兽医病理生理学(二)(华中农业大学).doc

第九章 发 热 （fever）动物的正常体温牛：38.0 39.0猪：38.0 39.5家禽：41.042.0 兔子： 38.5 39.5 狗： 37.538.5 一般的幼龄动物正常体温比成年动物的正常体温高0.5；同一个体傍晚体温比上午的体温高0.5。学习要求：掌握内生致热原（P）的概念、种类、性质、来源及作用部位发热机制的基本环节发热时机体代谢及功能的主要改变理解发热的生物学意义了解发热的处理原则、发热的分期第一节 发热的概念及原因一 定义 发热（fever）是指在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的产热增多、散热减少调节性体温升高，当体温上升值超过正常0.5时。 发热与体温升高的区别： 体温升高不等于发热，但发热一定会体温升高。常见的情况有： 生理性：运动，进食等 病理性：调节失衡或调节障碍，被动性的升高 如甲亢病人或动物，由于激素水平增加，代谢活动过强，机体产热增多，体温升高。二、引起发热的原因（一）致热原和发热激活物1、概念致热原（pyrogen)：能够引起恒温动物发热的所有物质统称。外源性致热原和内生性致热原。发热激活物（fever activator):凡能作用于动物机体直接或间接激活产内生性致热原细胞，使其产生和释放内生性致热原的各种物质。 2、常见的发热激活物微生物细菌及其毒素病毒其它微生物致炎物和炎症激活物 无菌性炎症 恶性肿瘤 抗原抗体复合物 其他 如类固醇物（二）内生性致热原（endogenous pyrogen, EP） 概念在发热激活物的作用下，由部分细胞产生的和释放的、能到达体温调节中枢部位引起体温升高的含有少量糖和脂肪的蛋白质，称为内生致热原。它是发热的信息分子。内生致热原种类和性质 EP是一组不耐热的小分子蛋白质，各种蛋白水解酶均能破坏其致热性。此外，EP还表现有高度的抗原特异性。 目前，所公认的EP主要有以下几种：IL-1、TNF、IFN、IL-6。产生EP的细胞 主要包括单核-巨噬细胞、淋巴细胞、肿瘤细胞、内皮细胞、星状细胞。EP的作用部位 经血液传递到丘脑下部体温调节中枢（视前区下丘脑前部POAH）第二节 发热的发生机制一 发热时体温升高的基本环节信息传递：内生致热原的产生和扩散 中枢调节：体温调节中枢机能改变 效应器反应目前认为发热的其他中枢介质有：一） 正调节介质：前列腺素(PGE)： 能引起明显的发热反应，升温的潜伏期比EP短。环磷酸腺苷（cAMP） 和Na+/Ca2+比值： 研究资料显示EP有可能通过提高Na+/Ca2+比值，再引起cAMP升高。CRHNO二） 正调节介质：精氨酸加压素（AVP）促黑激素（ MSH）脂皮质蛋白-1第三节 发热的经过和热型一 发热的发展过程（经过）分以下三个阶段：1体温上升期（升热期）： 发热的第一阶段，体温开始升高。 不同的疾病上升的速度不一样：猪瘟，牛恶性卡他热等疾病时速度快；而非典型马腺疫较缓慢。特点：产热散热产热增多： 肝糖原分解多，肌肉收缩“寒战”散热减少： 皮肤血管收缩，汗腺分泌减少临床表现： 精神沉郁，食欲下降或废绝，呼吸心跳加快，皮肤干冷，被毛蓬松，寒战明显。2 高热期（热极期）： 体温升高到新的高点，不再上升（维持在较高水平）。 不同疾病维持的时间、高度不一：如牛传染性胸膜肺炎2-3周，牛流感却只有数小时-几天。特点：产热散热 产、散热平衡是维持在较高水平。临床特征： 皮温升高，眼结膜充血，潮红。心跳呼吸加强，胃肠蠕动减弱，粪干尿少。3 退热期（降热期）： 最后阶段，从高体温下降至正常。