抗血小板治疗进展.ppt

北京天坛医院神经内科北京市脑血管病抢救治疗中心 缺血性脑血管病二级预防进展 脑部缺血性卒中短暂脑缺血发作心脏心肌梗死心绞痛 稳定性 不稳定性 PAD外周动脉疾病 严重肢体缺血 跛行 动脉粥样硬化血栓事件AT 全身性疾病 全身性疾病 不同部位表现同时 不同时多血管床病变本质相同 表现形式不同 动脉粥样硬化性疾病不同血管床的病变重叠 CoronaryDisease PAD 12 33 15 5 14 13 8 CerebralDisease CoronaryDisease PAD 19 30 25 4 12 7 3 CerebralDisease CAPRIE Aronow Ahn REACH 1年AT事件发生率随出现动脉粥样硬化症状的部位数增加而上升 所有P 0 001 有 3个危险因素当无症状者计为0 包括无症状的颈动脉斑块和ABI降低者 因TIA 不稳定型心绞痛 包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院 REACH是一项入组人数超过68000名的注册登记研究所有REACH患者中按发生AT的部位数进行分析 无明确AT病变 仅有危险因素的患者事件发生率最低 明确AT疾病的患者中 病变部位越多的各种事件的发生率越高7 1 1 5 三个部位 三个危险因素无症状 危险因素越多 卒中复发的风险越大 1 2 1 2 6 3 19 4 26 5 30 6 67 NEUROLGOY2005 65 4 609 健康 有心血管疾病的病人 有过急性心梗死的病人 有过脑中风的病人 1 Peetersetal EurHeartJ2002 23 458 466 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Years 7 4年 6 2年 12年 脑中风减少预期寿命 美国权威的医学机构调查证明 卒中平均降低人寿命12年 缺血性卒中的二级预防 缺血性脑血管病的原因是什么 大血管或小血管动脉粥样硬化 不明 心源性 Warfarin 抗血小板 AlbersGW etal Chest1998 114 683S 698S BarnettHJ etal NEnglJMed1998 339 1415 1425 血栓素A2抑制剂乙酰水杨酸 阿司匹林 ASA 磷酸二酯酶抑制剂潘生丁ADP 受体拮抗剂氯吡格雷 波立维 噻氯匹定 抵克立得 糖蛋白 GP IIb IIIa阻滞剂静脉 阿昔单抗 eptifibatide tirofiban 具有循证医学证据的抗血小板药物 ASA 弱的血小板抑制剂GI出血5 2 40 ASA无效 美纽约时报 古老 传统 经典 价廉不应因副作用或 无效 而怀疑其抗栓疗效 阿司匹林的正确应用可以使总体血管事件死亡率降低1 4左右 支持低剂量阿司匹林的证据 75 150mg 1 1 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 阿司匹林 比值下降500 1500mg 天160 325mg 天75 150mg 天 75mg 天任何阿司匹林剂量23 2 p 0 0001 在动脉粥样硬化血栓形成的二级预防中ASA 金标准 治疗有效 但有限 抗栓协作组关于抗血小板治疗荟萃研究 主要是ASA 287个随机试验 135 000名患者抗血小板药物用于有血管事件危险的患者血管事件比值比降低非致死性卒中25 非致死性MI34 血管性死亡15 总血管事件25 AntithromboticTrialists BritMedJ2002 324 71 86 既往有卒中 TIA人群 22 另一项10TRIALS的META分析 ASA减少AT风险13 AlgraA vanGijnJ 1996 除了ASA 有没有更好的选择 Antiplateletagent OddsreductionDipyridamole 2 NS n 3558 Ticlopidine12 NS n 3791 Clopidogrel10 P 0 03 n 19 185 Allagents8 P 0 0001 n 34 452 其他抗血小板药物与阿司匹林的比较 1 0 0 5 0 0 1 5 2 0 ASAbetter Otherantiplateletbetter NS notsignificant AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学 10年 19961997199819992000200120022003200420052006 CAPRIE Meta分析ATC MATCH