中心卫生院医院感染管理制度.doc

中心卫生院医院感染管理制度 XX中心卫生院医院感染管理制度1建立健全医院感染管理组织医院感染管理委员会医院感染管理科科室医院感染管理小组认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法实施细则医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定并认真履行各项职责制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施医院要根据有关规定制定医院感染的诊断预防消毒灭菌隔离与医疗废物管理等工作程序医院要制定和实施医院感染管理与监督方案对策措施效果评价和登记报告制度并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 医院要加强消毒隔离工作做好病房注射室病房处置室口腔科手术室临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作医院感染管理部门协同有关科室监督执行抗菌药物临床应用指导原则开展临床用药监控实施抗菌药物用量动态监测及超常预警对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预提高抗菌药物临床合理应用水平应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构废物管理办法医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理并有医疗废物流失泄露扩散和意外事故的应急方案医院建立全员医院感染控制培训教育制度定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训松江中心卫生院医院感染管理委员会会议制度医院感染管理委员会会议召开的目的是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题正确给予指导增强医院感染管理工作的科学性预见性针对各部门反馈的信息协调工作保障医疗质量和医疗安全医院感染管理委员会每季度召开一次例会研究协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项会议由医院感染委员会主任主持全体委员参加医院感染管理委员主要议定的事项根据有关的法律法规制订全院控制医院感染的规划和管理制度参与医院消毒药械的购入并对其购入使用保管进行监督管理对照医院感染控制的标准对医院的扩建改建和新建提出建设性意见对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定对其工作进行考评遇到紧急问题和突发事件随时召开会议讨论处理措施及应急预案每次会议均有记录保存3年松江中心卫生院医院感染监测报告制度1临床医师发现所经管的病人出现医院感染时须及时填写医院感染病例报告卡 登记表 并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室出院时应在病历首页院内感染名称栏上填写医院感染部位的诊断2医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅收集核实感染病例确系医院感染后填写医院感染病例登记表3医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历发现医院感染病例漏报应及时进行登记并反馈给漏报科室4各病区 科室 加强环境卫生学的自检工作每月定期做好七项标本的监测 灭菌物品消毒物品使用中的消毒液物体表面工作人员手空气紫外线灯管 特殊科室加强特殊项目的监测 如供应室对高压锅的监测血透室对透析器透析液的监测等 5医院感染专职护士每月对重点病区 科室 如供应室血透室手术室产房爱婴区外科病区监护病房治疗室等 进行微生物学监测非重点科室每季度监测一次6为有效地控制医院感染医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析内容包括全院的医院感染发病率各病区 科室 的医院感染率各部位的感染发生率全院及各科室的医院感染病例漏报率以及医院感染易感因素医院感染病原体分布及药敏试验结果医院环境卫生学监测等项目的统计分析7医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室并及时上报给主管院长和有关部门如医务科护理部等并帮助不合格的科室查找原因提出控制措施8每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况并提出进一步的要求9一周内发现同一病区 科室 发生三例同种病原体引起的感染病区应在24小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门并进一步做病原体的分型鉴定如确定为医院感染暴发流行医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组同时上报上一级卫生行政部门医院感染管理委员会 小组 要立即召开紧急会议制定措施10医院感染专职人员以及各病区 科室 如监测出灭菌物品消毒物品使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因并上报医院感染管理委员会 或小组 及时制定整改措施1各病区 科室 