创伤手术的吸入麻醉药.doc

创伤手术的吸入麻醉药吸入麻醉药(inhalation anesthetics)是指经呼吸道吸入气体或挥发出来的气体后经肺泡毛细血管进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。目前使用挥发性吸入麻醉药(volatile anaesthesic)为卤代烃基醚和卤烃两类。卤代烃基醚包括恩氟烷、异氟烷、七氟烷及地氟烷等，卤烃类包括氟烷等。气体吸入麻醉药为氧化亚氮。经过摄取及分布麻醉药就作用于神经系统而引起感觉的丧失。吸入全麻药的主要优点是，与静脉全麻药比较，麻醉效能更强，临床应用的可控性好。但吸入全麻药的使均需要性能优良的麻醉机并配有专用挥发器。且因对手术室内空气有污染性，而需具良好的排污系统，使其及时地排人大气。虽其排放量似乎甚微，但在绿色环保理念深入入心的年代，有可能使其应用受到一定限制，而使静脉全麻的应用趋于增加。安氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟醚成为现今主要的吸人麻醉药物，这些药不燃爆、起效快、苏醒迅速，对主要脏器影响轻微，临床应用的安全性大大增加。然而安氟醚和异氟醚代谢可产生一定程度氟离子，反时间持续大量应用仍可能产生肾毒性。异氟醚与地氟醚在机体内代谢少，原形排出率高，肝肾代谢负担轻微。安氟醚对心脏功能影响，在四种药物中居首，特别在应用肾上腺素时需慎重选用还需注意其在脑电图上可见癫痫样波。特别需要注意的是，所有吸入全麻药对高敏感者均可能诱发恶性高热。所有吸入全麻药均可引起相关的血压降低（由于血管张力和(或)心排血量的改变）。也可产生与剂量相关的CBF增加，后者可导致ICP增高，即使是异氟烷扩张脑血管作用最小，但对严重ICP增高的病人，也应避免使用。吸入全麻药一般用于全麻维持。氧化亚氮有加重气胸或颅脑积气的危险，因此不适用急性多发伤病人；七氟醚起效和苏醒迅速，对气道无刺激作用，可用于麻醉诱导；地氟醚血气分配系数最低(0.42)，并且在体内几乎无代谢(0.02)，尤其适用于长时间手术的麻醉维持；恩氟烷有一定的肾毒性作用，对于长时间手术或肾功能障碍的病人，使用受限；异氟烷有较强的扩张周围血管的作用，但对心排血量、心率和心律影响小。理想的吸入全麻药应具备的特点：无燃爆特性；对呼吸道无刺激，病人易接受；对光和钠石灰稳定；起效快且恢复迅速(血气分配系数与组织气分配系数低)；在体内不降解，原形经肺排出；对呼吸循环抑制轻微：效能肯定，且在吸入气中浓度比小，可按需提高氧吸入浓度；对肝肾无毒性；应用肾上腺素时不增加心律失常的发生率，价格应较便宜。然而，至今为止，并无理想吸人麻醉药出现。临床学者只是通过不同药物组合或麻醉方法的复合来实现。 氟烷 氟烷（fluothane, halothane）又名三氟氯溴乙烷。为饱和的碳氢化合物，无色透明液体，略带水果香味。沸点50.2，无毒的挥发性复合物。20时蒸气压为32.27kPa(242mmHg)，密度为1.86，血/气分配系数为2.3，油气分配系数为330。因遇光缓慢分解成盐酸和光气，故应储存于褐色瓶中。易溶于橡胶，对铜、铝、锡等金屑在潮湿条件下有腐蚀性。 