CHARISMA Meta分析Hankey CARESS CASTIA 氯吡格雷 CAPRIE研究1996 CAPRIE研究 ClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschaemicEvents CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339 CAPRIE 氯吡格雷的疗效优于ASA MI 缺血性脑卒中或血管性死亡 意向治疗分析 n 19 185 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339 0 4 8 12 16 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 随访月数 累积事件率 ASA 氯吡格雷 8 7 RRR p 0 043 20 有近期卒中 近期MI或症状性PAD的患者 PLAVIXvsASA 氯吡格雷显著性降低缺血性事件发生率 具有更优的长期效益 氯吡格雷75mgvs阿司匹林 25 26 0 5 10 15 20 24 19 每1000例患者中预防的事件数 年 抗血小板研究者协作组 CAPRIE研究 阿司匹林波立维 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339 氯吡格雷 CAPRIE研究 PvsA PvsA 相对血管事件死亡危险度可降低8 7 阿司匹林相对于安慰剂可降低相对危险度25 每治疗1000例病人 ASA每年可预防19起事件 而氯吡格雷可预防24起事件 降低事件再发数达26 1 RinglebPAetal Stroke2004 35 528 532 MI ischemicstrokeorvasculardeath meandurationoftreatmentwas1 6years 5 8 10 2 5 3 8 8 0 2 4 6 8 10 所有CAPRIE患者 n 19 099 既往有主要急性事件 MI或缺血性卒中 n 4496 Eventrate year ASA Clopidogrel 12 p 0 043 RRR8 7 RRR14 9 p 0 045 CAPRIE 对高血管风险的患者氯吡格雷作用更强1 波立维在糖尿病 3837 19185 患者中的效果明显 1 BhattDLetal AmHeartJ2000 140 67 73 2 JarvisB SimpsonK Drugs2000 60 347 77 25 13 7 17 7 21 5 12 6 15 6 17 7 0 5 10 15 20 所有CAPRIE病人 糖尿病 胰岛素治疗的 糖尿病 每年事件率 阿司匹林 氯吡格雷 11 21 38 事件率 心肌梗死 脑卒中 血管性死亡或者住院 缺血事件或者出血 每1000个病人每年比阿司匹林多预防的事件数 CAPRIE 任何降脂药治疗 他汀类治疗 总体益处 p 0 026 多变量分析Bhattetal JAmCollCardiol2000 35 SupplA 326 12 2 11 9 15 1 14 6 29 27 氯吡格雷 ASA 氯吡格雷对高胆固醇血症患者的益处 得到预防的脑卒中 MI 血管性死亡 因缺血 出血性事件住院 1000名患者 年与ASA相比 年事件发生率 CAPRIE研究证实 氯吡格雷75mg的安全性至少与阿司匹林相当 已除外对阿司匹林耐受性差的患者 临床表现较严重导致早期中断治疗1 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339 2 HarkerLA etal DrugSafety1999 21 325 335 不良反应 严重的消化道出血1颅内出血1严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2 阿司匹林 n 9 586 氯吡格雷 n 9 599 p值 0 05无显著差异无显著差异 0 0010 001 0 05无显著差异 0 71 0 49 0 11 1 32 1 15 0 10 0 17 0 49 0 35 0 23 0 75 0 68 0 26 0 10 CAPRIE带给我们的启示 在二级预防中 在特定人群中 高风险人群中 氯吡格雷优于阿司匹林 危险因素越多 受益越大 危险因素越严重 受益越大 高风险 高获益氯吡格雷安全性与阿司匹林相当 氯吡格雷 MATCH研究2004 对有近期 3个月 缺血性脑卒中或TIA 另一个危险因素的患者 在氯吡格雷基础上加ASAvs单用氯吡格雷 