的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作松江中心卫生院医院感染在职教育与培训制度一对医院感染科专业人员必须加强在职教育提高医院感染专职人员的业务素质每季专题讲座外出学习一次二对医院感染监控员的培训由各临床科室挑选有实际工作经验有威信的医师和护师担任医院感染监控员由医院感染科对他们进行定期业务培训三做好全员医院感染知识再教育每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育强化医院感染预防意识培训方式可采用学习医院感染管理的文件书刊或讲义观看医院感染控制教学录像片请专家作专题讲座举办学术报告医院感染知识考试等四凡在临床科室任总住院医师或即将晋升主治医师者均应到医院感染科短期学习一周五新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训未经培训不得上岗六有针对性的开展各种专业培训班对其他人员进行培训如医生抗生素学习班护士消毒灭菌学习班行政人员医院感染管理学习班清洁工的保洁培训等 松江中心卫生院医院感染管理监测制度1感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测以掌握本院医院感染 发病率多发部位多发科室高危因素病原体特点及耐药性等为医院感染控制提供科学依据2 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测每月对监测资料进行汇总分析每季度向院长医院感染管理委员会书面汇报和反馈3 每年对监测资料进行评估开展医院感染的漏报调查调查样本量应不少于每年监测人数的10漏报率低于204 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测5 有条件的医院可开展目标性监测监测目标应根据本院的特点医院感染的重点和难点决定6 对重点部位医院感染呼吸机相关性肺炎留置导尿管所致尿路感染血管内导管所致血行感染手术部位感染制定监控指标7 消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒灭菌效果定期进行监测灭菌效果合格率必须达到100不合格物品不得进入临床使用部门监测方法执行医院消毒技术规范进入人体无菌组织器官或接触破损皮肤黏膜的医疗用品和接触皮肤黏膜的医疗用品应符合医院消毒卫生标准8 环境卫生学的监测环境卫生学监测包括对空气物体表面和医护人员手的监测手术室重症监护病房产房母婴室新生儿病房骨髓移植病房血液透析室消毒供应中心感染性疾病科检验科松江中心卫生院医院感染暴发报告制度1按国家卫生部医院感染管理办法的要求对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的各临床医院感染管理小组必须立即报告院感科2医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长协调医务处护理部检验科等相关部门参与调查及救治工作3经调查证实发生医院感染暴发时医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门4临床科室必须及时查找原因协助调查对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施切断感染途径5确诊为传染病的病例按传染病防治法有关规定进行管理和报告6医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理证实流行或暴发计算罹患率查找感染源查找引起感染的原因确定传播途径制定组织落实控制措施分析调查资料写出调查报告7调查报告及时报主管院长以便进一步采取措施降低医院感染造成的危害8其他医院发生医院感染流行或暴发时应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施松江中心卫生院医院感染的消毒隔离制度1 医务人员必须遵守消毒灭菌原则进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒用过的医疗器材和物品应先去污染彻底清洗干净再消毒或灭菌其中感染症病人用过的医疗器材和物品应先消毒彻底清洗干净再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理2 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理灭菌法手术器械及物品各种穿刺针注射器等首选压力蒸气灭菌油粉膏等首选干热灭菌不耐热物品如各种导管精密仪器人工移植物等可选用化学灭菌法如环氧乙烷灭菌等内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌消毒首选物理方法不能用物理方法消毒的方可选化学方法3 化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高效中效低效消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能作用使用方法影响灭菌或消毒效果的因素等配制时注意有效浓度并按要求进行监测更换灭菌剂时必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理4 病人使用的吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内湿化瓶应为灭菌水每日更换或消毒呼吸机的螺纹管湿化器接头活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒5 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范2002 