氟烷为强效吸入麻醉药，对中枢神经系统可产生较强的抑制作用。无燃烧爆炸性，可使用电灼及电刀的手术。麻醉效能强，适用于各科手术，尤其适合于出血较多需行控制性降压者. 氟烷对气道无刺激，诱导和苏醒迅速，适用于吸入诱导，尤其适合于小儿的麻醉诱导。氟烷使支气管松弛，易于进行控制呼吸。 氟烷有较强的呼吸、循环抑制作用，因此对于心功能不全、休克病人及中毒性心肌损害的病人禁用。与其它吸入麻醉药有相同的扩张脑血管作用，使颅内压升高，颅脑损伤手术禁用。 氟烷使心肌对肾上腺素的敏感性增高，需并用肾上腺素者禁用。 氟烷可发生严重肝损害，近年来国内外应用正逐渐减少。 氟烷的临床应用：用于小儿：因略有果香味及不刺激气道，所以最适用于小儿麻醉的诱导。一般可用半开放回路（如Bain回路）或F型多用途回路直接面罩吸入氟烷（由0.5%逐渐增加到1%）及5060的氧化亚氮来完成麻醉诱导，当肌松药经静注后即可行气管内插管。同时，氟烷也可并用50%65%氧化亚氮的吸入进行麻醉维持。用氟烷蒸发器半紧闭法施行高流量或低流量麻醉，也可作全紧闭法麻醉。临床上一般不单独应用氟烷的吸入麻醉，经常与其它吸入麻醉药或静脉药物复合应用。 安氟醚 安氟醚（enflurance）又叫恩氟烷，为异氟醚的同分异构体。无色透明的挥发性液 体，带少许芳香味，化学性质稳定，不受光和钠石灰的影响。不侵蚀金属和橡胶。沸点为56.5度20度时蒸气压为175mmHg，25度时218mmHg)，密度为1.51，血气分配系数为191，油气分配系 数为985。 安氟醚麻醉性能较强，成人的MAC为1.7。化学性质稳定，无燃烧爆炸危险，诱导及苏醒快，不刺激气道和增加分泌物，肌松效果好，无肝损害作用，是国内外近年广泛应用的药物之一。可用于麻醉诱导和维持。诱导及苏醒较快，恶心、呕吐发生少。麻醉维持期的常用吸入浓度为052。 安氟醚对中枢神经系统(CNS)有抑制作用，降低脑氧耗的作用强于氟烷，弱于异氟醚。临床使用的浓度可增加脑血容量，脑血流量增加轻微。随吸入浓度增加，脑自动调节能力破坏。颅内压增高病人禁用。 安氟醚对循环系统呈浓度相关性抑制作用，其降低动脉压与减少心输出量的程度相一致。因低血压与麻醉深度成正比，故麻醉中应把血压下降作为麻醉过深的标志。并用肾上腺素时心肌敏感性较氟烷低，故不列为禁忌。 安氟醚临床应用的浓度对呼吸道无刺激，不增加气迈分泌，加大浓度也不引起咳嗽或喉痉挛等并发症。浓度加深时，肺顺应性降低，可能为支气管收缩反应，但慢性阻塞性肺疾病患者应用元不良反应。安氟醚对肝肾功能影响轻微，短期反复麻醉的病人应用较安全。 安氟醚能降低眼压，故适用于眼科手术。安氟醚与非去极化肌松药有协同作用，神经肌肉阻滞作用与剂量呈正相关，并用时，剂量均可减少。 安氟醚的临床应用：)低流量紧闭法 a.用环路内蒸发器，多用各种简易装置，应注意用药量及密切观察麻醉深度的临床体征；b.用环路外蒸发器，例如能精确提供预定浓度的安氟醚蒸发器，按体重或体表面积计算不同时间的安氟醚用药量，并用氧化亚氮时，氧流量不得低于每分钟耗氧量，充分排氮，维持量应递减。半紧闭法：可并用氧化亚氮，方法与氟烷麻醉相同，只是吸入浓度应是氟烷的2倍左右。