ManagementofATherothrombosiswithClopidogrelinHigh RiskPatientswithRecentTransientIschemicAttack TIA orIschemicStroke n 3 759 n 3 781 实际治疗 0 101 9 5 2 0 19 6 513 13 65 577 15 26 MI IS CV死亡 再住院 0 244 6 4 4 6 16 3 596 15 70 636 16 73 MI IS CV死亡 再住院 n 3 797 n 3 802 意向治疗 p值 RRR 95 CI ASA 氯吡格雷 安慰剂 氯吡格雷 主要结果事件数 主要终点 判定事件 患者的 MATCH PLAVIX ASAvsPLAVIX结果 有获益的倾向 卒中 MI 血管性死亡或因再发缺血而再住院的风险下降6 4 无显著意义 59 1 55 299 7 87 69 1 82 169 4 45 62 1 63 319 8 39 74 1 95 181 4 76 MI 致死性或非致死性 IS 致死性或非致死性 其它CV死亡再住院 0 001 1 36 0 86 1 86 73 1 9 22 0 6 严重出血事件 0 001 1 26 0 64 1 88 96 2 6 49 1 3 定义为危及生命的事件 p值 绝对差异 95 CI ASA 氯吡格雷 n 3 759 安慰剂 氯吡格雷 n 3 781 出血事件的类型 42 1 1 11 0 3 消化道 40 1 1 25 0 7 颅内 51 1 4 21 0 6 消化道 MATCH ASA带来更多的危及生命严重的出血 定义为 危及生命 任何致死性出血事件 或血红蛋白下降 5g dl 或显著低血压需要正性肌力药 出血性休克 或症状性颅内出血 或需要输红细胞血 4单位 或需要输相应量的全血 定义为 严重出血 明显残疾 有永久后遗症 或眼内出血导致明显失明 或需要输红细胞血 3单位或相应量的全血 MATCH带给我们的启示 在高危的缺血性脑血管病患者二级预防中 在氯吡格雷标准治疗的基础上增加阿司匹林没有获得更多的临床益处 疗效 风险比 因为 合用ASA导致更多的威胁生命的出血事件 胃肠道出血和颅内出血 高危的缺血性脑血管病患者 单独使用氯吡格雷进行抗血小板治疗能获得肯定的临床疗效 氯吡格雷和阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄的栓子 2005年 100症状性颈动脉狭窄 动脉 动脉栓塞双重抗血小板vs阿司匹林TCD 微栓子监测 CARESS 纳入标准 男女不限 18岁彩超证实的颈动脉狭窄 非手术治疗 50 峰值流速 120cm sec 近3个月狭窄同侧TIA缺血性卒中卒中由CT证实 TIA 30分钟和一过性黑朦在TCD测定同侧MCA1小时至少发现1个典型MES 1 DebrayJMetal CerebrovascDisease1995 5 414 426 51 38 37 44 25 20 0 10 20 30 40 50 60 Baseline Day1 Day7 氯吡格雷明显减少病人MES的频率 RRR25 2 p 0 078 RRR37 3 p 0 011 NumberofPatientsMES pos 氯吡格雷明显减少病人栓塞率 治疗的安全性 CARESS ASA n 51 ASA C n 44 威胁生命的出血 0 0 大出血 0 0 颅内出血 0 0 小出血 1 2 OnabackgroundofASA75mgqd CARESS带给我们的启示 对症状性颈动脉狭窄病人在ASA基础上 每日加用75毫克氯吡格雷 首次负荷量300毫克 可以得出 联合抗血小板治疗优于ASA单药 减少症状性颈动脉狭窄病人的MES 减少A A栓塞事件 没有更多的出血事件脑血管病领域 急性期应用PLAVIX的价值 氯吡格雷 CHARISMA研究2006 3 氯吡格雷 ASA与vs单用ASA预防发生严重缺血并发症 卒中 MI 心血管性死亡 方面的疗效和安全性 NEnglJMed2006 354 ClopidogrelforHighAtherothromboticRiskandIschemicStabilization ManagementandAvoidance CHARISMA 氯吡格雷用于动脉粥样硬化血栓形成患者和仅有危险因素患者的处理和预防 入组标准1 有确诊CV事件的患者 必须满足以下一项或多项主要标准 确诊脑血管疾病 在过去5年内的既往TIA在过去5年内的既往缺血性卒中确诊冠心病 稳定性心绞痛伴确诊的多血管冠心病多血管经皮冠状动脉介入术 PCI 