年版松江中心卫生院消毒药械管理制度1医院感染管理委员会负责全院使用的消毒灭菌药械的监督管理2医院感染管理科办公室按照国家有关规定对拟购入的消毒灭菌药械的资质进行审核并具体负责医院消毒灭菌药械的购入存储和使用进行监督检查和指导3医院感染管理科负责对消毒灭菌药械使用效果进行抽查对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施4采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购按国家规定查验所需证件监督进货质量5医院必须建立消毒灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责6医院自配消毒药时应建立消毒剂使用登记册登记配制浓度配制日期有效日期操作人姓名等内容并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制7医院使用消毒器械时也应建立使用登记册登记消毒对象消毒时间操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验8使用部门应严格按照消毒灭菌药械的使用范围方法注意事项掌握消毒灭菌药械的使用浓度配制方法消毒对象更换时间影响因素等发现问题及时报告医院感染管理科9禁止医院使用过期淘汰无合格证明的消毒灭菌药械松江中心卫生院一次性使用无菌医疗用品管理制度1医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购临床科室不得自行购入和试用一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用2医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理临床应用和回收处理的监督检查职责3医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案即医疗器械生产许可证医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度4在采购一次性使用无菌医疗用品时必须进行验收除订货合同发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致查验每箱包产品的检验合格证内外包装应完好无损包装标识应符合国家标准进口产品应有中文标识5医院设置一次性使用无菌医疗用品库房建立出入库登记制度按失效期的先后存放于阴凉干燥通风良好的物架上禁止与其它物品混放不得将标识不清包装破损失效霉变的产品发放到临床使用6临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查若发现包装标识不符合标准包装有破损过效期和产品有无不洁等不得使用若使用中发生热原反应感染或其它异常情况时应立即停止使用并按规定详细记录现场情况必须及时留取样本送检均应及时报告医院感染松江中心卫生院医院感染的分级防护管理制度1 根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容11 工作人员上岗着装符合要求工作帽白衣必要时戴口罩手套隔离裤隔离鞋防护镜防护面罩12 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室13 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害2 各类人员均应严格执行医院感染管理制度做好个人防护和公共环境的保护完成操作或离开工作区域时应及时摘手套严禁工作人员穿工作服进入食堂宿舍和医院外环境3 医院感染实行分级防护的原则31 基本防护适用对象在医院传染病区发热门 急 诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备白大衣工作裤内层圆领工作服工作鞋戴工作帽和医用口罩防护要求按照标准预防的原则3松江中心卫生院预防重点部位医院感染的制度1呼吸机相关性肺炎11 严格执行人工机械通气的适应症只有在必须时才能使用早用早脱机尽量采用无创通气的措施12 有人工机械通气操作指南护理规范及相关感染的控制方法并对相关人员进行培训与授权使其能够熟知和严格遵循13 对建立人工气道患者有严格的无菌操作规程14 重复使用的呼吸回路管道雾化器达到灭菌或高水平消毒要求每周更换12 次回路管道如有明显分泌物污染则及时更换15 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流倾去并有制度保证16 定期进作重点部位病原学检查在符合呼吸机相关性肺炎诊断标准时应在4 小时内获得抗菌药治疗72 小时无效重复病原学检查17 有完整的操作与观察处置记录18 有呼吸机相关性肺炎发病率病原菌及其耐药性的监测分析与反馈2血管内导管所致血行感染21 严格执行留置血管内导管的适应症只有在必须时才能使用并尽早拔除22 有留置血管内导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管的操作指南护理规范及相关感染的控制方法并对相关人员进行培训与授权使其能够熟知和严格遵循23 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料覆盖纱布或覆膜变湿弄脏时能及时更换24 三通锁闭保持清洁发现污垢或残留血迹时能及时更换25 定期进作重点部位病原学检查在符合血管内导管所致血行感染诊断标准时应在4 小时内获得抗菌药治疗72 小时无效重复病原学检查26 有完整的操作与观察处置记录27 有导管相关血流感染发病率病原菌及其耐药性的监测分析与反馈3留置导尿管所致尿路感染31 严格执行留置导尿管的适应症只有在必须时才能使用并尽早拔除32 有留置导尿管的操作常规护理规范及相关感染的控制方法并对相关人员进行培训使其能够熟知和严格遵循33 插管时应注意无菌操作动作轻柔避免损伤正确固定导尿管并采用连续密闭的尿液引流系统34 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开应保持尿流不受阻断的引流35 