特点：产热散热 体温下降至正常临床特征： 大量出汗，皮肤潮湿，口干骤退：体温迅速、突然下降，后果，虚脱（急性循环衰竭）。渐退：逐渐退下。二 热型 1 概念：发热时，将不同时间测得的体温值标在体温单上，所连接起来的体温动态变化曲线。分型：发热分型的方法（标准）体温升高的程度 微热：超过体温1 ； 中热：12 ； 高热：2 以上。 体温曲线： 用于诊断和鉴别疾病。每日（两次）记录，数据用线段连成曲线图。临床上常见以下热型：1）稽留热 （continous fever） ： 高热持续数天，每日温差1 以内。常见于牛传染性胸膜肺炎、猪瘟，急性马传贫，犬瘟热等。 2）弛张热 （remittent fever） ： 体温升高后一昼夜温差常超过1 以上，但又不降至常温。见于化脓，小叶性肺炎，败血症等。3）间歇热(intermittent fever) ： 发热期与无热期有规律的交替，间歇时间较短且重复出现。见于马锥虫病，化脓性疾病。4） 回归热 (recurrent fever) /波状热(undulant fever) ： 发热期与无热期间隔时间较长，并且两者出现的时间大致相同。常见于亚急性或慢性马传贫。5）不定型热(irregular fever) ： 与上四种相比无规律性，发热持续时间不定，变动无规则，体温日差有时少，有时波动很大。多见于非典型经过的疾病。如非典型马腺疫和渗出性胸膜炎。 第四节 发热机体机能和代谢变化一 机能变化 发热是全身反应，涉及机体各组织系统，常见的有以下几种：1 神经系统 初期，兴奋不安，或精神沉郁。高热期，高温血及有毒产物中枢多为抑制，精神沉郁甚至昏迷。2 心血管系统 发热时，交感神经兴奋，心跳加强，频率加快。体温上升1 度，心跳加快约10次。 初期： 心跳加强，皮肤血管收缩血压升高。高热、退热期： 交感神经兴奋下降，外周血管舒张，血压下降。长期发热： 心跳快，负担重及毒性作用，心衰。3 呼吸系统 发热时，高温血和酸性代谢产物刺激呼吸加强加快。高温持续，呼吸中枢的兴奋性下降，呼吸浅表，精神沉郁。4消化系统 发热时，交感神经兴奋增加，胃肠蠕动下降，消化液分泌减少，食欲渐退或废绝；便秘；内容物发酵导致自体中毒。5 泌尿系统初 期：血压升高，肾血流量增多，尿稍多，比重下降。高热期：呼吸加强，水蒸发；肾血流量下降，尿量减少，比重增加。退热期：肾血循环改善，尿量升高。 6单核巨噬系统 机能活动增强，吞噬能力增强，抗体生成增多，补体活性增强，肝的解毒功能加强。二 物质代谢的变化1 糖 肝、肌肉中的糖原分解增强，血糖升高，酵解增强，组织血液中乳酸增多。2 脂肪 脂库内脂肪分解加强，消瘦，血液中中性脂肪及脂肪酸含量升高，氧化不全酮血酮尿症。3 蛋白质 分解代谢增强，组织蛋白分解快，肌肉实质脏器萎缩、变性，衰竭。4 水盐代谢 增热期、高热期：分解代谢增强，氧化不全产物蓄积，尿减少，水盐潴留。 退热期：出汗和排尿增多，脱水。发热：分解代谢增强，氧化不全中间产物增多，代谢性酸中毒。5 维生素代谢 发热时：分解代谢增强，组成酶系统的维生素消耗增多，补充不足，可造成B族和C族的缺乏。第五节 发热的生物学意义及治疗原则1 发热的生物学意义发热具有双重性：一定限度（如中度）内的发热，是一种防御性适应性反应；体温过高，对机体是不利的。2 治疗原则治疗原发病对一般性发热的处理：对温度不过高，又不伴发其他严重疾病时，建议不用退热药物，加强护理；对特殊情况应及时退热：高热或持续过长的发热、心功能障碍伴发热以及妊娠动物发热。思考题：1、 举例说明发热的生物学意义？（课外作业5）2、发热发生机制如何？是什么？3、何谓热型？有何意义？4、发热有哪几个阶段？动物临床表现如何？