国产氯普鲁卡因成功用于蛛网膜下腔麻醉.doc

国产氯普鲁卡因成功用于蛛网膜下腔麻醉傅润乔 赵宏利 薛绵荣 王大伟 徐 伟 阎红林 张晓红金运敏 司 满 李树林作者单位：同济大学北京微创医院（筹），北京市垂杨柳医院麻醉医学中心摘要 目的 研究国产氯普鲁卡因腰麻的可行性和安全性。方法40例产妇经L2-3脊间隙行腰麻-硬膜外联合穿刺，向蛛网膜下间隙注入（针斜面向尾）氯普鲁卡因合剂（2.5%氯普鲁卡因1.2ml+10%葡萄糖0.5ml+3%麻黄碱0.5ml） 2.2ml/3040秒。结果 (1) 麻醉起效时间、胸11无痛时间、双下肢不能抬起时间、达到最高阻滞平面的时间，分别为22.789.52sec，3.650.86min，3.670.73min和8.041.11min; 最高阻滞平面为胸4.051.38；麻醉消退至胸11开始疼痛时间、双下肢能抬起时间、麻醉完全消失时间，分别为54.758.60min, 68.6313.22min和77.5016.97min。(2) 术中无产妇诉疼痛, 术者感觉腹肌非常松弛。(3) 麻醉后出现低血压反应17例（42.5%），平均出现时间5.211.67min; 单例最大降压幅度SP、DP、MAP分别为53%、63%、54%，均给予麻黄碱15mg好转。心率相对稳定。SpO2正常。(4) 麻醉后恶心22例（55%），其中12例（30%）发生在切开子宫前，与低血压有关，其他与手术操作有关；呕吐16例（40%），娩胎前5例，娩胎后11例。(5) 麻醉后及其1个月内未见任何精神神经系统不良反应。(6) 2.5%氯普鲁卡因pH和比重分别为6.380.55，比重为1.0120.003，其腰麻合剂pH和比重分别为6.120.46，比重为1.0120.003。结论 国产盐酸氯普鲁卡因可安全有效的用于腰麻，其pH和比重分别为6.380.55和1.0120.003，大于文献所示pH为34。关键词 氯普鲁卡因；腰麻Chloroprocaine use successfully for spinal anesthesia. Fu Run-qiao, Zhao Hong-li, Xue Mian-rong, et al. Center of Anesthesiology, Chui Yang-liu Hospital, Beijing 100022ABSTRACT Objective To study possibility and safety of domestic chloroprocaine use for spinal anesthesia. Method 40 primiparas were punctured from lumbar 23 spinal interspace and injected a 2.2ml mixture (2.5% chloroprocaine 1.2ml, 10% glucose 0.5ml, 3% ephedrine 0.5ml) within 3040 seconds into subarachnoid space. Results (1) Onset time, thoracic 11 pain-free time, time of lower limbs were unable to lift up, time of reaching to the highest nerve block level were, 22.789.52sec，3.650.86min，3.670.73min and 8.041.11min, respectively. The highest nerve block mean level were thoracic 4.051.38. Time of nerve block fade to thoracic 11, time of lower limbs were able to lift up and time of anesthesia complete disappearance were, 54.758.60min, 68.6313.22min and 77.5016.97min, respectively. (2) No one of primiparas complained surgery pain, and primiparas abdominal muscles were high relaxation. (3) Hypotensions occur at mean time 5.211.67min in 17 