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染集尿袋低于膀胱水平不接触地面36 保持会阴部清洁干燥尤其是尿道口37 定期进作重点部位病原学检查采集尿标本作培养时应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液在符合留置导尿管所致尿路感染诊断标准时应及时获得治疗72 小时无效重复病原学检查38 有完整的操作观察与处置记录39 有留置导尿管所致尿路感染发病率病原菌及其耐药性的监测分析与反馈4手术部位感染41 择期手术病人术前住院日应少于3 天I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术42 如无指征应术前洗澡并使用抗菌皂43 避免不必要的术前备皮或在手术当天或手术室内备皮备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法44 严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药45 有手术切口护理和引流的操作规程并严格实施换药应严格无菌操作技术46 按照手术风险程度NNIS分级登记手术术后感染有手术部位感染发病率病原菌及其耐药性的监测分析与反馈5血液净化逶析相关感染51 严格执行血液净化逶析的适应症只有在必须时才能使用52 有血液净化逶析的操作指南护理规范及相关感染的控制方法并对相关人员进行培训与授权使其能够熟知和严格遵循53 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求54 严格按照血液透析器及管路产品说明使用对可重复使用的产品有严格的操作与检测规范定期进行病原学检查有完整的监测记录55 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序56 透析液的配制符合要求透析用水化学污染物透析液细菌及内毒素检测达标57 有血液净化逶析所致相关感染发病率病原菌及其耐药性的监测分析与反馈松江中心卫生院预防重点部位医院感染制度1呼吸机相关性肺炎11 严格执行人工机械通气的适应症只有在必须时才能使用早用早脱机尽量采用无创通气的措施12 有人工机械通气操作指南护理规范及相关感染的控制方法并对相关人员进行培训与授权使其能够熟知和严格遵循13 对建立人工气道患者有严格的无菌操作规程14 重复使用的呼吸回路管道雾化器达到灭菌或高水平消毒要求每周更换12 次回路管道如有明显分泌物污染则及时更换15 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流倾去并有制度保证16 定期进作重点部位病原学检查在符合呼吸机相关性肺炎诊断标准时应在4 小时内获得抗菌药治疗72 小时无效重复病原学检查17 有完整的操作与观察处置记录18 有呼吸机相关性肺炎发病率病原菌及其耐药性的监测分析与反馈2血管内导管所致血行感染21 严格执行留置血管内导管的适应症只有在必须时才能使用并尽早拔除22 有留置血管内导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管的操作指南护理规范及相关感染的控制方法并对相关人员进行培训与授权使其能够熟知和严格遵循23 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料覆盖纱布或覆膜变湿弄脏时能及时更换24 三通锁闭保持清洁发现污垢或残留血迹时能及时更换25 定期进作重点部位病原学检查在符合血管内导管所致血行感染诊断标准时应在4 小时内获得抗菌药治疗72 小时无效重复病原学检查26 有完整的操作与观察处置记录27 有导管相关血流感染发病率病原菌及其耐药性的监测分析与反馈3留置导尿管所致尿路感染31 严格执行留置导尿管的适应症只有在必须时才能使用并尽早拔除32 有留置导尿管的操作常规护理规范及相关感染的控制方法并对相关人员进行培训使其能够熟知和严格遵循33 插管时应注意无菌操作动作轻柔避免损伤正确固定导尿管并采用连续密闭的尿液引流系统34 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开应保持尿流不受阻断的引流35 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染集尿袋低于膀胱水平不接触地面36 保持会阴部清洁干燥尤其是尿道口37 定期进作重点部位病原学检查采集尿标本作培养时应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液在符合留置导尿管所致尿路感染诊断标准时应及时获得治疗72 小时无效重复病原学检查38 有完整的操作观察与处置记录39 有留置导尿管所致尿路感染发病率病原菌及其耐药性的监测分析与反馈4手术部位感染41 择期手术病人术前住院日应少于3 天I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术42 如无指征应术前洗澡并使用抗菌皂43 避免不必要的术前备皮或在手术当天或手术室内备皮备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法44 严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药45 有手术切口护理和引流的操作规程并严格实施换药应严格无菌操作技术46 按照手术风险程度NNIS分级登记手术术后感染有手术部位感染发病率病原菌及其耐药性的监测分析与反馈5血液净化逶析相关感染51 严格执行血液净化逶析的适应症只有在必须时才能使用52 有血液净化逶析的操作指南护理规范及相关感染的控制方法并对相关人员进行培训与授权使其能够熟知和严格遵循53 