第十章 休克掌握：休克的概念休克的发生机制休克时主要器官的功能和结构变化理解：休克发生的原因和分类 了解：“休克”的发展历史休克的概念：多种原因引起的有效循环血量减少、组织微循环灌流量严重不足，使细胞损伤、各重要器官功能代谢发生严重障碍的全身性病理过程。 休克的原因:1 .体液的大量、迅速丢失：失血、失液。失血: 外伤、胃溃疡、胃肠道出血，宫外孕、产后出血，肝脾破裂 、骨折等失液: 剧烈呕吐、腹泻 、大汗淋漓、中暑等2 .烧伤：失血、失液、疼痛、感染3 .创伤：失血、疼痛、感染。4 .感染：细菌、病毒、立克次体等 。 败血症休克、中毒性休克 5. 过敏：I型变态反应。 药物、血清制剂或疫苗 6 .强烈的神经刺激：疼痛、麻醉。 血管运动中枢抑制7. 心脏和大血管的病变：心输出量急剧减少。休克的发生机制：第二节 休克微循环障碍的机制一、微循环灌流(一) 微循环结构与调节 直捷通路 动静脉短路 真毛细血管通路真毛细血管通路开放和关闭的调节v 神经因素: 交感神经兴奋关闭v 体液因素: 缩血管: CA， ET， Ang等 扩血管: 乳酸、组胺、激肽等(二) 影响微循环灌流的主要因素v 有效循环血量v 灌注压 微动脉、微静脉内血压差v 血流阻力 毛细血管前括约肌、毛细血管床瘀血二、休克微循环障碍的分期及其机制(一) 缺血缺氧期1.缺血缺氧期微循环变化特征：缺血 微循环小血管持续收缩 毛细血管前阻力后阻力 关闭的真毛细血管增多 血液经动静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉 灌流特点：少灌少流、灌少于流2. 微循环缺血缺氧的机制3. 微循环缺血缺氧对机体的影响(1) 有利于维持动脉血压回心血量自身输血:肝脾储血、血管床容量自身输液: 组织间液进入毛细血管醛固酮和ADH : 肾小管重吸收钠水心输出量(心源性休克除外) 心率，收缩力，回心血量外周阻力小血管持续收缩(2) 有利于心脑血供 脑血管: 交感缩血管纤维分布稀疏； 受体密度低 冠状动脉: 受体兴奋扩血管效应强于受体兴奋缩血管效应 BP维持正常4.微循环缺血期的主要表现(二) 瘀血缺氧期（可逆性失代偿期） 1.瘀血期微循环变化特征：瘀血 前阻力血管扩张，微静脉持续收缩 前阻力小于后阻力 真毛细血管开放数目增多 灌流特点: 灌而少流，灌大于流2. 微循环瘀血的机制v 酸中毒 CO2、乳酸，平滑肌对CA的反应性v 局部扩血管物质堆积 组胺、腺苷 、激肽 ；血管平滑肌细胞膜CaV抑制。v 血细胞黏附、聚集加重，血黏度v 内毒素的作用 NO 3.微循环瘀血对机体的影响(1) 有效循环血量进行性 血液瘀滞在微循环 血浆外渗至组织间隙(2) 血流阻力进行性增大 血细胞黏附、聚集、血液浓缩(3) BP进行性 有效循环血量 外周阻力 心肌舒缩功能障碍，心输出量(4) 重要器官供血、功能障碍4.微循环瘀血期的主要表现(三) 微循环衰竭期1.衰竭期微循环变化特征：严重瘀血 微循环血管麻痹扩张，对血管活性药物失去反应 血细胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特点: 不灌不流，灌流停止 2. 微循环衰竭期的临床表现 循环衰竭 升压药无效 脉搏细速、中心静脉压、静脉塌陷 毛细血管无复流 补液无效 重要器官和功能障碍、衰竭 第三节 休克中的细胞代谢、结构改变和器官功能障碍一、细胞损伤v 细胞膜结构和功能受损 v 线粒体受损v 溶酶体酶释放v 细胞坏死和凋亡二、休克中的代谢障碍v 能量生成严重障碍v 钠泵功能障碍细胞水肿、高钾血症v 糖酵解、脂肪氧化不全酸中毒 三、器官功能障碍(一) 肾功能障碍(二)肺功能障碍 在休克早期，休克动因通过延髓血管运动中枢间接兴奋呼吸中枢，使呼吸增强，甚至通气过度，从而引起低碳酸血症和呼吸性碱中毒。