cases (17%) after anesthesia, and were effectively corrected by ephedrine. (4) Nausea and vomiting were 22 (55%) cases, 12 (30%) associated to hypotension, and 16 (40%) respectively, during and operation. (5) We could not any observe general and spinal nerve toxic responses. (6) pH and density of 2.5% chloroprocaine were 6.380.55 and 1.0120.003, respectively. pH and density of its spinal anesthesia mixture were 6.120.46 and 1.0120.003, respectively. Conclusions 2.5% chloroprocaine can safe and effective use for spinal anesthesia. Its pH value is larger than that in literatures published.Key words Chloroprocaine, Spinal anesthesia氯普鲁卡因用于蛛网膜下腔麻醉（腰麻）一直存在争议或被禁用。我们从2005年1月开始将其用于腰麻取得较好的效果，报告如下。资料与方法病例选择 本研究得到医院伦理委员会认可和患者书面同意。选择妊娠大于37周拟行剖宫产手术，无腰麻禁忌（如先天性小儿麻痹后遗症、穿刺部位感染、脑膜炎、败血症等），并排除妊娠高血压和心肺功能不全者。麻醉方法 取国产盐酸氯普鲁卡因（可谱诺，山西晋城海斯药业生产，批号20041001）粉针1支，用生理盐水20ml稀释成2.5%的浓度备用。产妇入室后先开放静脉和接无创生命监护仪（HP, Spacelab), 监测血压、心电图和指脉搏氧饱和度。均在右侧卧位下行L23硬膜外穿刺，成功后用针内针行腰麻穿刺，见脑脊液外流后，向蛛网膜下间隙（针斜面向尾侧）注入氯普鲁卡因合剂（2.5%氯普鲁卡因1.2ml，10%葡萄糖0.5ml，3%麻黄碱0.5ml）共2.2ml，注射速度预设30秒或40秒（对秒表给药）。退出腰穿针，迅速向头端硬膜外置管34cm，固定、平卧。并随即左倾手术床约10，并向左侧推移子宫，以缓解下腔静脉受压干扰循环，同时麻醉机面罩吸氧34L/min, 快速输入贺斯500ml(2030min)。如手术时间较长硬膜外追加用腰者予以排除。观察并记录项目 (1)记录产妇入室、蛛网膜下腔注药后1、3、5、7、10、15min时的收缩压（SP）、舒张压（DP）、平均压（MAP）、心率（HR）、和指脉搏氧饱和度（SpO2）。(2)记录蛛网膜下腔注药时麻醉起效时间（从注药开始到产妇自诉下肢发热）、用针刺法测定并记录胸11（切口）无痛时间（从注药开始到阻滞平面上升到T11无痛）、下肢不能抬起时间（从注药开始到下肢不能直腿抬离床面）、阻滞平面固定时间、阻滞平面最高点、麻醉消退T11开始感觉疼痛时间、下肢能直腿抬离床面时间、麻醉完全消退时间。(3)产妇对手术的疼痛反应和术者对腹肌松弛的感觉。(4) 记录蛛网膜下腔注药时起产妇的其他不良反应，如恶心、呕吐、低血压等出现的时间及处理效果。(5)麻醉后30天内神经系统并发症，如下肢感觉或肌张力减退、异感、膀胱功能障碍等。(6) 药液pH和比重 将每例2.5%氯普鲁卡因液和再配制的腰麻合剂送检验科，用尿液十一项干化学分析（H-300型仪, 长春迪瑞实业有限公司提供），以“尿样”形式测定药液的pH和比重。统计分析 所有数据均用xs表达，用SPSS统计学软件自动计算并用方差分析均数间的差异，P0.05或0.01表明差异有显著性或极显著性。结 果一般情况与麻醉变化 40例产妇均符合观察要求纳入研究。平均年龄（27.703.72）岁，平均体重（76.958.47）kg。麻醉效果阻滞完善，无一例失败，术中无一例诉痛或叫喊, 术者感觉到腹肌非常松弛,未用任何镇痛药。下肢运动阻滞最大程度均达Bromage 4级。麻醉演变过程详见表1。