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求54 严格按照血液透析器及管路产品说明使用对可重复使用的产品有严格的操作与检测规范定期进行病原学检查有完整的监测记录55 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序56 透析液的配制符合要求透析用水化学污染物透析液细菌及内毒素检测达标57 有血液净化逶析所致相关感染发病率病原菌及其耐药性的监测分析与反馈松江中心卫生院抗菌药物临床应用监督管理制度一 医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查二 医院建立抗菌药物临床应用情况排名公示和诫勉谈话制度对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量使用率和使用强度等情况进行排名对排名情况予以公示对排名后位或者发现严重问题的部门负责人医师进行诫勉谈话情况严重的予以通报三 医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方医嘱实施点评并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据 四 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权限制处方权后仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的取消其抗菌药物处方权五 医师出现下列情形之一的医疗机构应当取消其抗菌药物处方权一抗菌药物培训考核不合格的二未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的三未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的四开具抗菌药物处方牟取私利的六 药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱或者发现处方不适宜超常处方未进行干预且无正当理由的取消其抗菌药物调剂资格七 医师出现以下情形之一的由县级以上卫生行政部门按照执业医师法 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动情节严重的吊销其执业证书构成犯罪的依法追究刑事责任一未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的二未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的三使用未经批准抗菌药物的四索取收受药品生产经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的五违反本办法其他规定的八 药师出现以下情形之一的由县级以上卫生行政部门按照药品管理法 有关规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动情节严重的依法给子降级撤职开除处分构成犯罪的依法追究刑事责任一违反 药品管理法 第二十六条三十四条的规定违法购入未经批准抗菌药物的二违反 药品管理法 第二十七条的规定未调剂审核处方医嘱造成患者严重损害的三未按照本办法规定私自增加抗菌药物品种和规格的四违反 药品管理法 第九十条的规定在药品购销临床应用中牟取不正当利益的松江中心卫生院对多重耐药菌监测管理制度多重耐药菌是指对头孢菌素类等5类抗生素中的2类及以上耐药者与抗生素的滥用有关是引起院感死亡的主要病原菌临床医生在接诊感染性疾病患者后及时送检相应的病原学标本并追踪检验结果微生物实验室对标本进行细菌培养鉴定药敏后如发现多重耐药菌株立即通知所在科室和医院感染管理科并及时发出书面报告一旦检出受感染所在病区及时对患者进行接触隔离并严格做好消毒隔离措施对MRSAVRE泛耐药或全耐药感染的患者严格实施单间隔离对其他多重耐药菌实行床边隔离 医院对新入院及转入院的每一位感染性疾病患者进行耐药菌培养及监测及早诊断和排除多重耐药菌感染确诊一个隔离一个隔离期间限制病人活动范围在隔离间或床头粘贴接触隔离标识提醒医务人员以及家属医务人员在接触病人时必须戴手套有必要时需穿隔离服对病人接触或使用的医疗器械和日常用品做到严格消毒及专人专用七院感管理科定期到各科室进行督查发现问题及时反馈认真指导对感染患者进行追踪直至解除隔离一全院医护人员在下列情况下必须认真按照六步洗手法清洁洗手一直接接触病人前后接触不同病人之间从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时接触特殊易感病人前后 二接触病人黏膜破损皮肤或伤口前后接触病人的血液体液分泌物排泄物伤口敷料之后三穿脱隔离衣前后摘手套后四进行无菌操作前后处理清洁无菌物品之前处理污染物品之后五当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液体液污染后二医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位如指甲指尖指甲缝指关节等洗干净的手不得配戴饰物三医护人员使用肥皂洗手时必须保证肥皂干燥禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中四医护人员手无可见污染物时可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手五医护人员在下列情况时必须进行手消毒一检查治疗护理免疫功能低下的病人之前二出入隔离病房重症监护病房烧伤病房新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后三接触具有传染性的血液体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后四双手直接为传染病病人进行检查治疗护理或处理传染病人污物之后五需双手保持较长时间抗菌活性时六医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查治疗护理或处理传染病病人污染物之后应当先用流动水冲净然后使用手消毒剂消毒双手七医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套戴手套前后应当洗手一次性无菌手套不得重复使用松江中心卫生院重点部门科室医院感染控制制度一门诊科医院感染控制制度 