胸部的体格检查.ppt

胸部的体格检查 浙江大学附属邵逸夫医院呼吸内科 吴晓虹 诊断学 胸部物理检测地位与意义 胸部物理检查能准确反映触觉 叩诊音变化 异常呼吸音和肺部罗音 对胸部疾病诊断具有重要的意义 能收集到许多具有重要价值的资料和征象 但正确的诊断需强调将病史 辅助检查进行综合判断 范围 颈部以下 腹部以上检查内容 胸廓 thoraciccage 12个胸椎 12对肋骨 锁骨 胸骨胸部 胸廓外形 胸壁 乳房 支气管 肺 胸膜 心脏 淋巴结等 胸部的范围和内容 检查方法 准备工作 室温适宜 光线充足 暴露全部胸廓 体位 视病情或检查需要采取坐位或卧位 顺序 视 inspection 触 palpation 叩 percussion 听 auscultation 先查前胸部及两侧胸部 然后背部 第一节胸部体表标志 自然标志和人为划线的意义 标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 标记异常体征的部位和范围 胸部区域 胸廓组成 一 骨骼标志 胸骨上切迹 胸骨柄的上方 气管位于切迹正中 胸骨柄 为胸骨上端略呈六角形的骨块 左右连锁骨 下连胸骨 胸骨角 又称Louis角 位于胸骨上切迹下约5cm 由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成 最重要的标志1 左右与第二肋软骨相连2 气管分叉3 心房上缘4 上下纵隔分界5 第5胸椎水平 腹上角 为左右肋弓胸骨下端会合处所形成的夹角 正常为70 110 与体型有关 剑突 为胸骨体下端的突出部分 呈三角形 肋骨 rib 共12对 第11 12称为浮肋 肋间隙 为两个肋骨之间的间隙 第1肋骨下面的间隙称为第1肋间隙 以此类推 腹上角 后胸壁的骨性标记 脊柱棘突 C7棘突 肩胛骨 肩胛下角 肋脊角 肋骨 rib 12对于背部与相应的胸椎相连 第1 7肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接 第8 10肋联合一起的肋软骨连接后 再与胸骨相连 构成胸廓的骨性支架 第11 12肋骨相连 其前端为游离缘 称为浮肋 肋间隙 intercostalspace 脊柱棘突 spinousprocess 后正中线的标志 位于颈根部第7颈椎突出 其下即为胸椎的起点 常以此处作为计数胸椎的标志 肋脊角 costalspinalangle 为第12肋骨与脊柱构成的夹角 其前为肾脏所在区域 前胸壁的垂直线 前正中线 即胸骨中线 为通过胸骨正中的垂直线 锁骨中线 为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线 胸骨线 为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线 胸骨旁线 为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线 二 垂直线标志 侧胸壁的垂直线 腋前线 为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线 腋后线 为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线 腋中线 于腋前线和腋后线之间向下的垂直线 后胸壁的垂直线 肩胛线 为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线 后正中线 即脊柱中线 为通椎骨脊突 或沿脊柱正中下行的垂直线 三 自然陷窝和解剖区域 腋窝 为上肢内侧与胸壁相连的凹陷区 腋窝 上肢内侧与胸壁相连的凹陷处 胸骨上窝 为胸骨柄上方的凹陷区 锁骨上窝 为锁骨上方的凹陷区 相当于两肺上叶肺尖的上部 锁骨下窝 为锁骨下方的凹陷区 