表1 麻醉演变过程（xs）麻醉起效时间（sec）22.789.52T11无痛时间（min）3.650.86下肢不能直腿抬起时间（min）3.670.73麻醉平面固定时间（min）8.041.11最高麻醉平面（胸）4.051.38麻醉消退T11开始疼痛时间（min）54.758.60麻醉消退下肢能抬起时间（min）68.6313.22麻醉完全消失时间（min）77.5016.97血流动力学变化 (1)低血压与处理措施：麻醉后出现低血压(SP下降30%或SP80mmHg)反应17例，占42.5%。出现时间在29min，平均5.211.67 min。单个病例最低收缩压、舒张压、平均压分别为75mmHg、23mmHg和38mmHg，最大降压幅度分别为53%、63%和54%，最大降低时点在给药后5 min。出现低血压反应均从输液小壶给麻黄碱15mg，一例追加10mg，血压均立即回升至正常水平。(2)全部病例血压、心率、氧饱和度动态变化：整体血压反应在麻醉后3 min明显下降，5 min时最低，之后开始回升，但均仍与术前有明显差异。心率整体偏快，尤其在麻醉后1、3min，之后有下降趋势，但总体比较稳定。氧饱和度在麻醉前已是正常，但麻醉后吸氧均显著增加。见表2。表2 血压、心率、氧饱和度的变化（xs）SP(mmHg)DP(mmHg)MAP(mmHg)HR(mmHg)SpO2(%)入室127.1811.0574.739.9892.339.1494.8815.0797.831.24给药时起(min)1122.3613.0871.2514.8488.1513.20101.2815.56*98.231.193114.9018.62*61.9515.46*79.9015.44*103.3320.50*98.981.07*5101.7323.90*54.2517.09*69.7517.72*96.2820.2099.380.98*7105.4323.28*55.1316.21*72.9516.24*90.5018.7099.530.78*10110.7518.84*59.0813.80*76.4813.65*89.5818.1599.480.93*15113.7814.69*63.5014.21*79.7512.73*88.6515.89*99.550.78*与入室相比, *P0.05, *P0.01。恶心、呕吐 (1)恶心：麻醉后在手术室内发生恶心22例，占55%，其中在切开子宫前12例，娩胎挤压子宫过程中2例，胎儿娩出后清理子宫、缝合子宫、提拉子宫过程中7例、关腹时1例。11例恶心出现在低血压时。(2)呕吐：呕吐16例，占40%。娩出胎儿前5例，娩出胎儿后至术毕11例。神经系统不良反应 蛛网膜下腔给药过程及给药后，产妇除了发热/发麻感外并无其他异常感觉。麻醉后连续随访，以及出院后一月内电话随访未见任何下肢感觉、运动、肌力异常及膀胱功能障碍、腰背痛、头痛等现象。药液pH值和比重：每例配置的2.5%氯普鲁卡因pH为6.380.55，比重为1.0120.003。其腰麻合剂pH为6.120.46，比重为1.0120.003。讨 论设计与思考 氯普鲁卡因是一种老药，上世纪50年代最早产于美国而广泛用于临床。随后发现在硬膜外用药不慎大量注入蛛网膜下腔以及本身作蛛网膜下腔麻醉时引起脊神经毒性症状1-5，以致于上世纪80年代中期后，对氯普鲁卡因使用的兴趣下降，美国FDA至今也尚未同意用于蛛网膜下腔。国内数年前亦一直没有该药，也无使用报道，所有参考书均参照国外人云亦云。2001年国产氯普鲁卡因（可谱诺）上市，其说明书亦仿照国外同类产品所云，未表明用于蛛网膜下腔麻醉。但究竟能否用于蛛网膜下腔麻醉未经证实。近年来我们一直致力于氯普鲁卡因的临床麻醉研究6-10，在硬膜外麻醉、臂丛神经阻滞、术后镇痛以及局部浸润麻醉上均取得了较好效果，并将氯普鲁卡因作为首选常规用于硬膜外麻醉，未见任何神经系统并发症及全身不良反应。同时2004年国外又出现将氯普鲁卡因用于腰麻的报道11-14，并认为不含防腐剂的单纯氯普鲁卡因是可以用于蛛网膜下腔的。故我们在院伦理委员会的认可及病人书面同意下将可谱诺（不含防腐剂）试用于腰麻。由于剖宫产手术时间短（我院2333min），并便于一次性观察麻醉起效与消退的整个变化过程，而首先选择了剖宫产手术作为研究对象。开始我们设计氯普鲁卡因合剂注射速度为30秒注完，渐渐发现神经阻滞平面对剖宫产来说偏高，均在T4T2水平，21例后我们改注射速度为40秒，结果阻滞平面与前者类似，并无明显区别，故我们作为一组分析。麻醉效果 总体感觉起效非常快，在注药途中病人即感下侧下肢发热(22.789.52秒)，在34分钟下肢即不能抬起（均达Bromage 4级）和T11（切口处）疼痛消失。而且阻滞平面上升较快，到8min时平面基本固定在T4左右水平，17%产妇在此过程中尽管手术床已左倾和子宫左推、贺斯溶液快速输入，也出现低血压反应，后经麻黄碱升压处理好转。