一 诊室的一般消毒制度1工作人员要求 1 工作人员上岗衣帽整齐给患者检查及操作前后应洗手或用消毒液擦拭 2 普通患者和特殊感染患者分室就诊医护人员接触传染病患者后应更换诊查床单物体表面用含有效氯5001000mgL的消毒剂溶液消毒医护人员的手可用快速手消毒剂或75酒精擦拭l3分钟流动水冲洗 3 无菌操作应戴口罩严格执行无菌操作技术和规程做到一人一针一巾一带2清洁处理与空气消毒 I 坚持每日的卫生清洁和月大扫除制度诊前l0分钟开窗通风保持诊室换药室治疗室的清洁整齐 2 每日擦拭诊查床更换床单枕套 3 治疗室换药室每日用空气消毒机消毒每月对空气物表及医务人员的手进行培养一次并有记录3非一次性管道的消毒 1 非一次性胃管吸痰管导尿管肛管用后分别放在含氯消毒液内浸泡再刷洗晾干送供应室灭菌后备用 2 雾化吸入器专人使用后必须经消毒 螺旋管面罩雾化罐各关节拆开用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净晾干备用 方能用于他人4一次性物品的处理一次性注射器针头输液器输液袋弯盘吸氧管胃管导尿管气管插管引流管内窥器等用后分类收集统一回收焚烧处理5各种瓶类消毒 1 氧气湿化瓶持续吸氧者必须每日更换湿化瓶及无菌水湿化瓶用含氯消毒液浸泡然后再用清水冲洗晾干备用吸氧管专用24小时进行更换一次性的用后进行焚烧重复使用的用毕重新消毒 2 电动吸引器胃肠减压器洗胃机容器里的内容物满后随时倒做到每日刷洗用毕先用消毒液浸泡消毒再清洗干净备用 3 密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒再刷洗干净用层包布包裹送供应室灭菌 4 碘伏酒精溶液每周更换2次容器每周灭菌2次6器械敷料的消毒 1 换药盘 碗 镊子用后浸泡在消毒液内消毒再刷洗干净擦干然后送供应室高压灭菌 2 经灭菌的各种敷料桶 纱布棉球 无菌包开封后的确效时间为24小时并注明开封日期和时间 3 无菌持物钳干式保存每4小时更换一次并注明启用日期和时间 二 专科特殊消毒制度1接诊室 1 每日用消毒液擦拭桌子凳子等 2 体温计用75酒精浸泡消毒指甲刀用75酒精擦拭消毒 3 患者院前检查衣服头发是否清洁条件许可可用按比例配制的酒精进行沐浴更衣2妇产科 1 患者用后的检查床垫和漏斗等每日用消毒液擦拭一次检查患者均用一次性纸垫手套内窥器一人一用一灭菌 2 检查阴道出血患者医生需戴无菌手套外阴用l新洁尔灭棉球消毒后方可内诊 3 显微镜玻片用毕及时浸泡在消毒液内定期测试消毒液的浓度 4 内窥器用后浸泡在消毒液内消毒后清水冲净擦干然后送供应室高压灭菌3中医科针灸针做到一人一穴一针一次性使用的用后统一回收进行焚烧重复使用的先进行高压灭菌后再进行清洁然后再送供应室进行高压灭菌4眼科有流行性结膜炎时设专病诊室医护人员操作前后必须用消毒液消毒双手眼压计用后必须消毒方能用于他人5门诊治疗室及门诊其他专科的消毒同上述有关条例急诊科医院感染控制制度医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施无菌操作前衣帽整齐戴口罩并洗手2医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作3进人人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌注射器输液器应一人一针一管用后按要求统一回收处理4凡疑为特殊感染敷料废弃物及一次性无菌手套棉签等医用垃圾应装入黄色垃圾袋内封闭医院统一焚烧处理5治疗室每日用空气消毒机进行消毒每月空气培养一次 菌落应500cfum3 拖布专用并有标志每日擦拭地面冰箱每周除霜一次不得存放私人物品6治疗车上层为清洁区下层为污染区止血带人一用用后含氯消毒剂浸泡消毒晾干备用7地面及床头桌湿式擦拭并湿式扫床一桌一布一床一套用后用含氯消毒剂浸泡消毒拖布标记明确清洗后悬挂晾干8碘伏酒精注明日期和时间每周更换2次容器每周灭菌2次9无菌物品与有菌物品应分开放置并有明显标志和日期有效期为l周开启的无菌包有效期为24小时已抽取的药液有效期为2小时10医护人员应了解消毒剂的性能及作用有效浓度及作用时间配制方法使用中的消毒液应保持有效浓度定期更换及监测11呼吸机管路应专人专用使用中的管路定期更换按规定进行消毒处理12雾化药杯及口服药杯做到一用一消毒用毕应用含氯消毒剂浸泡消毒清洗后擦干备用13氧气管专用使用中的氧气湿化瓶每日消毒并更换无菌水用毕终末消毒干燥保存14体温表做到一用一消毒用含氯消毒剂浸泡消毒后干燥保存15血压计及听诊器用75酒精擦拭袖带用含氯消毒剂浸泡消毒清洗后晾干备用如被血液及体液污染应随时清洗消毒16床单位终末消毒 1 清理床头桌及壁柜并用含氯消毒剂溶液擦拭床头桌床档及壁柜 2 臭氧消毒床垫及被褥 3 各种仪器用75酒精擦拭并保持其备用状态治疗室注射室医院感染控制制度 一 操作前医护人员的准备1操作前衣帽整齐戴口罩洗手严格执行各项无菌操作规程2进行无菌操作前后要洗手或用75酒精消毒双手方能进行下一项操作3医护人员发生特殊感染不得进入治疗室 二 清洁处理1坚持每日清洁制度定时通风确保室内物品 包括污物桶 