复合麻醉：与氧化亚氮同时吸入或与静脉麻醉药、硬膜外阻滞等复合麻醉，此时各麻醉药的用药剂量必须相应减少。在临床上单独应用安氟醚麻醉时，从麻醉诱导直到麻醉结束都应该逐步加深麻醉，同理也应逐步减浅麻醉，否则病人可能出现痉挛抽搐或术后恢复期间特别不平稳。 异氟醚 异氟醚(isoflurance)又称异氟烷。为安氛醚同分异构体，故性能类似安氟醚，无色透明液体，有轻乙醚样臭味，对呼吸道有中度刺激，化学性能高稳定，沸点485度。任何温度下蒸气压比安氟醚大l3，血气分配系数为148。异氟醚的最低肺泡有效浓度(MAC)因年龄不同而异，中年入为115青年人为128，55岁以上者为1.05。复合麻醉时，MAC可相应改变，如并用氧化亚氮时，可分别降至050056，037。 异氟醚麻醉诱导及苏醒快，无致吐作用；无燃烧、爆炸危险；可用于麻醉诱导和维持。以面罩吸入诱导时，因有刺激味，易引起病人呛咳和屏气尤其是儿童难以耐受，使麻醉诱导减慢。因此，常在静脉诱导后，以吸入异氟醚维持麻醉。常用吸入浓度为052。 异氟醚可降低脑代谢，降低氧耗，对脑血流影响轻，对全脑缺血有保护性作用。因血管扩张作用，故对局灶性缺血有保护作用。对老年人及有可能引起脑栓塞及脑缺血的病人更为适宜。异氟醚对颅内压无明显的升高作用，适合于神经外科手术的麻醉。在临床麻醉深度对颅内压影响不大，可用于颅内压增高病人。 异氟醚麻醉维持时易保持循环功能稳定，由于其扩张冠状动脉，有利于心肌缺血的病人。异氟醚对循环系统的作用呈浓度相关，但作用程度较安氟醚和氟烷为轻。其降压作用主要因外周血管阻力下降所致。因可能产生“冠状动脉窃血”作用，用于冠心病人应慎重。异氟醚使心律稳定，心率稍快，并用肾上腺京时心肌敏感性远低于氟烷。 异氟醚对呼吸的抑制呈浓度相关。高浓度时，严重抑制肺通气，使PaCO2升高，并抑制PaCO2升高时的通气增加反应。异氟醚对肝肾影响轻微。异氟醚有刺激性气味影响小儿麻醉的诱导。对肝肾功能无明显影响。 异氟醚对神经肌肉松弛作用与剂量正相关，并与非去极化肌松剂有协同作用，可使后者用量减少。由于异氟醚本身有良好的肌松作用，并可免用或少用肌松药，适用于重症肌无力病人的麻醉。 异氟醚对交感、副交感神经均有较强的抑制效应。吸人095的异氛醚后，交感与副交感活动呈显著抑制，翻身后血压可显著下降，应高度警惕。在异氟醚吸入麻醉时，由于阻力血管的扩张作用，经常会出现血压的下降，尤其是在术前禁食水时间过长或应用了脱水药物、胃肠道的准备后，麻醉后血压下降的更为明显，应与麻醉过深相鉴别。最好是在麻醉前或麻醉中补充一定的液体后进行麻醉，可以避免血压和心率大幅度的波动。 异氟醚因增加子宫出血，不适于产科手术。 异氟醚与安氟醚相同，如吸入异氟醚510 min，肺泡气中异氟醚浓度为吸入浓度的50%，也可以说诱导时所需的吸入浓度是肺泡气浓度的2倍。一般诱导时若肺泡气浓度大于MAC的50%，便可加速脑平衡。与70% N2O合并应用时肺泡气中异氟醚浓度需1.1%,单纯吸氧时则需要1.7%，按此推算吸入气中所需的异氟烷浓度应分别为2.2%及3.4%。麻醉维持期间，可降低吸气浓度，只需要补偿组织异氟醚平衡所需量即可。在监测呼气末异氟醚浓度，保持为1.3MAC的条件下，来调节异氟醚的吸入浓度。 七氟醚 七氟醚 (sevoflurane) 又称七氟烷。