这可能与神经阻滞速度快、机体代偿调节跟不上有关，这说明30mg的氯普鲁卡因剂量可能偏大，需要降低。作者没有普鲁卡因腰麻的经验，但文献记载成人为常用浓度5%、剂量100150mg, 这显然与我们所用的氯普鲁卡因有较大差异。全部病例麻醉效果完善，手术过程中无一例申诉疼痛，手术医生感到腹肌非常松弛。在手术结束后麻醉医生将产妇送回病房并继续观察切口疼痛恢复时间、双下肢能抬起时间和麻醉完全消失时间，结果分别为54.758.60 min、68.6313.22 min和77.5016.97min。而且麻醉恢复后一切正常，无一例续麻现象。循环和呼吸反应 由于氯普鲁卡因起效快，交感、感觉、运动神经阻滞完善，有17例在切腹前（平均5.211.67 min）出现低血压反应，需给予麻黄碱处理，之后血压均回到正常范围。尽管统计学上血压与麻醉前差异仍显著，但整体仍处于正常水平，与使用了麻黄碱有关。心率产妇均较快，麻醉后随血压的降低，心率有反射性加快，但在数分钟之后大部分病人可见心率回慢，测试麻醉平面多已达T4水平，为心交感神经阻滞之故，麻黄碱也随之增加了部分病人的心率，整体水平均在正常范围。呼吸通过SpO2显示，由于面罩吸氧，SpO2均高于麻醉前，且无一例诉憋气、呼吸困难。恶心、呕吐 麻醉中恶心、呕吐发生率据报道高达13%42%，产科发生率更高，可达70%。本文恶心发生率为55%，呕吐为40%，其中12例恶心发生在剖宫前，均与低血压有关。表明麻醉后低血压中枢性缺氧是引起恶心、呕吐反应的主要原因。其他发生在娩胎挤压子宫时、牵拉、缝合子宫以及清理腹腔过程中，显然与盆腔副交感神经反射有关，但产妇并无疼痛不适。所有恶心、呕吐反应均为一过性，经麻黄碱回升血压或手术操作减轻时均缓解。本文恶心、呕吐反应是否与氯普鲁卡因本身有关还不清楚。但从我们使用经验来看，它并不增加其他麻醉方式，如硬膜外阻滞、臂丛神经阻滞、局部浸润麻醉的恶心、呕吐发生率。据文献报道，麻醉前给予5-羟色胺（5-HT3)受体拮抗剂如恩丹西酮、格拉司琼能明显降低恶心呕吐发生率，可予用之。神经毒性 国内外文献记载氯普鲁卡因的pH值为34(平均3.3), 且含有防腐剂亚硫酸盐或EDTA, 曾经发生了与之相关的脊神经毒性反应, 而非常顾虑用于蛛网膜下间隙, 甚至担忧硬膜外大量使用后渗透到蛛网膜下间隙引起神经症状15 。本文观察以及目前我们已超过500例的腰麻使用,并未发现任何脊神经毒性反应。我们所测定的实际pH值显然高于至今文献所载, 以及它不含防腐剂, 这些可能是至今我们未发现椎管内麻醉后脊神经不良反应的原因，因此是安全的。参 考 文 献1. Taniguchi M, Bollen AW, Drasner K. Sodium bisulfite: Scapegoat for chloroprocaine neurotoxicity? Anesthesiology, 2004, 100(1):85-91.2. Ravindran RS, Bond VK, Tasch MD, et al. Prolonged neural blockade following regional anaesthesia with 2-chloroprocaine. Anesth Analg, 1980, 59:447-451.3. Reisner LS, Hochman BN, Plumer MH. Persistent neurologic deficit and adhesive arachnoiditis following intrathecal 2-chloroprocaine injection. Anesth Analg, 1980, 59:452-454.4. Moore DC, Spierdijk J, vanKleef JD, et al. Chloroprocaine neurotoxicity: Four additional cases. Anesth Analg, 1982, 61:155-159.5. Rose MA, Baysinger CL, Shinder SM, et al. Evaluation of neurotoxicity after subarachnoid injection of large volumes of local anestgetic solutions. Anesth Analg, 1983, 63:802-808.6. 傅润乔, 黄俊梅, 夏文秀, 等. 盐酸氯普鲁