企业培训_淋巴瘤培训课

淋巴瘤的诊治规范和放疗进展 复旦大学附属肿瘤医院放疗科马学军2012 08 23 淋巴瘤治疗策略放疗的规范诊治进展 霍奇金淋巴瘤的诊治策略 霍奇金淋巴瘤的诊断 病史 局部症状全身症状体格检查实验室检查常规血液学检查及血沉 LDH 骨穿 骨髓活检影像学检查CT PET CT病理学检查淋巴结或组织活检 可粗针穿刺 细针穿刺病理不可靠 其他检查剖腹探查 HL的组织学亚型 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 NLPHL 经典型霍奇金淋巴瘤 CHL 结节硬化型 NS 混合细胞型 MC 淋巴细胞为主型 LR 淋巴细胞消减型 LD HL治疗模式的演变 1930 1950 淋巴引流区分割放疗KVX线1940 氮芥1960 LINAC大面积不规则野1960 III期随机临床对照试验1971AnnArbor分期确立1970 联合化疗出现1980 放射野的缩小 剂量降低1990 降低治疗强度的综合治疗临床研究2007 StateofArt RiskAdaptedTreatment 淋巴瘤放射治疗的发展 RT是唯一的根治性手段 CMT 靶向治疗 进一步提高疗效 CMT提高疗效 降低毒性 其他学科的参与 大面积 较高剂量的放疗 放疗范围缩小放疗剂量降低 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 NLPHL 的治疗 约占HL的5 单克隆源性B细胞肿瘤临床特点 多为早期 75 90 累及浅表淋巴结 B症状少见预后 早期好 3 5 转化为弥漫大B细胞淋巴瘤治疗选择 等待观察 单纯放疗 放化疗综合治疗 单纯化疗 利妥昔单抗放疗 IFRT和EFRT30 36Gy 40Gy 化疗 ABVD和StanfordV NLPHL的疗效 NLPHL的治疗研究 CHL的治疗策略决定 RiskAdaptedTreatment 分期预后因素患者情况治疗的毒副作用 HL的预后因素 CHL的治疗策略 I II期CHLFavorable 2 4cyclesofABVD IFRT20 30Gy 8wksofStanfordV IFRT30Gy Unfavorable 4 6cyclesofABVD IFRT30 36Gy 12wksofStanfordV IFRT30 36Gy Bulkydisease 6cyclesofABVD IFRT30 36Gy CHL的治疗策略 III IV期CHL的治疗原则化疗是其主要的治疗方法6 8cyclesofABVD12wksofStanfordV IFRT30 36Gy8cyclesofdose escalatedBEACOPP IFRT30GyHDT ASCT放疗 对于化疗前的大病灶化疗后孤立的残留病灶或残留病灶影响生活质量辅助放疗的地位 非霍奇金淋巴瘤的诊治策略 淋巴瘤分类原则 独立病种 diseaseentity 定义独立病种依据形态学 免疫表型 遗传学特征和临床表现NHL分为前体细胞和成熟细胞 B细胞 T细胞 成熟细胞NHL按临床表现分为播散性为主淋巴瘤 白血病原发的结外淋巴瘤淋巴结为主淋巴瘤 可累及结外 Survivalofnon HodgkinlymphomasubtypesaccordingtotheREALclassification Blood1997 89 3909 18 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 100 100 10 20 30 40 50 60 70 80 100 90 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 OverallSurvival OverallSurvival OverallSurvival OverallSurvival A B C D Years Years ALCL MZL MALT FL MZL Nodal LPL CLL SLL MedLBCL DLBCL HG BL Burkitt T LB PTCL MCL 0 GeographicVariationofMajorNHLSubtypes 弥漫大B细胞淋巴瘤 DLBCL的预后亚群 DNA微阵列分析能用于化疗后预测生存率 ActivatedB cell like Type3 Germinal centerB cell like Overallsurvival years Probability 0 2 4 6 8 10 1 0 0 5 0 0 High Levelofgeneexpression Low RosenwaldAetal NEnglJMed 2002 346 1937 1947 GerminalCenterCD10 orBCL6 andMUM1 Non GerminalCenterCD10 andMUM1 orCD10 andBCL6 CD10 BCL6 MUM1 or or or or IHC确定DLBCL细胞起源 Hans分类 Factor Adverse Age 60years PS 2 LDH Normal Extranodalsites 2 Stage III IV RiskGroup NumberofFactorsPresent 5 yearDFS 5 yearOS Low 0 1 70 73 Low Intermediate 2 50 51 High Intermediate 3 49 43 High 4 5 40 26 Factor Adverse PS 2 LDH Normal Stage III IV RiskGroup NumberofFactorsPresent 