相当于两肺上叶肺尖的下部 自然陷窝 锁骨上窝 锁骨上方的凹陷处 相当于二肺尖的上部 锁骨下窝 锁骨下方的凹陷处 下方为第三肋骨 胸骨上窝 胸骨柄上方的凹陷处 气管位于其后 锁骨上窝 肩胛上区 肩胛间区 肩胛下区 肩胛上区 为肩胛冈以上区域 上外界为斜方肌 肩胛下区 二肩胛下角连线至十二胸椎之间区域 肩胛间区 肩胛骨内缘之间的区域 解剖区域 一骨一棘带四角 胸骨 C7棘突 胸骨角 腹上角 肩胛角和肋脊角 还有三区和四窝 肩胛上区 肩胛间区和肩胛下区 腋窝 胸骨上窝 锁骨上窝 锁骨下窝 外加九条垂直线 前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线 腋前线 腋后线 腋中线 后正中线和肩胛线 小结 肺和胸膜的界限 气管和支气管树 Tracheaandbronchialtree 气管自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部 在平胸骨角即胸椎4 5水平处左 右分叉 右主支气管粗短而陡直 左主支气管细长而斜 肺和胸膜的界限 每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置 了解投影的部位 对肺部疾病的定位诊断有重要的意义 四 肺和胸膜的界限 平胸骨角即第四 五胸椎水平处 分为左右主支气管 右主支气管粗短而陡直 左主支气管细长斜 右主支气管又分为3支 分别进入右肺的上 中 下3个肺叶 左主支气管又2支 分别进入左肺的上 下2个肺叶 以后各自再分支形成支气管 细支气管分人相应的肺段 每一呼吸性细支气管终末为一肺泡管 由此再分出许多肺泡囊 支气管 主支气管 叶支气管 段及亚段支气管 细支气管 终末细支气管 呼吸细支气管 肺泡管 肺泡囊 肺尖 突出于锁骨之上 其最高点近锁骨的胸骨端 达第1胸椎水平 距锁骨上缘约3cm 肺上界 始于胸锁关节向上至第1胸椎水平 然后转折向下至锁骨中1 3与内1 3交界处 肺外侧界肺内侧界 肺下界左右两侧肺下界的位置基本相似 前胸部的肺下界始于第6肋骨锁骨中线处达第6肋间隙腋中线处达第8肋间隙后胸壁的肺下界几乎呈一水平线肩胛线处位于第10肋骨水平 肺尖 其高点距锁骨上缘3cm 达到第一胸椎水平 肺上界 为一向上凸起的弧线 肺外侧界 肺上界向下延伸 肺下界 始于第6肋骨锁骨中线的位置 第六肋间隙腋中线位置 第八肋间隙肩胛线 位于第十肋骨 自胸锁关节下行 肺内侧界 右侧几乎垂直下行 至第六肋骨处转折向右 第四肋软骨处向左达第四肋骨前端 沿第四 六肋骨前面下行 叶间肺界 叶间隙 两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开 斜裂 始于后正中线第3胸椎 向外下方斜行 在腋后线处与第4肋骨相交 止于第6肋骨和肋软骨连接处 水平裂 始于腋后线第4肋骨 止于第3肋间隙的胸骨右缘 脏层胸膜 覆盖在肺表面的胸膜 壁层胸膜 覆盖在胸廓内面 膈上面和纵隔的胸膜 胸膜腔 胸膜的脏 壁层在肺根部互相返折延续所围成 呈负压 有少量浆液 起润滑作用 肋膈窦 肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处 2 3个肋间高度 深吸气也不能被肺充满 胸膜 脏层胸膜 壁层胸膜 胸膜腔 第二节胸壁 胸廓 一 胸壁 chestwall 检查营养状态 皮肤 淋巴结 骨骼肌发育重点检查 静脉 正常不可见 充盈或曲张见于上 下腔静脉梗阻形成的侧支循环辨别血流方向的方法 上腔静脉 血流从上下下腔静脉 血流从下上意义 腔静脉梗阻 2 皮下气肿 subcutaneousemphysema 皮下组织有气体积存 多由于肺 气管 胸膜受损后 气体自病变部位逸出 积存于皮下所致 严重者气体可由胸壁皮下向颈部 腹部或其他部位的皮下蔓延 偶为局部产气杆菌感染 触之气体在皮下组织内移动 