清洁干净2操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面台面治疗车和治疗盘等3治疗室的拖布专用并有明显标志地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭4每日用空气消毒机消毒5每月大扫除1次每月进行空气培养1次菌落计数500cfum36治疗室护士负责冰箱每周清洁除霜1次药用冰箱不得放置私人物品7静脉注射止血带做到一人一带用后消毒液浸泡消毒 三 无菌措施1无菌有菌物品分开放置无菌物品有标志及灭菌日期2治疗室护士每日清点并检查无菌物品 包括一次性物品有无过期 的有效期过期物品需要重新灭菌方能使用3无菌敷料桶 纱布棉球 开封后有效期为24小时4注射治疗时应铺无菌盘盘内的治疗巾每4小时更换一次5抽取的药液开启的无菌溶液须在2小时内使用各种溶酶不得超过24小时并注明启用时间6注射采血一人一针一管用后医院统一回收焚烧处理7治疗车物品摆放上层为清洁区下层为污染区8碘伏酒精每周更换2次容器每周灭菌2次9一次性物品的处理同病房消毒隔离制度换药室医院感染控制制度1换药室的清洁一般物品及室内消毒制度同治疗室2器械使用后先用消毒液浸泡再刷洗擦干送供应室高压灭菌3各种治疗护理换药操作应按清洁伤口感染伤口隔离伤口依次进行特殊感染伤口 如气性坏疽破伤风等 应就地 诊室或病室 严格隔离处置后进行严格终末消毒不得进入换药室感染性的敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内及时焚烧处理4一切废弃敷料放在黄色塑料袋内密封焚烧处理5每月大扫除并做空气培养一次菌落计数500cfum3普通病房医院感染控制制度 一 空气消毒1经常打扫卫生保持清洁每月卫生大扫除一次包括玻璃墙壁吊灯及点滴架等2病房采用湿式清扫如湿式拖布湿毛巾湿扫帚套以保持空气清洁3普通病房每开窗通风上下午各1次每次30分钟4特殊感染患者出院或死亡后封闭病房进行终末消毒空气用臭氧消毒5病房治疗室换药室采用空气消毒机消毒 二 一般物品消毒1病室治疗室厕所拖布专用并有明显标记清洗后分开放置悬挂晾干如擦拭血迹呕吐物排泄物等用消毒液浸泡清洗悬挂晾干2抹布一桌一布扫床一床一套用消毒液浸泡洗涤后备用3患者出院后行终末消毒床床头柜凳子用消毒液擦拭被褥用臭氧消毒特殊感染被服放黄色塑料袋内集中处理或尽量使用一次性用品或按有关规定进行消毒处理4脸盆便器用后消毒提倡一次性容器固定使用5餐具用后消毒6病室暖瓶每周擦洗两次以保持清洁光亮瓶塞煮沸消毒床边隔离患者暖瓶专用终末进行消毒处理7体温表用含氯消毒剂消毒清洗擦干后备用床边隔离患者体温表专用8各种监护仪或血压计的袖带每周清洗1次特殊污染随时清洁消毒 三 非一次性管道的消毒1非一次性胃管吸痰管导尿管肛管用后分别放在消毒液内浸泡再刷洗晾干送供应室灭菌后备用2雾化吸入器专人使用后必须经消毒 螺旋管面罩雾化罐各关节拆开用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净晾干备用 方能用于他人 四 一次性物品的处理一次性注射器针头输液器输液袋弯盘吸氧管胃管导尿管气管插管引流管内窥器等用后医院统一回收进行无害化处理 五 各种瓶类消毒1碘伏酒精瓶每周灭菌2次2氧气湿化瓶每用消毒液浸泡后再用清水冲洗晾干备用正在应用的湿化瓶每日更换无菌水吸氧管专用24小时进行更换一次性的进行焚烧重复使用的用毕重新消毒3药杯用消毒液浸泡再用清水冲洗干净擦干备用4电动吸引器胃肠减压器洗胃机容器里的内容物用后随时倒做到每日刷洗用毕先用消毒液浸泡再清洗干净备用5密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒再刷洗干净用双层包布包裹送供应室灭菌 六 器械敷料的消毒1换药盘 碗 镊子剪刀用后浸泡在消毒液内消毒再刷洗干净擦干送供应室高压灭菌2经灭菌的各种敷料桶 纱布棉球 无菌包开封后的有效时间为24小时并注明开封时间3无菌持物钳干式保存每4小时更换1次并注明起始日期和时间 七 床边消毒隔离制度1床头要有隔离标记 黄色布条 2操作完毕用消毒液消毒双手3餐具药杯等用后放消毒液中浸泡后再刷洗晾干4患者接触过的器械用消毒液浸泡后再送供应室处理5血压表听诊器体温表要单独使用用后消毒处理6手术患者需通知手术室以采取隔离措施7废弃污染物放黄色塑料袋统一回收焚烧处理八隔离病房制度 除床边隔离制度外 1病房门把手每日用含有效氯1000mgL的消毒剂溶液擦2进入隔离室穿隔离衣戴手套口罩和一次性鞋套3便器专用排泄物按规定用含氯消毒剂进行混合浸泡放置2小时后倒入下水道4凡乙肝患者血液分泌物污染的器械拖布用含氯消毒剂消毒后进行处理5患者出院后行终末密闭消毒严密隔离患者用过的被服应焚烧处理6废弃污物放入黄色塑料袋统一回收焚烧处理 九 环境卫生学监测监护室母婴室新生儿病房治疗室换药室等每月做空气培养定期监测物体表面及医护人员手重症监护病房医院感染控制制度重症监护病房 ICU 的消毒隔离除病房消毒隔离制度外还应遵守以下规定1布局合理分治疗室 区 和监护区治疗室 区 内应设流动水洗手设施监护区每床使用面积不少于95m2每天进行空气消毒3患者的安置应将感染患者与非感染患者分开特殊感染患者单独安置诊疗护理活动应采取相应的隔离措施控制交叉感染4工作人员进入ICU要穿专用工作服换鞋戴帽子口罩洗手患有感染性疾病者不得进入5严格执行无菌技术操作规程认真洗手或消毒必要时戴手套6注意患者各种留置管路的观察局部护理与消毒加强医院感染监测7加强抗感染药物应用的管理防止患者发生菌群失调加强细菌耐药性监测8加强急救设备的管理与消毒保证各急救物品的完好防止交叉感染9严格探视制度限制探视人数探视者应更衣换鞋戴帽子口罩与患者接触前要洗手10对特殊感染或高度耐药菌感染的患者严格执行消毒隔离措施11ICU的空气物表工作人员手每月做生物监测1次并保存化验单贴在监测本上高危新生儿室医院感染控制制度 一 