分子量200，沸点585，20时蒸气压为2093kPa(157mmHg) 血气分配系数为0.590.63，油气分配系数为53.4，组织血分配系数超过异氟醚，小于氟烷、无刺激性气味与钠石灰可产生毒性代谢产物。成人MAC l.71-2.05。 七氟醚麻醉性能较强，成人的MAC为2。吸入4七氟烷，氧面罩吸入诱导2min即可使病人意识消失。诱导迅速、无刺激味、麻醉深度易掌握。凡需要全身麻醉的病人皆可应用。维持麻醉浓度为1525时。麻醉后清醒迅速。清醒时间成人平均为10min，小儿为86min。苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低。 七氟醚对脑血管有舒张作用，也增加颅内压、降低脑灌注压，但此种作用较氟烷弱。对肝、肾功能无影响。 七氟醚对循环的抑制与异氟醚相似，对心肌力有轻度抑制，可降低外周血管阻力。并有“心肌窃血”可能。不诱发心律失常。心肌收缩力及动脉压可因麻醉加深而下降，呈剂量依赖性。对心血管的影响在常用浓度下很小，故可作为心功能障碍患者(包括冠心病人)较适宜的麻醉药。 七氟醚对气道无刺激作用，不增加呼吸道的分泌物。用面罩诱导时很少发生呛咳和屏气等，特别适合于小儿的麻醉诱导。对呼吸的抑制作用比较强。但排出迅速，术后呼吸抑制少。 七氟醚肌松作用强，不释放组胺，可用于哮喘病人的麻醉。因与钠石灰可产生毒性产物，故用于紧闭式麻醉及低流量麻醉时应予以注意。 七氟醚的临床应用：可用静脉诱导插管或用七氟烷-氧、七氟烷-氧-氧化亚氮面罩诱导插管后用高流量1020 min后改用低流量吸入麻醉维持。因诱导及苏醒快，可用于小儿或成人的门诊小手术或检查性手术的麻醉，此时用面罩吸入法。因七氟烷与钠石灰作用后产生有毒的分解产物，尤其是在二氧化碳吸收剂的温度升高至45时，有害代谢产物更多，故不宜使用钠石灰的全紧闭麻醉，需要时可用钡石灰并降低二氧化碳吸收剂的温度。 地氟醚 地氟醚(desflurane)又称脱氟醚，为低溶解度吸人麻醉新药，化学结构与异氟醚相似，分子量168，血/气分配系数为0.424，油气分配系数为18.7，均低于其他挥发性麻醉药。沸点23.5，蒸气压20时为88.53kPa(664mmHg)，需电加温的直接读数蒸发器，在肺、脑等组织的摄人与排泄均较其他吸人麻醉药快，与钠石灰无不良反应。地氟醚的MAC值随年龄增长而下降，并与刺激方式有关。 地氟醚麻醉性能较弱，成人的MAC为60725。具有组织溶解度低、麻醉诱导快、苏醒快等特点。是目前己知的在机体内生物转化最小的吸入麻醉药，几乎全部由肺排出。除长时间或高浓度应用外，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒性很低。 地氟醚对脑血管作用与异氟醚作用相似，降低脑血管阻力和代谢率，呈剂量相关。和其它吸入麻醉药一样，大剂量时可引起脑血管扩张，并减弱脑血管的自身调节功能。麻醉浓度地氟醚对脑血流影响不大。可应用于颅脑手术的麻醉 地氟醚对心血管功能和心肌收缩力呈剂星依赖相关作用，致外周阻力，每博指数和平均动脉压下降，但因心率加快，心排血量和心肌本身灌注得以维持正常，目前尚未发现冠脉“窃血”现象。