严重创伤病人麻醉药与麻醉方法的选择.doc

严重创伤病人麻醉药与麻醉方法的选择 一、 部位麻醉在一般的临床实践中,休克病人,尤其是创伤或创伤性休克的病人,较适用局部浸润和神经阻滞的麻醉手段,这样可以减少对病人呼吸及循环的干扰.另外在肢体手术中,也可以在局部浸润麻醉、神经阻滞或局部静脉麻醉下完成.其次,在单侧下肢任何任何部位的手术中,采用腰丛与坐骨神经阻滞的麻醉手段,其效果也是很好的.其中局部浸润的麻醉对于休克病人来说是一种简便且安全的方法,必须得到重视,尤其是对基层医院而言,一般麻醉人员力量薄,设备也比较简陋,此种麻醉的医疗手段就应大力提倡.当然必须注意的是,为了防止病人有中毒反应,尤其是休克状态下的病人对麻醉药物的耐量有所下降,所以必须考虑控制麻醉剂的用量.当然该种方法也存在他的一些劣势,比如病人在按受局部麻醉后肌肉不够松弛,尤其在拉动脏器和探查腹腔过程中,较多病人感到不适常伴有呕吐、恶心有时躁动不安对手术的正常进行带来麻烦.也可能因为由于肌紧张造成手术效果不佳,较难控制脏器的出血现象,严重时会出现有害神经反射,这些会加剧病的休克证状.综上,对于脏器大出血或病变复杂的病人,不适宜用局部麻醉的方法。二、 椎管内麻醉从麻醉范围和生理影响的这两个角度来说,椎管内麻醉直接关系到医疗的效果.比正处于休克代偿期的失血病人可创伤病人,这些病人虽然有着正常的血压,可是由于血容量的不断的明显减少,尽管在硬膜外的阻滞范围较小也有可能倒致心脏停博的危险.所以在病人休克状态有所好转之前,是禁止使用该用麻醉方法的.相反对于病人病情比交轻,在手术前期治疗过程中一定程度的改善了血容量,这种情况下是可以考虑硬膜外阻滞的.即便如此,仍须谨慎,病人在硬膜外导管以后,不能马上注射药物,可等平卧位建立了输液通道后,可分几次较小药量试探性注射.同时必须控制其麻醉的范围,做好动脉压监测,加强升压复苏措施.如果这种情况下病人的循环变化明显,应该马上放弃硬膜个阻滞而改用其它麻醉方法再进行手术。三、全身麻醉全身麻醉的方法适用于受到较严重创伤的病人,比如通常伴有多发性骨折、躯干及头颈损伤的病人.即便如此,也必须注意尽量不使用深度麻醉.在临床医疗实践中,由于创伤倒致休克的病人,通常对疼痛的反应是较为迟钝的,所发只要维持浅度全身麻醉配合肌肉松弛的药物,其手术就可以顺利完成了。1.吸入全麻通常绝大多数的吸入式全身麻醉药物都有抑制循环功能的作用,其作用的程度与全身麻醉的深度成正比.安氟醚、氟烷对循环的抑制作用比较轻.对处于休克状态的病人一般可选用氧化亚氮与氟烷合用的麻醉方法.通常情况下安氟醚、芬太尼、异氟醚或吗啡与氧化亚氮配合使用。2.静脉全麻通常情况下,多数静脉全身麻醉药物是作为全麻诱导药使用的.比如硫贲妥钠,他可以直接抑制扩张外周血管和心肌.静脉注射5mg/kg硫贲妥钠能使狗的心肌收缩力降低百分之二十,不适用于休克病人,更怕快速或大量推注.地西泮用于休克病人较硫贲妥钠安全,它对血流动力学影响轻微,用量一般限制在0.3mg/kg以下.对低血容量病人来说,更优于地西泮.因其对心血管扰乱小,羟丁酸钠有减慢脉率和升压的作用.所以,对于需要循环稳定的病使用羟丁酸钠较为适当.异丙酚及依托咪酯虽可产生与用量相关的心肌负性变力性作用,但较硫贲妥钠轻.因之地西泮、劳拉西泮、羟丁酸钠、依托咪酯及异丙酚均可用于休克病人麻醉诱导或辅助用药.经大量病例观察,氯胺酮用于休克病人麻醉,效果满意,绝大部分病人在给药后动脉压均有不同程度升高。3.麻醉诱导麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道,防止胃内容物反流和误吸,可采取下列措施: (1)放置粗胃管吸引,虽不能完全吸净胃内容物,但因胃管刺激有时诱发呕吐,有助于将部分胃内容物吐出,但切忌在病人处于休克时施行.(2)表面麻醉清醒气管插管是保证呼吸道通畅、避免误吸最安全的方法.静脉诱导插管应结合压迫环状软骨法进行,并由技术熟练者操作.具体步骤如下:抽吸胃管尽量吸尽胃内容物;吸纯氧去氮;静注阿托品0.5mg;静注小剂量非去极化肌松药,如先静注泮库溴铵12mg,以防止琥珀胆碱诱发的肌震颤;静注硫贲妥钠(34kg)或氯胺酮(12mg/kg)或依托咪酯0.3mg/kg诱导;继之静注琥珀胆碱11.5mg/kg;术者施行控制呼吸,助手向脊柱方向压迫环状软骨以压瘪食管上口,防止气体进入胃内;迅速暴露声门、插管,并将导管套囊充气。4.麻醉维持低血容量休克病人对全麻药的耐量减小,无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉,如辅以肌松药用量可更减少.氟烷容易抑制循环,在低血容量下不宜应用.低浓度安氟醚或异氟醚对循环影响均较小,可选用.异氟醚使心率增快,心排出量增加,外周血管阻力降低,适用于创伤休克病人.氧化亚氮一氧-镇痛药一肌松药复合麻醉对循环影响轻微,但禁用于气胸、皮下及纵隔气肿或气栓等病人.创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则,以尽量减轻机体对麻醉的负担,尤其于长时间麻醉时,不宜使用单一的吸入麻醉药,否则麻醉药在组织中过饱和,易招致术后肺部并发症.有人认为长时间麻醉的固定体位,可致身体的低垂部位淤滞血液,例如侧卧