如果休克持续较久，病人肺组织可出现水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化，具有这些特征的肺称为休克肺（shock lung）。(三) 心功能障碍休克过程中心功能障碍的机制v 冠脉血流量 v 心肌耗氧量 v 酸中毒及高钾血症心肌收缩力v 心肌内DICv 多种毒性因子抑制心功能(四) 消化系统功能障碍胃肠粘膜损伤、肠缺血、应激性溃疡(五) 脑功能改变 在休克早期，血液重新分布使脑血流量基本正常，但由于交感神经兴奋，患者表现为烦躁不安。随着休克的发展，血压的进行性下降，脑内DIC形成，患畜可因脑血流量减少而出现神智淡漠、反应迟钝，嗜睡、甚至昏迷。严重者由于脑能量代谢障碍，可出现脑水肿和颅内高压。 (六)多系统器官功能衰竭 在严重感染、失血、创伤或休克过程中,短时间内出现两个或两个以上的重要器官功能衰竭。全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。 SIRS是一个过程，MODS是它的结局, MODS 发生的本质是SIRS. 内毒素的全面启动 器官血流量减少和再灌注损伤 肠屏蔽功能受损和再灌注损伤炎症细胞过度活化和炎症介质泛滥入血 休克的预防应采取综合措施 应针对病因，采取相应的预防措施； 对外伤病畜应止血、骨折部位要稳妥固定 软组织损伤应予包扎，防止污染； 严重感染动物，采用敏感抗生素，静脉滴注，积极清除原发病灶； 纠正水与电解质紊乱和低蛋白血症； 补足血容量等。 DIC发生的原因 血管内皮损伤 内皮下的胶原是凝血因子的激活剂 血流状态的改变 血液粘稠 血液凝固性升高 血小板增多或粘性升高DIC时体内的变化 微血栓形成和器官功能障碍 岀血 休克 贫血思考题1休克的原因、分类以及主要机制。2休克发生发展过程中微循环的变化特点、机制和临床表现。3休克与DIC的关系。第十一章心功能不全 （cardiac insufficiency） 概述 发生原因 发生机制 临床病理学一 定义 心功能不全：因心肌收缩力减弱，心输出量下降，静脉回流受阻，心搏输出量不足，以至于机体在静息状态下，心输出量还不能满足机体需要，从而出现的全身性机能，代谢和结构改变的病理过程。 心肌收缩力减弱基础 机体在静息状态下，心输出量不能满足需要 症状 全身性机能、代谢和结构改变范围二 分类 依据心肌收缩力减弱发生的部位 左心机能障碍 见于二尖瓣闭锁不全，主动脉狭窄等 右心机能障碍 见于三尖瓣闭锁不全，肺动脉瓣狭窄等 全心机能障碍 见于严重的心肌炎，左右心室心肌梗死 依据发生速度（病程）来分 急性心功能不全 发病急，代偿不及，后果严重（如人的冠心病，仔猪口蹄疫） 慢性心功能不全 发病慢，病程较长，有代偿反应，对其它器官，系统影响明显（病变表现充分）三、原因：任何引起心肌收缩力下降或心输出量下降的因素，超过心脏自身代偿能力，都可引起心功能不全；心肌收缩力下降是心功能不全发生的主要环节。（一）心肌受损1、心肌缺血、缺氧 冠状动脉痉挛、栓塞、休克、DIC、缺氧及严重贫血等所致的心肌梗死。2、其它原因： 传染病（如口蹄疫、囊虫），中毒，营养代谢障碍（心肌病），脓毒败血症，免疫性病理损伤 心肌变性坏死。心肌猪囊虫心肌出血鸡心包炎疣状心内膜炎（二）心脏负荷过重1、容量负荷（前负荷） 舒张末期，心脏内血量过多，每搏输出量升高；如大量快速输液，易引起心脏负荷过重。2、压力负荷（后负荷） 心室搏血阻力升高，收缩期心室压力升高，心脏的负荷加大。