呈捻发或握雪感 加压听诊可闻捻发音 3 胸壁压痛正常情况下胸壁无压痛 局部压痛 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁软组织炎 肋骨骨折等 胸骨压痛和叩击痛 骨髓异常增生者 白血病等 4 肋间隙回缩 提示呼吸道阻塞 膨隆 大量胸腔积液 张力性气胸或严重肺气肿等 二 胸廓 正常胸廓 成年人胸廓的前后径较左右径为短两者的比例约为1 1 5 异常胸廓 扁平胸 flatchest 为胸廓呈扁平状 其前后径不及左右径的一半 前后径与左右径之比约为1 2 见于体型瘦长 或慢性消耗性疾病 如肺结核 晚期肿瘤等 异常胸廓 桶状胸 barrelchest 为胸廓前后径增加 有时与左右径几乎相等 甚或超过左右径 前后径与左右径之比约为1 1见于严重肺气肿的患者 或是一些老年人或矮胖体型 异常胸廓 佝偻病胸 rachiticchest 为佝偻病所致的胸廓改变 多见于儿童 肋膈沟 下胸壁肋骨外翻 膈附着部位胸壁内陷 漏斗胸 剑突处显著内陷 形似漏斗 鸡胸 前后径大于左右径 上下距离短 胸骨下段前突 两侧肋骨凹陷 漏斗胸鸡胸 乳房 breast 除检查乳房外 还应检查引流乳房部位的淋巴结 病人采取坐位或仰卧位 一般先作视诊 然后再作触诊 乳房 位于前胸部胸大肌和胸筋膜的表面 正常儿童及男子breast一般不明显 乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间乳房分为4个象限 外上 外下 内上 内下 男医生检查女病人时要有病人的家属或女医护人员在场 一 视诊1 对称性 symmetry 2 表观情况 superficialappearance 3 乳头 nipple 4 皮肤回缩 skinretraction 5 腋窝和锁骨上窝 1 对称性 symmetry 正常基本对称 一侧增大 先天畸形 曩肿 炎症 肿瘤2 表观情况 superficialappearance 皮肤发红局部炎症常伴局部肿 热 痛 癌性淋巴管炎后者局部皮肤呈深红色 不伴热痛 乳房肿瘤时常因血供增加皮肤浅表血管可见 毛囊及毛晕局部皮肤外观呈 桔皮 或 猪皮 样 有无溃疡 色素沉着和瘢痕等 3 乳头 nipple 乳头回缩 如系自幼发生 为发育异常 如为近期发生则可能为癌变 分泌物 提示乳腺导管有病变 乳晕 明显色素沉着 可见于肾上腺皮质功能减退4 皮肤回缩 skinretraction 外伤 炎症 恶性肿瘤5 腋窝和锁骨上窝 乳房淋巴引流的重要区域有无红肿 包块 溃疡 瘘管和瘢痕等 乳房 breast 触诊 硬度弹性压痛包块 部位 大小 外形 硬度 压痛 活动度 左 右 内上 内下 外上 外下 二 触诊乳房上界 第2或第3肋骨下界 第6或第7肋骨内界 自胸骨缘外界 止于腋前线 1 硬度和弹性 consistencyandelasticity 2 压痛 tenderness 乳房的某一区域压痛提示其下有炎症存在 恶性病变则甚少出现压痛 3 包块 masses 如有包块存在应注意下列特征 1 部位 location 2 大小 size 长度 宽度和厚度 3 外形 contour 4 活动度 mobility 良性病变的包块其活动度较大 炎性病变则较固定 恶性包块 早期虽可活动 晚期 固定度则明显增加 触诊腋窝 锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其它异常 炎症 红 肿 热 痛 硬结包块急性乳腺炎乳房红 肿 热 痛 常局限于一侧乳房的某一象限 触诊有硬结包块 伴寒战 发热及出汗等全身中毒症状常发生于哺乳期妇女 但亦见于青年女性和男子 乳房的常见病变 2 乳腺肿瘤应区别良性或恶性乳腺癌一般无炎症表现 多为单发并与皮下组织粘连 局部皮肤呈桔皮样 乳头常回缩 多见于中年以上的妇女 晚期每伴有腋窝淋巴结转移 良性肿瘤则质较软 