、4、3、2、1分。三项总和15分，3分以下为脑死亡，7分以下为昏迷。1.2.2 呼吸功能 呼吸衰竭是急性药物中毒的常见死亡原因，由于呼吸功能障碍导致组织细胞缺氧，临床上出现一系列病理生理改变和症状，如呼吸困难、紫绀等，同时伴有中枢神经功能异常和循环功能抑制，血气分析有助于明确诊断，根据PaO2和PaCO2分成两型，型（又称非通气型）为肺换气功能障碍，PaO2低于60mmHg，PaCO2正常或低于正常，病变累及肺本身，如急性中毒引起的吸入性肺炎、肺水肿等。型（又称通气型）为肺通气功能障碍，PaO2低于60mmHg，PaCO2大于或等于50mmHg，系肺泡通气降低，如阿片类、巴比妥类中毒引起的呼吸中枢抑制，一氧化碳、氰化物引起的缺氧性脑水肿，有机磷农药中毒后出现的支气管痉挛等。因此要密切观察和监测通气和换气功能，如能维持呼吸功能，就能争取时间，使治疗措施发挥作用。1.2.3 循环功能 急性药物中毒时循环系统的严重损害可导致低血压、休克、心律失常和心跳骤停。主要是毒物对心肌的直接毒性作用和中毒后出现的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调所致。多数药物中毒后有明显的组织灌注不足，尿量减少和血压降低。洋地黄和三环类抗忧郁药常出现心肌损害、心律失常和传导阻滞。因此要动态监测组织灌注、心率、血压、心电图和中心静脉压等，借以了解循环功能。必要时应用Swan-Ganz气囊漂浮导管监测肺动脉压和肺毛细血管楔压，有助于了解左心功能。1.2.4 体温 急性药物中毒有50%病人出现体温降低，如巴比妥类、乙醇中毒常有体温过低，即中心体温低于36，故需连续监测中心体温和外周体温，若外周体温下降而中心体温不变或升高表示外周组织灌注不良。休克病人伴有体温过低者死亡率明显增加。1.3 实验室检查和毒物检测实验室检查和毒物检测的目的是为了明确诊断、评价病情和预后、特异性治疗和法医学要求。实验室检查除三大常规外，要选择性进行心、肺、肝、肾功能检查，电解质测定和血气分析，还有一些特殊检查如有机磷农药中毒作血液胆碱酯酶测定，一氧化碳中毒行碳氧血红蛋白含量测定等。对毒物的检测最好在治疗之前收集标本，以免影响毒理分析结果，因此要收集胃内容物、血、尿的标本和遗留毒物等，胃内容物包括呕吐物、吸引物和首次胃冲洗物。但毒物分析的结果与临床中毒的符合程度仅为26%-86%，往往难以满足临床要求，不能以毒物检测结果作为诊断和治疗的唯一依据。2. 抢救预案2.1 急救措施急性中毒的病人，除脱离现场或移至通风处，脱去污染衣袜，彻底清洗污染部位和注意保暖外，其初期复苏的措施按A、B、C、D、E顺序进行。A（airway）：疏通气道和保持气道通畅。B（breathing）：维持呼吸或行呼吸支持。C（circulation）：循环支持。D（document）:记录病史包括昏迷程度等。E（examine）:检查有关的脏器损伤，引起药物中毒的临床表现以及可能导致昏迷的疾病。2.2 清除未被吸收的毒物催吐方法简便易行，常在洗胃前进行，可起到迅速清除毒物的作用，但有时胃排空不够彻底。适用于神志清楚，合作良好的病人，年龄较小的儿童也较适宜。催吐比洗胃损伤轻和心理伤害小。若病人呈昏迷、惊厥、休克或摄入强酸、强碱、石油蒸馏物等列为禁忌证。通过嘱病人饮温开水300-500ml，然后用手指、压舌板刺激舌根部和咽后壁诱发呕吐，反复多次直至胃内容物全部吐出。也可服用吐根糖浆和足量的水，能在20分钟左右使90%-95%病人生效，必要时可重复相同剂量。阿朴吗啡也有较好效果，但不宜用于阿片类等中毒者，以免加深中枢神经抑制。服毒后4-6小时洗胃效果比较好，但服用毒物量大、毒物为固体颗粒、脂溶性不易吸收或吸收后又向胃内分泌者（如有机磷农药、巴比妥类等）超过6h仍要洗胃。有些毒物（如阿斯匹林、抗胆碱药、三环类抗忧郁药）可延缓胃排空，也应积极洗胃。昏迷、咽喉反射减弱者也是洗胃适应证，操作时必须注意保护呼吸道。若病人摄入强酸、强碱，近期有上消化道出血或原有食道静脉曲张，严重心脏病或有主动脉瘤者列为禁忌证。