（三）心包病变 心包填塞 ；心包腔内的渗出物增多，压力升高； 心脏的泵血机能下降。四、发生机制（一）心肌结构破坏1、心肌纤维大量坏死2、心肌肌源性扩张3、心室的顺应性下降4、心肌收缩活动不协调Frank-Starling定律 根据Frank-Starling定律，心肌收缩力和心搏出量在一定范围内随心肌纤维粗、细肌丝互相重叠情况而定。 最适长度（肌节在2.2um）时，粗细肌丝处于最佳重叠状态，有效横桥数目最多，产生收缩力最大。 当肌节长度2.2um，收缩力降低，当达到3.65 um时，粗细肌丝不能重叠，肌节驰张，丧失收缩能力。心室的顺应性（ventricular compliance) 心室单位压力的变化引起心室容积的改变，反映在相同的压力条件下心室容积的变化的难易程度。 心肌炎和心包炎心室舒张不完全。（二）心肌能量代谢发生障碍1、能量产生障碍 如：缺氧：糖无氧酵解升高 ATP减少VitB1缺乏：丙酮酸脱氢酶系辅酶减少 影响三羧循环 ATP减少2、能量储存障碍 正常情况下： 3、能量利用障碍 心肌收缩时：肌球蛋白分子头部ATP酶分解ATP，化学能转变为机械能。所以ATP酶的活性高低对能量的利用决定性作用。 （三） 兴奋收缩偶联障碍（钙离子运转障碍）1、心肌收缩时钙离子的运转过程正常心肌收缩时钙离子的运转过程2、钙离子运转障碍 即肌浆网对钙离子摄取，储存，释放障碍 。 五、对机体的影响（一） 血液动力学改变 急性心功能不全：心输出量急剧下降，心源性休克，严重时危及生命。 慢性心功能不全时：初期紧张源性扩张，心肌肥大；后期心力衰竭，多器官淤血。（二）呼吸机能改变常见于左心功能不全： 呼吸困难：浅而频，血氧饱和度下降 肺淤血 水肿：呼吸膜厚度增厚，呼吸面积减少，缺氧和CO2浓度升高，血色发绀。（三）消化机能的改变 多见于右心功能不全： 肝淤血水肿，肝细胞变性，解毒功能降低，肝硬化； 胃、肠淤血水肿，吸收消化功能下降。（四）泌尿机能改变 肾淤血，少尿； 肾供血不足，少尿或无尿 肾小管上皮细胞变性，小球毛细血管的通透性升高，蛋白尿，管型尿。（五）水、电解质及酸碱平衡紊乱 主要表现为： 水，钠潴留心性水肿 呼吸困难，缺氧代谢性酸中毒。思考题 1、常发生的心脏（心肌、心内膜）、心包的炎症性变化有哪些？主要病理变化？2、心功能不全的发生机制以及对动物机体的影响。第十二章 肝胆病理生理 理解并掌握肝功能不全和黄疸发生的原因及机制。 理解肝性脑病的发生机制及对机体的影响。 重点是肝功能不全发生的机制及对机体的影响，肝性黄胆和肝性脑病的发生机制及对机体的影响。 第一节 肝功能不全（hepatic insufficiency）一 概 述 肝脏的主要功能 参与物质代谢、生物转化（解毒与灭活）、凝血物质的生成和消除、胆汁的生成与排泄。 肝脏有丰富的单核吞噬细胞，在特异和非特异免疫中具有重要的作用。 定义 当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏（变性、坏死、肝硬化等）和肝功能的异常，称为肝功能不全。 当严重肝功能损害，不能消除血液中有毒的代谢产物，或物质代谢平衡失调，引起中枢神经系统功能紊乱（肝性脑病），称为肝功能衰竭（hepatic failure）。二、肝功能不全的原因和机制 感染 细菌病毒寄生虫 化学药品中毒 如四氯化碳、氯仿、磷、砷剂等，往往可破坏肝细胞的酶系统，引起代谢障碍；或使氧化磷酸化过程受到抑制，ATP生成减少，导致肝细胞变性坏死。 饲料毒物：微量元素、曲霉菌毒素 免疫功能异常 如原发性胆汁性肝硬化，动物血内有多种抗体（抗小胆管抗体、抗线粒体抗体等自身抗体），同时激活了T淋巴细胞，尤其是杀伤性T细胞，而产生了针对肝组织细胞免疫功能。 