界限清楚并有一定活动度 常见者有乳腺囊性增生 乳腺纤维瘤等 男性乳房增生常见于内分泌紊乱 如使用雌激素 肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等 乳房的常见病变 良性包块恶性包块外观皮肤正常或红肿 炎性包块时 局部皮肤可呈深红色 浅表血管可见 毛囊及毛晕局部皮肤外观方向呈 桔皮 或 猪皮 样改变 可有乳头回缩 触诊可有压痛 炎性包块 一般无压痛 表面及边缘多光滑规整 表面及边缘迟钝 凹凸不平 与周围组织一般无粘连 与周围组织粘连 边缘多固定 活动度较大 质地多呈柔软或囊性感质地多坚硬一般无腋窝 锁骨上窝淋巴结后期可有腋窝或锁骨上窝淋巴结肿大 肿大 如有应有压痛但无压痛 肺部的体格检查 浙江大学附属邵逸夫医院呼吸内科 吴晓虹 诊断学 视诊 肺部视诊 一 正常呼吸运动 二 异常呼吸运动1 呼吸类型的改变 1 胸式呼吸 见于肺炎 胸膜炎 胸壁病变 2 腹式呼吸 见于腹部疾病 腹膜炎 腹水 肝脾高度肿大 腹腔肿瘤 2 呼吸困难 1 吸气性吸气困难 2 呼气性呼吸困难 3 混合性呼吸困难 呼吸频率 呼吸过速 呼吸过缓 呼吸深度的变化 正常成人呼吸频率 12 20次 分 R P为1 4 T上升1 C R增加四次 呼吸深度 呼吸浅快 呼吸肌麻痹 腹水 肥胖 严重鼓肠呼吸深快 1 生理 剧烈运动 情绪紧张 2 病理 严重代酸 如尿毒症 Kussmaul呼吸 节律 呼 吸 呼 吸2 1 潮式呼吸 陈施式呼吸 特点 不同呼吸深度的周期性变化 并与呼吸暂停交替出现 浅慢 深快 浅慢 停呼吸中枢兴奋性降低常见 中枢系统疾病 某些中毒 特点 呼吸与呼吸暂停交替出现 比较有规则 呼吸每次深度相等机制 呼吸中枢兴奋性降低常见 脑膜炎 颅内高压 中毒 尿毒症 临终前 间停呼吸 Biots呼吸 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于 神经衰弱 精神紧张或抑制 多为功能性 叹息样呼吸 触诊 气管位置胸廓扩张度语颤胸膜摩擦感 触诊内容 两手置胸廓下前侧胸壁 拇指指向剑突 前胸廓扩张度 后胸廓扩张度 两手置背部约第十肋水平 拇指与中线平行 1 单侧活动度减弱 见于胸腔积液 气胸 肺炎 肺不张等2 双侧减弱 见于肺气肿 支气管炎等 临床意义 语颤产生原理 声波起源于喉部 沿气管 支气管及肺泡 传到胸壁引起共振 正常 成 儿 瘦 胖右上 左上 右胸下 上 语颤Tactilefremitus 手掌腹侧 手掌尺侧 语颤 顺序 上下 内外 机制 声带振动产生声波 气管 支气管 肺泡 胸壁 正常 成 儿 瘦 胖 右上 左上 右胸下 上 语颤 语颤 肺实变如大叶肺炎 肺内浅在大空洞如肺结核 肺脓肿语颤 肺泡内含气量过多 支气管阻塞 大量胸腔积液或气胸 胸膜高度增厚粘连 胸壁皮下气肿 语颤的病理变化 机制 胸膜炎时 表面纤维蛋白沉着变粗糙 呼吸时脏壁层发生摩擦可触及 象皮革互相摩擦的感觉特点 吸气时触及较明显 胸廓下前侧部更明显病因 胸膜炎 干性 胸膜摩擦感 叩诊 叩诊音肺界肺底活动度 叩诊 叩诊手法 直接叩诊 拳头指掌 手指并拢以指尖 间接叩诊 1 左手中指做扳指 2 右手中指叩指锤 叩击左手中指第二指节前端 3 叩诊时应以腕 掌关节的活动为主 4 叩击动作要灵活 落下迅速 富有弹性 5 每次扣击2 3下 在同一部位可叩2 3次 上下内外 顺序 清音浊音实音过清音鼓音 叩诊音分类 清音 特点 呈中低音调 具有良好的持久性 上 下 右上 左上 浊音 特点 叩诊音较短 高调而不响亮 病因 1 肺组织含气量减少的病变 肺炎 结核 肺梗塞 肺广泛纤维化 肺不张等2 肺内不含气的占位病变 肿瘤 肺脓肿3 胸壁的病变 水肿 肿瘤等 实音 浊音的极端表现 胸腔积液 鼓音 空气封闭于空腔中音调较清音为高 强度中等而响亮病因 靠近胸壁的大空洞如空洞性肺结核 肺脓肿气胸 