对工作人员的要求1工作人员入室要求衣帽整齐更换拖鞋非本室人员不得随意进入2工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩如患肠炎痢疾肝炎或皮肤感染应调离新生儿室防止交叉感染3工作人员进行各项操作前后洗手并用消毒液消毒双手 二 清洁处理与空气消毒1坚持每日清洁制度定时开窗通风保持桌面窗台墙面等处的清洁整齐每周大扫除定期进行空气消毒2婴儿出院后更换垫子套床围被套枕套用消毒液擦拭小床3空气培养每月1次并监测物体表面和医护人员双手 三 物品消毒与隔离1凡院外分娩新生儿未消毒接生的不得进入母婴同室与高危新生儿室2产妇为澳抗阳性新生儿进入高危室应进行床旁隔离洗澡护理使用单独操作台3早产儿暖箱每周更换后用75酒精擦拭通风空气消毒机消毒水槽每日更换水4婴儿粉眼药水等单独使用一婴一份5婴儿盛奶器小匙用后清洗干净压力蒸汽灭菌或煮沸消毒6其他消毒隔离制度同病房和治疗室八产房医院感染控制制度 一 清洁处理与消毒制度1工作人员人产房衣帽整齐换拖鞋2工作人员人分娩室必须穿手术衣裤戴一次性口罩帽子严格遵守各项无菌操作规程3产房分区明确无菌物与有菌物分开放置并有明显标志4产妇宫口开全入产房分娩需穿医院衣裤并换入室拖鞋5坚持每日的清洁制度分娩室每日拖地每晨通风30分钟保持空气新鲜清洁无血迹并定期进行空气消毒6每周大扫除用肥皂水和消毒液刷洗地面墙面产床及其他物品空调保持无尘空气消毒机消毒空气7每月对空气物表医务人员手监测1次并有记录8患者用过的便器清洗后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒并保持消毒液的有效浓度9拖鞋每日拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后冲洗晾干备用 二 医疗用品的消毒及无菌技术1手刷用后清洗干净并晾干送供应室灭菌2无菌产包打开3060分钟未用需重新更换无菌敷料桶一经开封24小时内有效3无菌持物钳干式保存4小时更换一次夹取无菌物必须用无菌持物钳禁止跨越无菌区4婴儿脐带结扎线需压力蒸汽灭菌5碘伏酒精每周更换2次容器每周灭菌2次氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后再用清水冲洗晾干备用正在应用的湿化瓶每日更换无菌水吸氧管专用用毕重新消毒6一次性医疗用品用后医院统一回收焚烧处理 三 隔离分娩室1肝功能异常或患各种性病的产妇在隔离分娩室分娩各种污染器械用含有效氯2000mL的消毒剂溶液浸泡后再刷洗灭菌2各种注射用品敷料及其他废弃物放黄色塑料袋内密封标记统一焚烧3分娩后用含氯消毒剂溶液擦拭地面产床等污染物品关闭门窗臭氧消毒2小时手术室医院感染控制制度 一 工作人员1严格控制手术室人员数量私人物品一概不得进入无菌区面部颈部手部有感染者不得进人手术室上呼吸道感染者如必须进入手术室时应戴双层口罩2凡进入手术室人员必须更换手术衣裤鞋帽戴口罩头发内衣领及袖边裤边不得外露外出必须穿外出衣鞋手术完毕衣裤鞋等须放到指定地点3手术室一切物品概不外借防止发生院内交叉感染4手术室人员必须严格执行无菌操作技术 二 清洁与消毒1手术室严格划分无菌区清洁区污染区拖布及一切卫生用要分开使用并有明显标志2每周彻底清洗手术一次室内物品全部用含氯消毒剂溶液擦拭空气消毒机进行空气消毒3每日用含氯消毒剂擦拭器械车升降台麻醉桌无影灯窗台等保持地面桌面墙壁及手术间各种物品清洁无尘无血迹4手术完毕及时打扫手术间桌面地面物品表面用含氯消毒剂溶液擦拭并行空气消毒5每月对灭菌器进行生物监测一次空气手物体表面进行细菌培养一次发现问题及时采取措施再次复查6无菌与有菌物品分开放置无菌物品由专室或专柜保存并有明显灭菌标记及灭菌日期无菌物品一经开封不得超过24小时干式无菌持物钳有效时间为4小时并注明开封日期及时间7手术间使用原则为先做无菌手术后做污染手术特殊感污染手术应在专用手术间进行手术开始后各手术台的一切物品不得交叉使用8手术台上的各种物品必须一用一灭菌 压力蒸汽或环氧乙烷 使用前必须经两人核查灭菌日期或灭菌标志9手术室平车内外不得交叉使用10凡污染敷料废弃组织等应放在黄色防渗漏塑料袋内集中焚烧处理 三 特殊感染手术终末消毒措施特殊感染患者手术各科室应提前与手术室联系并在手术通知单上注明感染名称以便于合理安排手术处理原则严密隔离选用敏感的消毒液先行预消毒后清洗灭菌必要时行双灭菌1澳抗阳性手术处理 1 手术间挂隔离标志专用消毒物品及浸泡桶门口备隔离鞋套 2 严禁参观手术 3 手术人员要穿手术鞋套 必要时穿一次性手术衣戴双层手套 不得随意出入手术间室内外设两名巡回护士所需物品均由室外护士传递 4 术后处理被服和布类敷料放入黄色塑料袋中扎紧袋标记送洗衣房处理器械吸引器瓶用含氯消毒剂溶液浸泡后清洗一次性物品及废弃物品放双层黄色塑料袋内标记焚烧处理手术间地面桌椅器械台手术床等用消毒液擦拭空气消毒机消毒2小时2特殊感染 绿脓杆菌破伤风杆菌炭疽杆菌 和气性坏疽等患者手术的处理 1 同澳抗阳性手术处理 2 手术应在其他手术完毕后开始手术前将非手术用物移至室外术毕房间消毒密闭l2小时后方可开放进一步处理其他术后处理同4十透析室医院感染控制制度 一 工作人员要求1工作人员上岗衣帽整齐换工作鞋无菌操作时必须戴罩操作前后应洗手2严格执行各项无菌操作原则和操作规程保护患者的血管防止交叉感染3因工作需要进入透析室者需套一次性鞋套4接收澳抗阳性患者透析对透析患者定期复查澳抗阳性者立即联系转院 二 透析器材的消毒1透析器管路专人使用2使用后的透析器管路等一次性医疗用品进行焚烧3消毒液浓度的监测工作专人负责并有记录4机器在透析结束后每日用3次氯酸钠消毒5技术员负责水处理容器和管道的消毒工作每月用甲醛彻底消毒并做水培养保存原始记录 三 室内清洁卫生空气和其他物品的消毒1每日坚持室内清洁制度保持清洁整齐空气新鲜每月大扫除1次2无菌物品和非无菌物品分开放置每日检查1次防止过期3透析间每日用空气消毒机消毒每月做空气