史多血管CABG史既往MI确诊症状性PAD当前间歇性跛行伴ABI 0 85间歇性跛行史伴既往相关干预 截肢术 外周搭桥术 血管成形术等 BhattDL TopolEJ etal AmHeartJ2004 148 263 268 入组标准2 仅有多重危险因素的患者 BhattDL TopolEJ etal AmHeartJ2004 148 263 268 对仅有危险因素的人群 必须存在两个主要或一个主要和两个次要或三个次要动脉粥样硬化血栓形成危险因素 ABI 踝臂指数 1 0 1 4 总人群 高危无事件 既往有事件人群 主要终点结果 MI 卒中 或心血管死亡 首次出现MI 致死性或非致死性 卒中 致死性或非致死性 或心血管性死亡 所有患者接受ASA75 162mg 天 随访超过30个月的患者迅速下降到零 且在此期间只发生了21个主要疗效事件 氯吡格雷13个及安慰剂8个 安慰剂 ASA 7 3 氯吡格雷 ASA 6 8 RRR 7 1 95 CI 4 5 17 5 P 0 22 随机分组后的月数 0 6 12 18 24 30 累积事件率 BhattDL FoxKA HackeW etal 2006 inpress 入组标准1 有确诊CV事件的患者 必须满足以下一项或多项主要标准 确诊脑血管疾病 在过去5年内的既往TIA在过去5年内的既往缺血性卒中确诊冠心病 稳定性心绞痛伴确诊的多血管冠心病多血管经皮冠状动脉介入术 PCI 史多血管CABG史既往MI确诊症状性PAD当前间歇性跛行伴ABI 0 85间歇性跛行史伴既往相关干预 截肢术 外周搭桥术 血管成形术等 BhattDL TopolEJ etal AmHeartJ2004 148 263 268 80 患者患有确诊的心脑血管疾病1 1 BhattDL FoxK HackeW etal AmHeartJ2005 150 401 入组标准2 仅有多重危险因素的患者 BhattDL TopolEJ etal AmHeartJ2004 148 263 268 对仅有危险因素的人群 必须存在两个主要或一个主要和两个次要或三个次要动脉粥样硬化血栓形成危险因素 ABI 踝臂指数 20 患者有多重危险因素但无CAD CVD 或PAD事件1 糖尿病肾病 ABI 0 9 存在是少1个颈动脉斑块 无症状性颈动脉狭窄 70 SBP 150mmHg 原发性高胆固醇血症 当前吸烟 15支 天 男性年龄 65岁或女性年龄 70岁 1或2型糖尿病 主要危险因素 次要危险因素 发生率 42 7 5 7 12 5 7 8 47 2 61 6 16 6 0 20 40 60 80 100 51 6 80 8 1 BhattDL FoxK HackeW etal AmHeartJ2005 150 401 NEnglJMed2006 354 氯吡格雷 CHARISMA研究 06年发表 人群RR 95 CI p值确诊的CAD CVD或PAD0 88 0 77 0 998 0 046 n 12 153 多重危险因素 高危无事件 1 20 0 91 1 59 0 20 n 3 284 总人群 0 93 0 83 1 05 0 22 n 15 603 0 6 0 8 1 4 1 2 氯吡格雷较好 安慰剂较好 1 6 0 4 交互统计学检验显示既定患者亚组的治疗反应呈临界显著异质性 p 0 045 对于总人群 氯吡格雷 ASA组发生主要终点事件 心梗 卒中 心血管死亡 的比率为6 8 单用ASA组为7 3 P 0 22 对有明确心脑血管疾病史的患者 占总人群80 氯吡格雷 ASA组能显著性降低主要终点事件发生 P 0 046 氯吡格雷联合ASA没有造成严重出血事件的增加 CHRISMA 总人群 高危无事件 既往有事件人群 安全性结果 氯吡格雷安慰剂 ASA ASA安全性结果 N n 7802 n 7801 RR 95 CI p值重度出血130 1 7 104 1 3 1 25 0 97 1 61 0 09致死性出血26 0 3 17 0 2 1 44 0 79 2 63 0 23原发性ICH26 0 3 27 0 4 0 93 0 54 1 58 0 78中度出血164 2 1 101 1 3 1 62 1 27 2 08 0 001 用意向治疗分析判断结果ICH 颅内出血 BhattDL FoxKA HackeW etal 2006 inpress 中度出血 需要输血 但没有血液动力学障碍 CHARISMA带给我们的启示 总人群RRR为7 1 MI 卒中 或CV死亡 未达到统计学意义入组试验的两个主要亚组的不同结果影响了试验的总结果对于确诊动脉粥样硬化血栓形成性疾病疾病 冠心病 