对循环功能干扰小，更适用于心血管手术麻醉。 地氟醚对呼吸不同程度抑制作用，潮气量减低，频率可增加以代偿。但地氟烷对呼吸的抑制程度不如氟烷、异氟烷强，由此可通过观察潮气量和呼吸频率的变化来估计麻醉的深度。小儿麻醉诱导时可明显刺激呼吸道，因此不主张用于麻醉诱导。 地氟醚的神经肌肉阻滞作用较其它氟化烷类吸入麻醉药强，具有一定肌松作用，并可增加肌松药的效应。 地氟醚的临床应用：由于地氟烷对气道的刺激性，临床上很少单独加氧气用于麻醉诱导。一般是先用静脉麻醉诱导后，单纯吸入地氟烷或加用60%氧化亚氮进行麻醉。临床上可用硫喷妥钠48 mg/kg静注后，按40:60比例吸入地氟烷和氧化亚氮的混合气体，顺利完成气管插管。许多静脉麻醉药或镇痛药均可降低吸入麻醉药的用量，静注芬太尼3 mg/kg可使地氟烷-氧化亚氮的MAC下降20%。术前用药也可不同程度地降低吸入麻醉药的用量，术前0.05 mg/kg咪达唑仑可使地氟烷MAC从6.00.3下降至4.70.3。麻醉维持用2.3%3.0%地氟烷加60%氧化亚氮和O2，也可并用静脉麻醉药、阿片类镇痛药或相应部位的硬膜外阻滞均可降低地氟烷的使用量及单独应用所引起的副作用。 氧化亚氮 氧化亚氮俗（nitrous oxide，N2O）称笑气。为无色、有甜味、无刺激性气体。油水分配系数为3.2，血/气分配系数为1.4。在50个大气压22时呈液态储存于钢瓶中备用。全部以原形从肺部排出，体内无代谢。N2O为低效能麻醉气体，性能稳定，MAC值为l05，单用时不能达麻醉深度。血气分配系数0.47，毒性低，恢复快。 氧化亚氮麻醉诱导与苏醒快，对气道黏膜无刺激，不燃烧。为麻醉性能较弱的气体麻醉药。吸入浓度大于60时具有镇痛作用，并可产生遗忘作用，吸入80以上时才能产生麻醉作用。其麻醉作用弱，有较强镇痛作用，与其它吸入麻醉药、肌松药复合可行各类手术的麻醉。麻醉时必须维持吸入氧浓度(FiO2)高于0.3，并且必须确保流量计准确和监测吸人气氧浓度，以免发生低氧血症。 氧化亚氮为强效脑血管扩张剂，0.5MAC时可位脑血管扩张，脑血流增加l00。氧化亚氮有升高颅内压作用，对脑肿瘤病人吸66%氧化亚氮可使颅内压平均升高26.7 mmHg。N2O引起的氧耗增加效应可抵消硫喷妥钠的脑保护作用。氧化亚氮单独应用时不足以达到意识消失的目的。 氧化亚氮氧化亚氮对心肌无直接抑制作用，对心排血量、心率和血压、静脉压、周围血管阻力都无明显影响。对肺血管平滑肌有收缩作用，使肺血管阻力增加而导致右心房压升高。因对冠状血管有收缩作用，对冠脉硬化性心脏病者可使心肌供血减少，进一步加重心肌缺血。对循环功能影响小，可用于严重休克或重危病人 氧化亚氮对呼吸道无刺激性，亦不引起呼吸抑制，但术前用镇痛药的病人，硫喷妥钠诱导时产生呼吸抑制，再吸氧化亚氮时增强呼吸抑制作用。无肌松作用，对肝、肾功能无不良影响。 氧化亚氮不宜用于创伤病人麻醉，因为氧化亚氮水溶性极小，容易从血液中向充气腔隙(如未有效处理的气胸或气脑)内弥散，还可使气栓膨胀增大，对肠梗阻，气胸及脑室造影等病人禁用。 氧化亚氮的临床应用：一般临床上不单独使用氧化亚氮麻醉，均与其它吸入麻醉，或静脉麻醉药或硬膜外阻滞等联合应用。氧化亚氮浓