5 yearOSAge 60 5 yearOSAge 60 Low 0 56 83 Low Intermediate 1 44 69 High Intermediate 2 37 46 High 3 21 32 Age Adjusted InternationalPrognosticIndex IPI TheInternationalNon Hodgkin sLymphomaPrognosticFactorsProject NEnglJMed 1993 329 IPIvs mIPI 3yOS StandardIPI ModifiedIPI DLBCL的化疗方案 SWOG0014 R CHOP RTforLimitedDiseaseAggressiveHistology SWOG0014 LimitedDiseaseAggressiveHistology HistoricalComparison RadiotherapyforDLBCLinRituximabera DLBCL的治疗策略 滤泡淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 病理报告应包括肿瘤性滤泡的比例滤泡为主滤泡 75 滤泡 弥漫混合滤泡25 75 弥漫为主性滤泡 25 分级 以据肿瘤性滤泡内CB数 1 5CB HPF26 15CB HPF3a 15CB HPF 混有一些CC3b只有CB如有弥漫大B细胞淋巴瘤区域 应注明比例 早期FL的治疗 放疗仍是早期FL的主要治疗手段照射野 累及野照射剂量 30 40Gy10年无进展生存率 33 73 大部分为40 50 10年总生存率 43 82 放疗加化疗未延长缓解期和生存率 EurJCancer 38 1167 1172 2002 ActaOncol 40 155 165 2001 NK T细胞淋巴瘤 NK T细胞淋巴瘤 鼻型NK T细胞淋巴瘤是在2001年的WHO淋巴瘤分类中正式确立为一种新的淋巴瘤类型我国发病率约占非霍奇金淋巴瘤6 10 既往名称恶性肉芽肿多形网状细胞增生症致死性中线肉芽肿血管中心性T细胞淋巴瘤等等 鼻型NK T细胞淋巴瘤特点 初诊时多为早期 80 90 淋巴结侵犯约10 20 组织学诊断应做CD56 细胞毒颗粒相关蛋白和EB病毒的RNA检查缺乏有效合理的分期标准对CHOP样化疗敏感性差 对放疗高度敏感 早期患者可单纯放疗小部分晚期患者并发噬血综合症 预后极差尚未确立明确的预后因素 NK T细胞淋巴瘤的临床研究亚硝脲类药物加入化疗的结果 GuoY OralOncol 2007 MaX RadOncol93 2009 预后因素的研究 LeeJY 多中心回顾性研究 4个独立不良预后因素 B症状 分期III IV LN LDH 1倍不良预后因素n 5yOS0602780 9 1683164 2 2442034 4 3 447226 6 局部累及范围的研究 IE期的分期IE期5yOSP5yDFSLiYQ1998 局限89 超腔54 LiYQ2006局限82 80 超腔75 NS45 HuHM2002 局限56 7 超腔35 6 靶区范围的研究 07 ASTRO Isobeetal Cancer 106 609 615 07 ASTRO 放疗剂量的研究 Cheungetal IntJOncolPhysBiol2002 54 182 190 鼻NK T细胞淋巴瘤的治疗推荐 对于IE期的局限期 无全身症状者推荐单纯放疗对于IE期的超腔期和IIE期 推荐放化疗综合治疗 如采用诱导化疗 疗程数不宜超过4个 如诱导化疗失败 宜尽快实施放疗 对于III IV期患者 以化疗为主 放疗可作为姑息性治疗手段放疗靶区应包括肿瘤及周围的副鼻窦 推荐剂量50Gy化疗不推荐含蒽环类的方案 推荐含烷化剂 铂类 足叶乙苷 地塞米松的方案或左旋门冬酰胺酶 结外边缘区B细胞淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤的一种 67 80 属惰性淋巴瘤常见于胃 小肠等消化道 80 常与免疫缺陷 微生物感染有关就诊时多为早期早期病变CHOP样化疗疗效不佳 局部治疗疗效好 PinottiG LeukLymphoma1997 ZuccaE Blood2003 不同部位MALT淋巴瘤的特点 胃MALT淋巴瘤的治疗小结 IE IIE期HP 者 HP的根除治疗 RT30 36Gy 全胃 胃周淋巴结 HP 者 RT30 36Gy 或利妥昔单抗 IIIE IVE期化疗单药 环磷酰胺 苯丁酸氮芥 利妥昔单抗联合化疗 含苯丁酸氮芥 强的松的方案 CHOP等局部放疗30 36Gy临床试验观察 淋巴瘤放疗面临的挑战 早期CHL治疗中放疗的问题 放化疗综合治疗vs单纯放疗放疗的射野 全淋巴 次全淋巴照射vs累及野放射野的进一步缩小 剂量降低 放疗是否会被化疗替代 放疗的长期毒性是否能进一步降低 早期CHL的RCT的荟萃分析 total subtotalLNRTvsregional involvedLNRT 8trials OverallsurvivalLocalcontrolRTalonevscombinedmodality 13trials OverallsurvivalLocalcontrol Specht etal JCO16 830 843 1998 ExtensiveradiationversuslessextensiveradiationinstageI IIHL treatmentfailure Overallsurvival Specht etal JCO16 830 843 1998 RadiotherapyaloneorwithchemotherapyinstageI IIHL