脑血管病或外周动脉病 的患者 氯吡格雷 ASA治疗与单用ASA相比 能显著降低动脉粥样硬化血栓形成事件 心梗 脑卒中 CV死亡 的发生率达12 且严重出血无显著增多 对于有多重危险因素但未确诊动脉粥样硬化血栓形成性疾病的患者 双重抗血小板治疗无益 且增加出血风险 双重抗血小板预防卒中的共识 脑血管病一级预防 联合治疗无益 可能有害脑血管病二级预防 高危 联合治疗有益 谨慎 BhattDL OralpresentationatACC2006 小结 ASA对预防动脉粥样硬化血栓形成疾病有效但疗效中等 metaATC 高危人群 氯吡格雷比ASA更有效 CAPRIE 在确诊的动脉粥样硬化血栓形成高危患者中ASA基础上 氯吡格雷比单用ASA更有效 CHARISMA 二级预防有益 但在氯吡格雷基础上 ASA却不如单用氯吡格雷有效 MATCH 在ASA治疗的基础上 加用氯吡格雷可以有效减少症状性颈动脉狭窄MES的数量 减少动脉源性栓塞的可能 CARESS 且安全在有多重危险因素 但无近期确诊的动脉粥样硬化血栓形成患者中 在ASA基础上 氯吡格雷不比单用ASA更有效 联合治疗增加出血 CHARISMA 一级预防联合治疗无益 几个特殊的临床问题 安全性 GI出血 脑出血 极低危人群的治疗策略 除ASA PLAVIX外 还有别的选择 抗血小板药物需要使用多长时间 识别高危患者 建立分层概念 A P P A 几个特殊的临床问题 安全性 GI出血 脑出血 极低危人群的治疗策略 除ASA PLAVIX外 还有别的选择 抗血小板药物需要使用多长时间 识别高危患者 建立分层概念 仅有多重危险因素患者 一级预防 ASA 相对高危 再发卒中事件的高危患者 二级预防 P CAPRIE P ASA 临床中如何有效识别高危患者 危险因素越多越重 血管床受累越多越重 卒中患者再发AT事件风险就越大人为界定 关注患者真实风险 从有危险因素的人群中发现高危人群 进行有效干预 明智之举有效识别高危患者 TRIAL入选人群特征 既往多次血管事件病史 多血管床病变 颅内外支架前后患者 症状性颈动脉狭窄 A A栓塞 抗栓 稳定斑块 卒中 糖尿病的患者 卒中 高脂血症患者 卒中 多种严重控制不良的危险因素 吸烟 代谢综合征 卒中 心脏搭桥术 支架患者 卒中 ACS 脑卒中预防中抗血小板药物的分层用药 几个特殊的临床问题 安全性 各系统不良反应 GI出血 脑出血 极低危人群的治疗策略 除ASA PLAVIX外 我们还有别的选择 抗血小板药物需要使用多长时间 识别高危患者 建立分层概念 A P P A 缺血性卒中抗血小板治疗的风险和效益平衡 血栓 出血 抗栓治疗中的出血问题 抗血小板药物导致的出血 一般不引起全身出血异常 除非患者存在止血功能缺陷 联合其他抗血小板药物增加出血危险避免过度抑制血小板功能出现过高的风险 风险分层非常必要尽可能选择最低有效剂量 降低出血发生率 温和的抗血小板方案在长期治疗中 更适合大多数的患者无需预防性应用抑酸药降低胃肠道不良事件危险的 金标准 治疗 质子泵抑制剂抗血小板治疗要根据患者胃肠道和心脑血管危险因素进行个体化治疗 ALIMENTPHARMACOLTHERSYMPSER2005 1 20 波立维 所有事件波立维 严重事件阿司匹林所有事件阿司匹林严重事件 皮疹腹泻消化不良 恶心 呕吐颅内出血胃肠道出血肝功能异常 发生率 病人百分数 波立维 75mg n 9599 或阿司匹林325mg 天 n 9586 0 5 10 15 20 波立维 vs阿司匹林 不良反应 抗血小板治疗导致的颅内出血 Cerebralmicrobleeds CMBs 5 7 5 在缺血性脑卒中患者中 发生率约为26 68 CMBs是血管壁病变的重要标志 因此CMB患者发生脑出血的危险性较高磁共振自旋回波技术 GRE T2 和磁敏感成像 SWI 可以检出颅内微出血检测CMBS可降低抗栓所致脑内出血 什么样的病人容易在抗血小板治疗时颅内出血 脑血管淀粉样变 CAA 伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病 CADASIL 高血压 HTN A临床可能为CAA的患者 颞叶及枕叶多发CMBBCADASIL患者的丘脑及皮质 皮质下区多发CMBC长期高血压患者的深部灰质及皮质 皮质下区多发CMB 几个特殊的临床问题 安全性 各系统不良反应 GI出血 脑出血 极低危人群的治疗策略 除ASA PLAVIX外 我们还有别的选择 抗血小板药物需要使用多长时间 识别高危患者 建立分层概念 A P P A 双嘧达莫联合ASA 欧洲卒中预防研究ESPRIT研究 06 评估双嘧达莫 ASA 