洗胃时病人取头低位、偏向一侧，胃管插入深度以额前发际至剑突之间的距离为宜（50-60cm），尽量将胃内容物抽出后再进行灌洗，洗胃液每次注入300-400ml，反复灌洗直至吸出的液体无色无味无残渣为止，总量约10000-15000ml。如已知毒物种类，可用解毒剂洗胃液，如有机磷农药用2%碳酸氢钠洗胃。使用手工操作或电动洗胃机洗胃均可，但灌洗的进出液量应保持基本平衡；当病人出现上腹部疼痛或洗出液呈血性时应立即停止洗胃，并作相应处理；洗胃前抽出的胃内容物应留作标本送毒理检测；拔出胃管前充分吸出胃内容物，根据需要注入中和剂或泻剂；拔胃管时尾端要夹闭，以免胃内容物误入气管。遇有昏迷或气管插管病人胃管置入困难，可采取下列方法定能成功：徒手插管法：胃管插至咽部时，用拇指和食指置于甲状软骨左右两翼，向前提起使食管口拉开，胃管即可顺利置入胃内；气管导管引导法：先将气管导管经口腔或鼻腔插入食管内，再用胃管经循气管导管插入胃内；喉镜明视插管法：在喉镜明视下显露食管口，然后借助插管钳将胃管送入食管内，可顺利地插入胃内。泻药口服或经胃管注入，能使进入肠道的毒物迅速排出体外，以减少肠道内吸收。常用药物有硫酸钠、硫酸镁和甘露醇等。凡脂溶性毒物忌用脂质泻药，以免促使吸收。中枢抑制性药物中毒者禁用硫酸镁，以免加重中枢抑制症状。对严重脱水、腐蚀性毒物中毒或孕妇则为禁忌证。活性炭（activated charcoal）是一种强效、非特异性吸附剂，被欧美国家广泛使用的一种肠道清除剂，是一种简单、实用和副作用小的解毒方法，可用于治疗急性药物中毒，但对汞、铁及锂中毒无效，对氰化物中毒效果较差，对一般药品中毒，如苯二氮卓类、抗忧郁药、抗惊厥药、巴比妥类和茶碱类药等都易被活性炭吸附清除。口服或经胃管注入30分钟后效果最佳，服用剂量必须是所服药物的10倍，成人剂量50-100g，对于存在肠肝循环的药物中毒，如三环类抗忧郁药、巴比妥类和阿片类等可反复多次使用，在前24小时内每隔4-6小时重复一次。活性炭在肠内与药物不可逆地结合以减少药物吸收，还有“胃肠透析”效能，使药物从血循环渗入肠腔，以降低血液中药物浓度，但也有报告可导致误吸和胃肠梗阻的危险，对胃肠蠕动功能严重受损如水杨酸盐、抗胆碱能的药物中毒应慎用，且疗效较差。2.3 清除体内已吸收的毒物强制性利尿和血液净化疗法是促进已在体内被吸收的毒物从体内排出的常用有效方法。从毒理学检测结果表明血液毒物浓度足以引起严重中毒的病人才选用强制性利尿，它可以促进中毒药物及其活性代谢产物经尿中排泄，且可减少肾小管对药物的重吸收。其先决条件是病人肾功能良好，药物经肾脏排泄，与血浆蛋白的结合率低，血中有较高游离状态的药物才能达到预期效果。同时要保持血容量和血流动力学稳定，才能增加尿量，加快毒物的排出。常用的方法有两种，即足量扩容补液和应用利尿药，如地西泮、利尿酸钠、甘露醇等。前者既可增加尿量又能稀释血液中药物浓度；后者利尿作用强，效果可靠，但有些药物如巴比妥类、三环类抗忧郁药、导眠能、安眠酮、苯妥英钠、酚噻嗪等，利尿剂不能加速它们经肾脏排泄。利尿与调节尿液pH相结合，以加速药物从尿液排出，对某些药物有时效果更好，酸化尿液有利于碱性药物排出，尿液碱化可增加酸性药物排出，苯比巴妥在碱性利尿时肾脏的排泄可增加7倍，强制性利尿可引起体液过度负荷，电解质紊乱和酸碱平衡失调等，应予以重视。血液净化疗法包括透析疗法、血液灌注、血浆置换、换血疗法等，临床上最常用血液透析和血液灌注，对处理药物中毒有较好疗效。但不属药物中毒的治疗常规，应该慎重选择病人。血液透析的基本原理是将血液中含有的药物或其代谢产物，通过半透膜进至透析液，由于两侧液体溶质浓度和渗透压的不同，经弥散、滤过、渗透到达平衡，以清除血液内毒性药物及其代谢物。临床应用的适应证：血浆药物浓度很高或接近致死量，有效透析后能保证毒性药物被充分清除，分布容积大、高脂溶性药物难以消除；药物易通过透析膜，小分子、极性高的药物效果好，大分子药物难被透析；与血浆蛋白结合率低，能以一定速度经透析膜而析出药物，若药物与血浆蛋白紧密结合透析效果就差。