临床路径医疗质量管理与持续改进方案.doc

医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准（2014版）临床路径一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1、科室有临床路径实施小组并履行相应的职责，相关人员知晓本岗位职责及相关临床路径工作流程。2、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。3、有本科室临床路径实施病种目录，有临床路径文本。4、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序并实施。5、医师、护士能及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。每月进行根据实施效果进行评价、讨论，对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。及时调整病种、修订文本、优化路径。（二）相关评价指标1、 符合进入临床路径标准的患者入组率50%2、 符合进入临床路径的患者入组后完成率70%3、 临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平4、 非计划重返手术室发生率同比下降或合理。5、 常见并发症发生率同比下降或合理6、 临床路径管理病种死亡率同比下降或合理7、 临床路径管理病种单病种总费用增幅同比下降或合理8、 临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理（三）质量考核标准质量考核内容及标准考核方法扣分标准一、有临床路径实施小组，并及时根据人事变更进行更新，更新了实施小组的科室，科主任应及时电话通知医务科。小组成员知晓并履行相应的职责。查看文件，现场访谈1、路径实施小组人员更新未及时通知医务科，科主任扣2分2、小组成员不知晓相应的职责扣2分二、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。临床路径开展工作各项指标达到相关要求。查看文件，病历。现场访谈1、临床路径工作各项指标未达相关要求。一项未达到扣1分所有医务人员知晓相关临床路径工作流程。现场访谈1、医务人员不知晓相关临床路径工作流程。扣2分医疗、护理职责、分工明确，有协调机制。查看文件，现场访谈1、科室无医护协调机制，个案管理员 扣2分2、医护协调机制落实不到位，当事人扣2分患者入院后，经管医师初步检诊（询问病史及体格检查）后，如诊断明确、无其他特殊处理的疾病时，由经管医师和个案管理员一起进行准入评估，必要时实施小组一起讨论，符合路径条件者，由经管医师告知患者可以进入路径，路径实施的日程具体安排，可能发生的变异，退出情况。经患者签署入径知情同意书后实施，并在科室黑板标明。查看病历，现场访谈，科室现场查看。1、 应入径患者未入径，扣2分2、 不应入径，扣2分3、 未对患者进行入径告知 扣2分4、 入径患者未在科室黑板标明扣2分入径后,医师将临床路径表放病历夹。同时通知责任护士该患者已入径，医师按照路径表要求开具医嘱，；责任护士按路径表要求落实护理措施。经管医师和责任护士完成当天路径表内容后即在路径相应表格划“”并签名。查看文件，现场访谈1、 入径后,医师未将临床路径表放病历夹。扣2分2、 医师未通知责任护士该患者已入径。扣1分3、 医师已在科室黑板标明入径患者，责任护士不知，责任护士扣2分4、医师未按照路径表要求开具医嘱，；责任护士未按路径表要求落实护理措施。且未说明理由。 一项扣2分 经管医师和责任护士完成当天路径表内容后未在路径相应表格划“”并签名。 每少“”一处扣0.5分。未签名扣2分经管医师按照规定正确判定患者是否变异或退出路径，退出路径须个案管理员一起评估，并记录在路径表及电子病历首页副页。1、进入临床路径的患者出现下列情况之一者应当退出临床路径，并在路径表上注明原因： (1)在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原主要治疗方案的； (2)在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； (3)发现患者因诊断有误而进入临床路径的； (4)其他严重影响临床路径实施的情况。2、其他需改变路径的情况属变异。查看病历1、医师错误判定患者变异或退出路径的， 扣2分2、已判定患者变异或退出路径，未在电子病历首页副页中如实记录。 扣2分在每月5日前召开临床路径管理讨论会，原则上由科主任主持，全体医师、护士长参加会议，对上月实施的临床路径病种进行讨论、评价。1、重点讨论变异的原因，通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。2、对手术患者的讨论评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。3、对非手术患者的讨论评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。4、讨论会应提出不足之处及整改措施。并向医院临床路径指导评价小组提出合理化建议。查看科室临床路径管理讨论记录本，1、未按时召开讨论会 扣10分2、参加人员应亲笔签名，不规范的会议主持者扣2分。3、讨论内容中变异原因缺项的扣2分，其他内容缺项的扣1分。科室个案管理员每月10日前完成