单用ASA预防小卒中 TIA患者卒中再发效果 单用ASA 30 325mg 天 和ASA 30 325mg 天 加用双嘧达莫 200mg 天 平均随访3 5年 European AustralasianStrokePreventioninReversibleIschemicTrial Lancet2006 367 1665 73 双嘧达莫 ASAvsASA ESPRIT研究 Lancet2006 367 1665 73 双嘧达莫联合ASA组主要复合终点事件的发生率为13 而单独使用ASA组为16 HR0 80 95 CI 0 66 0 98 双嘧达莫联合ASA表现出比单用ASA更好的临床疗效 但联合治疗组比单用ASA有更多的病例退出试验 470vs184 主要是由于头痛 Dip ASA13 ASAalone16 HR 95 CI 0 80 0 66 0 98 Dip ASA10 2 ASAalone12 7 HR 95 CI 0 81 0 65 1 01 Aggrenox 双嘧达莫 ASA vsPLAVIXAggrenox多数指南作为一线用药 不能使用阿司匹林或氯吡格雷的患者可选择单独使用长效双嘧达莫 200mg bid PRoFESSPreventionRegimenForEffectivelyAvoidingSecondStrokes 几个特殊的临床问题 安全性 各系统不良反应 GI出血 脑出血 极低危人群的治疗策略 除ASA PLAVIX外 我们还有别的选择 抗血小板药物需要使用多长时间 识别高危患者 建立分层概念 A P P A THELONGER THEBETTER 使用越久 生存优势越显著 25000 CaliffRMetal AmJCardiol 200215 89 6 653 661 一直服用阿司匹林开始服用后来未坚持服用从未用过者 0 5 10 15 20 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 时间 年 20年生存率 0 2 0 4 0 6 0 8 0 0 5 10 时间 年 10年生存率 1 0 几个特殊的临床问题 安全性 各系统不良反应 GI出血 脑出血 极低危人群的治疗策略 除ASA PLAVIX外 我们还有别的选择 抗血小板药物需要使用多长时间 识别高危患者 建立分层概念 A P P A 年轻卒中患者是否需要长期预防用药 NEUROLGOY2005 65 4 60950岁以下年轻缺血性卒中患者如果无传统的危险因素 复发危险小传统的危险因素 糖尿病 高血压 高胆固醇 吸烟 心梗 心绞痛 间歇性跛行232例 6年卒中复发与危险因素直接相关 1 2 1 2 6 3 19 4 26 5 30 6 67 无须长期接受二级预防治疗不必长期 但要接受短期预防用药 6m 1y 我们可以参考的指南有哪些 氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学 19961997199819992000200120022003200420052006 CAPRIE MATCH CHARISMA Meta分析Hankey CARESS CASTIA Onlyaspirin Aspirin othersifnotusingAP Aspirin Clopidogrel Aggrenox Clopidogrel 氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学 10年 19961997199819992000200120022003200420052006 卒中二级预防中抗血小板药物的选择 Neurology2002 59 977 982 氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学 10年 19961997199819992000200120022003200420052006 国际权威指南推荐 波立维 为缺血性卒中二级预防首选用药之一 AntithromboticandThrombolyticTherapyforIschemicStroke TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy Chest2004 126 483 512HnaleyD etal JCerebrovascDis2004 13 196 207EuropeanStrokeInitiativeRecommendationsforStrokeManagement Update2003CerebrovascDis2003 