过清音 较清音音调为低 有较深的回响 声音相对较强 极易听见 持久性良好近似叩空盒子的声响 见于肺气肿 正常叩诊音 1 正常胸部有四种叩诊音 2 正常肺部的叩诊音及分布 正常肺部的叩诊音呈清音 肺组织合气量的多少 胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音 上比下浊前胸 右肺上部比左肺上部浊 左前3 4肋间比右则浊背部 背比前浊背上部比背下部浊右腋下部较浊腋部 左腋前线下部 为鼓音 Traube区 肺部定界叩诊 1 肺上界 肺尖宽度 1 检查方法 自斜方肌前缘中央部开始 先向外 后向内均标记 从清音至浊音的那一点 清音带的长度为肺尖的宽度 2 正常值 4 6cm 3 意义 缩小 见于肺结核增宽 见于肺气肿 肺下界 1 检查方法及正常值 平静呼吸时 于锁骨中线 腋中线 肩胛线从上向下叩 由清音叩至浊音的点分别为第6 8 10肋 2 意义 A 肺下界降低 见于肺气肿 腹腔内脏下垂B 肺下界上升 见于胸腔积液 隔肌上升 肺部定界叩诊 肺下界移动度 深吸气与深呼气时肺下界移动的范围 1 方法 深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界 记下从清音至浊音的那一点 2 正常值 深吸气与深呼气两点间距为6 8cm 3 意义 肺下界移动度正常 胸膜无粘连 肺组织弹性好肺下界移动减弱 A 肺组织弹性减弱 肺气肿 肺炎B 肺萎缩 肺不张 肺纤维化肺下界移动度叩不出 胸腔积液 积气 胸膜粘连 听诊内容 呼吸音 2 啰音 3 语音共振 4 胸膜摩擦音 听诊部位及方法 正常呼吸音 支气管呼吸音 2 肺泡呼吸音 3 支气管肺泡呼 吸音 肺泡呼吸音 细支气管及肺泡产生 肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素柔和吹风样的Fu Fu声吸气时音响较强 音调较高 时相较长呼气时音调较低 音响较弱 时相较短 肺泡呼吸音减弱或消失 产生机制及原因 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢肺泡呼吸音传导障碍影响胸廓或肺的扩张通气动力不足通气阻力增加 肺泡呼吸音增强 1 机体需氧量增加如运动后 发热 新陈代谢亢进2 缺氧时兴奋呼吸中枢 如贫血 哮喘等3 酸中毒 支气管呼吸音 吸入的空气在声门 气管或主支气管形成喘流而产生的声音 哈 呼气音调高 响些 比吸气相长 正常 喉部附近 气管两旁 胸骨上窝 背部S6 S7及T1 T2附近 病理性 肺组织实变 压迫性肺不张 肺内大空腔 支气管肺泡呼吸音 混合性 呼气相与吸气相时间相等 音调相同正常 胸骨角 肩胛间区T3 T4水平 肺尖部病理 肺组织实变区域较小 且与正常肺组织参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎 支气管肺炎 肺结核初期 啰音 定义 呼吸音以外的附加音 分类 干啰音 Rhonchi 湿啰音 Crackles Rale 干啰音 哮鸣音 机制 由于气管 支气管或细支气管狭窄或部分阻塞 空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音 持续时间较长 2 带乐音的呼吸附加音 音调较高 3 吸气及呼气均可闻及 尤以呼气时明显 4 部位不固定 易变性 干啰音特点 干啰音的分类 哨笛音 Wheeze 鼾音 Sonorous 音调高低 性质乐音性鼾声 部位较小的支气管或细支气管气管或主支气管 临床意义 双侧性 1 慢性支气管炎2 支气管哮喘3 心源性哮喘 局限性 支气管内膜结核肿瘤 机制 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音 湿罗音 断续而短暂 一次即连续多个出现吸气时或吸气终末