treatmentfailure Overallsurvival Specht etal JCO16 830 843 1998 荟萃分析的小结 大面积照射野降低复发率 但无生存率的获益单纯放疗失败后化疗的挽救治疗是十分有效局限野照射导致肿瘤复发增加而引起的肿瘤死亡vs大面积照射组患者非肿瘤性死亡数目的增加综合治疗较单纯放疗显著提高了无病生存率 但无总生存率的获益单纯放疗失败通过挽救化疗得到良好的肿瘤控制从而降低了肿瘤复发的死亡率综合治疗组非肿瘤性死亡数目的增加在一定程度上抵消了因肿瘤控制率提高带来的潜在的生存获益 早期CHL治疗中放疗面临的问题 放化疗综合治疗vs单纯放疗放疗的射野 全淋巴 次全淋巴照射vs累及野放射野的进一步缩小 剂量降低 放疗是否会被化疗替代 放疗的长期毒性是否能进一步降低 放射野的变化 Involvednoderadiotherapy INRT EORTCH10 PatternsoffailureforINRTinearlystageDLBCL 放射剂量的考虑 DoseconsiderationsforcombinedmodalityinHL GHSGHD1randomizedPSI IIwithbulkyorextranodaldiseasetoeither20 20Gytobulkysites 5cm or40GytoallsitesGHSGHD5CSI IIwithbulkyorENirradiated30GytoEForIF 10GytobulkysitesAllpatientsreceivedCOPP ABVD 2priortoRTNodifferencebetweenthreedoselevels FreeFromTreatmentFailure GHSGHD10 CSI IIA favorable n 1191 HD10 finalresult chemotherapy EngertAetal NEJM2010 363 640 52 EngertAetal NEJM2010 363 640 52 HD10 finalresult radiotherapy EngertAetal NEJM2010 363 640 52 HD10 finalresult combinedmodality HD10conclusionsforearlystage favorableHL CombinedmodalityisstandardNosignificantdifferencebetweentreatmentarms 2vs4 ABVDand20Gyvs30GyIFRT 2 ABVD 20GyIFRTisstandardinearlyfavorablegroup DosereductioninNHL AggressiveNHL 能否省略放疗 Chemotherapyvs Radiotherapy NCICHD 6 Jan 1994toApr 2002405patientswithCSIA IIAHL nonbulkyplanned450pts prematuredclosureduetooutmodedRTMedianfollow up11 3years Meyer etal NEJM2012 336 SurvivalofNCICHD 6 CauseofDeath Meyer etal NEJM2012 336 TatacancercentrerandomizedstudyABVD 6vs ABVD 6 RT n 179 8yEFS 8yOS JCO January 2004 MSKCCrandomizedstudyinearlystageABVD 6vs ABVD 6 RT 152ptsrandomized 76 76 65 76receivedRT5yearPFS86 withABVD RT81 withABVDaloneP 0 6 confidenceinterval 8 to18 5yearOS97 withABVD RT90 withABVDaloneP 0 08 confidenceinterval 4 to12 放化疗的长期毒性 放疗 部位相关心血管疾病 血管内皮 心肌细胞 心瓣膜 心包 第二原发肿瘤 实体瘤 淋巴造血系统肿瘤 其他 甲减 口干 不孕不育等化疗 药物相关骨髓再生障碍 第二原发肿瘤 急性髓性白血病 实体瘤 肺癌 心肌细胞损害致充血性心衰肺纤维化不孕不育 治疗的长期毒性 利妥昔单抗时代下弥漫大B细胞淋巴瘤的放疗 RadiotherapyforDLBCLinRituximabera RadiotherapyforDLBCLinRituximabera JCO 2010 28 27 4170 76 Results N 469 190 stageI II 279 stageIII IV Chemo 327pts 6 R CHOPRT 142pts 30 2 IFRT 30 39 6Gy afterCRtochemoMatchedpairanalysis 6 8R CHOP StageI II 44pairsAllstage 74pairs JCO 2010 28 27 4170 76 RadiotherapyforDLBCLinRituximabera RICOVER 60trialsubgroupanalysisBulkydisease 7 5cm6 R CHOP 14306RT 166noRTRTdose 36Gy Pfreundschuh Blood2008 112 Abstract584 小结 老年患者在6疗程R CHOP 14化疗后达到CR或CRu者 再行放疗并无获益在化疗后达PR且有大肿块 bulkydisease 者 放疗