16 311 337 氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学 10年 19961997199819992000200120022003200420052006 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿 2005 对于非心源性卒中和TIA 即动脉粥样硬化血栓性 腔隙和隐匿性 的病人 建议使用抗血小板药物 阿司匹林 75 150mg d 或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂 aggrenox 或氯吡格雷 75mg d 对于有中高度出血并发症危险的病人 建议使用低剂量阿司匹林 50 100mg d 对阿司匹林过敏的病人 使用氯吡格雷 非心源性卒中和TIA二级预防中国专家共识 氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学 10年 19961997199819992000200120022003200420052006 美国卒中协会2006年1月25日刊登在STROKE杂志上 缺血性卒中或TIA患者卒中预防的指南 进展要点 对非心源性的缺血性卒中或TIA 可以接受的首选治疗 ClassIIa LevelA 1 阿司匹林 50 325mgqd 2 氯吡格雷 75mgqd 3 阿司匹林 缓释双嘧达莫 25 200mgbid Stroke2006 37 577 617 2006AHA ASA 美国卒中协会 GuidelineforPreventionofStroke 高危患者氯吡格雷单药优于单用阿司匹林 ClassIIb LevelB 在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血的风险 不常规推荐采用这一疗法 ClassIII LevelA 对阿司匹林不能耐受的患者 推荐使用氯吡格雷 ClassIIa LevelB 正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者 没有证据表明增加阿司匹林的剂量能带来额外获益 美国卒中协会2006年1月25日刊登在STROKE杂志上 缺血性卒中或TIA患者卒中预防的指南 进展要点 Stroke2006 37 577 617 氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学 10年 199619971998199920002001200220032004200520062007 SPS 3 氯吡格雷与安慰剂用于接受阿司匹林治疗的腔隙性卒中患者的比较 n 2 500 FASTER 氯吡格雷与安慰剂用于TIA或小卒中 12小时的比较 n 7 500 ARCH 氯吡格雷 阿司匹林与华法林用于TIA和有主动脉斑块的卒中患者的比较 n 1 500 CASTIA 氯吡格雷用于急性卒中和TIA ESPRIT 口服抗凝药与潘生丁400mg 阿司匹林与单用阿司匹林用于动脉粥样硬化性卒中或TIA 6个月 患者的比较 n 4 500 PRoFESS 缓释潘生丁 阿司匹林与氯吡格雷用于卒中二级预防的比较 n 15 500 更多新的探索 卒中二级预防 我们做得好不好 中国脑卒中预防复发的多中心研究PreventionofRecurrencesofStrokeStudyinChinaPRESS China PRESS China协作组 于2006年7月1日 2006年8月30日全国22家医院连续病例门诊调查 缺血性脑血管病 TIA2384例入选 PRESS CHINA初步结果 X2 77 815P值 000 阿司匹林 阿司匹林 剂量 50mg X2 18 674P值 000 氯吡格雷 X2 25 721P值 000 阿司匹林 氯吡格雷 n 721 患者的抗血栓药物未用药原因 n 2479 患者的抗血栓药物未用药原因 PRESS China 主要结论 卒中二级预防现状依然严峻 从患者角度来看 卒中患者不使用抗血小板药物第一位原因是医生未建议给药 可以看出医生在二级预防中的主导作用 怎样缩小指南与临床实践之间的差距 医生教育 患者教育 教育 加强医生和病人的教育和培训 提高指南的依从性 教育与健康 HK RFCONTROL Koetal 2003 STEPSPROGRAMOct 2005 Apr 2006 Nov 2006 Apr 2007 卒中二级预防教育项目 STEPS 健康的生活方式减少脑血管病的风险 上