水杨酸盐易与血浆蛋白结合，但即使在正常治疗浓度，血浆结合点极易饱和，因此大部分药物仍以非结合形式存在；血液透析只对进入机体呈可逆反应的药物有效。对一些无可逆作用的药物基本无效如氰化物、有机磷农药、胆碱酯酶抑制剂等；药物的毒理学作用与其血液中浓度直接相关，病人出现生命体征严重异常和昏迷、呼吸和循环功能抑制、低体温等。腹膜透析效果逊于血液透析，但操作简便，费用低廉，无血液透析条件的单位均可进行。血液灌注（hemoperfusion）是将血流引入装有固态吸附剂的灌注容器中，使血液通过吸附剂清除体内毒物，达到血液净化的方法。吸附剂主要有活性炭和中性树脂。活性炭吸附能力一般为2-3h，血液灌注时间应与其一致，其临床应用的适应证：可被吸附的中毒药物，对亲脂性、低极性的药物效果好；药物达到或超过致死量；严重中毒病人支持疗法无明显病情改善，长时间昏迷伴有并发症，近来报道活性炭对氨茶碱中毒，树脂对洋地黄中毒有良效。2.4 应用解毒剂针对毒物的毒理学作用，临床上采用的解毒和拮抗药物，分为一般性解毒剂和特异性解毒剂，前者有氧化剂、中和剂、吸附剂、保护剂和沉淀剂等，后者是对中毒药物特异性解毒或拮抗作用，较一般性解毒剂的疗效好。其特异性解毒剂的特点有：专一性：只能用于相应的药物中毒；时间性：急性中毒病人早期用药的效果好；相对性：毒物摄入量大时解毒剂不能相应增加剂量，必须应用综合治疗措施；两面性：解毒剂既有解除中毒药物的毒性作用，但大剂量应用后因自身毒性而出现中毒症状。因此，特异性解毒剂强调合理用药，对其药物特性必须充分了解和掌握。如阿片类和苯二氮卓类中毒时，特异性解毒剂可以减少机械通气的必要性，昏迷的逆转无疑会使治疗更加容易，但拮抗后会激发戒断综合征，氟马泽尼还可促发惊厥，半衰期也短，必须重复用药并要持续监测，故有报道更安全的方法是气管插管和维持肺通气，使毒物作用自动衰减，说明一定要从整体考虑，权衡利弊。常用的特异性解毒剂简介如下：(1)有机磷农药中毒 阿托品、解磷定、氯磷定等；(2)阿片类中毒 纳洛酮、烯丙吗啡、纳屈酮等；(3)巴比妥类中毒 美解眠、多沙普伦等； (4)苯二氮卓类中毒 氟马泽尼；(5)氰化物中毒 亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠、硫代硫酸钠、依地酸钴和亚甲蓝等；(6)亚硝酸盐、苯胺中毒 亚甲蓝；(7)洋地黄中毒 地高辛抗体；(8)抗胆碱能药中毒 毒扁豆碱；(9)一氧化碳中毒 氧气和高压氧；(10)肝素过量或中毒 鱼精蛋白；(11)铁剂过量或中毒 去铁敏；(12)汞中毒 青霉胺、二巯基丙醇。2.5 支持疗法各种急性药物中毒的治疗各有特点，但始终要优先考虑支持和维护重要脏器的生理功能，并作为主线贯穿于整体治疗过程中。重点是防治低氧血症、低血压、心律失常、酸碱和水电解质失衡、少尿或无尿、体温过低或过高、颅内高压、惊厥和昏迷等并发症，以等待肝、肾、肺、肠等重要脏器对毒物的清除、毒性作用的衰减和防止毒物对机体的继续损害。2.5.1 呼吸支持 保持肺通气和换气功能，预防低氧血症，其支持治疗包括保持呼吸道通畅、氧疗和机械通气，保持呼吸道通畅是积极呼吸支持的条件，必要时行气管插管或气管切开；氧疗是纠正低氧血症的有效措施，还可促进一氧化碳中毒者碳氧血红蛋白离解；机械通气能确保病人的肺泡通气量，急性呼吸衰竭所致低氧血症经治疗仍不能纠正者为机械通气的绝对适应证，根据病情可适当应用呼吸兴奋剂。机械通气的参数依据临床症状、呼吸监测和血气分析结果进行动态观察与综合分析来进行调整。2.5.2 循环支持 改善心脏功能和维持血液循环稳定。应对心脏功能和前后负荷进行严密监测，补充有效血容量，维护血压稳定、妥善处理心律失常，合理使用强心剂和血管活性药物。急性中毒病人出现休克，预示病情凶险，除进行上述综合措施外还要及时纠正酸中毒，尽快地改善微循环，增加心排出量。心脏骤停是急性中毒最严重的并发症，必须立即进行心肺脑复苏，由于这种病人不易恢复窦性心律，须作较长时间的胸外心脏按压。2.5.3 昏迷病人使用支持性治疗 其疗效都显著，大多数病人能痊愈。昏迷时常有脑水肿，需紧急处理，除脱水疗法和应用糖皮质激素外，还需气管插管和适当过度通