营养不足缺乏胆碱、甲硫氨酸时，可以引起肝脂肪变性。当这些物质缺乏时，脂肪从肝中移除受阻，造成肝的脂肪变性。 血液循环障碍 胆道阻塞 胆道阻塞（如结石、肿瘤、蛔虫等）使胆汁淤积，如时间过长，可因滞留的胆汁对肝细胞的损害作用和肝内扩张的胆管对血窦压迫造成肝缺血，而引起肝细胞变性和坏死。 肿瘤 如肝癌对肝组织的破坏。 遗传缺陷 例如肝细胞内缺少1-磷酸葡萄糖半乳糖鸟苷酸转移酶，1-磷酸半乳糖不能转变为1-磷酸葡萄糖而发生蓄积，损害肝细胞 。三 肝功能不全时的代谢障碍及对机体的影响一）物质代谢的改变 肝功能不全时，代谢的变化包括蛋白质、脂质、糖、维生素等以及血液内血浆蛋白、胆固醇和血糖含量的变化。（一）蛋白质代谢变化 1血浆白蛋白减少-腹水或全身性水肿2纤维蛋白原和凝血酶原等凝血物质减少-出血倾向3球蛋白增多、主要是-球蛋白增多抗原的剌激及脂类代谢障碍有一定关系。（二）血浆胆固醇含量变化 1单纯胆道阻塞 胆固醇排出受阻，血浆胆固醇总量明显增高。2肝细胞受损害，胆固醇酯生成减少，血浆胆固醇酯含量减少。3肝细胞受损害同时伴有胆道阻塞（如黄疸型肝炎伴有小胆管阻塞），血浆胆固醇总量增高。（三）血糖的变化 当肝功能不全时，由于肝糖原合成障碍及贮存减少，出现低血糖症，此时动物和人会感到软弱、疲乏、甚至发生低血糖性昏迷。 低血糖性昏迷常见于急性坏死、肝硬化及肝癌的晚期。 二）、血清酶的改变 在肝细胞内合成并在肝细胞内参与代谢的酶 如转氨酶，乳酸脱氢酶升高等。 从胆道排出的酶 如碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高。 在肝细胞内合成并不断释放入血的酶 例如血清胆碱脂酶降低。三） 生物转化和排泄功能的变化（一）解毒功能降低 （二）对激素的灭能作用低 肝脏对激素的灭能作用-雌激素、抗利尿激素、醛固酮等。 -水肿及腹水的原因之一。（三）排泄功能降低 肝脏有一定的排泄功能，如胆色素、胆盐、胆固醛、碱性磷酸酶以及Ca2+、Fe3+等，可随胆汁排出。 肝脏排泄功能降低时，由肝胆道排泄的药物或毒物在体内蓄积，导致机体中毒。 临床上常用酚四溴酞钠（BSP）清除试验，来判断肝脏的排泄功能。四）、肝性脑病（肝性昏迷） （hepatic encephalopathy）（一） 定义 肝性脑病是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合征。 注意的问题： 精神、神经综合征它包括从轻度的精神、神经症状、到陷入深度昏迷的整个过程。早期有行动异常，定向障碍；严重时发展为嗜睡，昏迷。（二）肝性脑病发生的诱因 出血 肝硬化时上消化道出血、外伤、手术等，往往促使肝性脑病的发生。 感染 肝脏病患者如果合并肺炎、胆囊炎、胃肠道感染时，往往可以促使肝性脑病的发生。 电解质和酸减平衡紊乱 氮质血症 肝性脑病常见于急性或亚急性肝坏死（重型病毒性肝炎、中毒）肝硬化和肝癌的晚期。 上述情况造成的肝功能严重损害和门体分流*是导致肝昏迷的重要原因。 (*肝功能受到严重损害，不能消除血液中有毒的代谢产物；由于门腔静脉分流术或自然形成的侧枝循环，使门静脉中的有毒物质不经过肝脏这个起屏障作用的重要脏器，而进入体循环，从而引起中枢神经系统代谢紊乱)。（三）肝性脑病的发生机理u 氨中毒学说u 假性神经递质学说u 血浆氨基酸失衡学说u -氨基丁酸学说A 氨中毒学说 （Theory of ammonia intoxication ）1 血氨增多的原因 尿素合成障碍：由于肝功能障碍，ATP供给不足以及肝内酶系统受损害，导致鸟氨酸循环障碍，尿素合成能力降低，由组织代谢过程中形成的氨及肠道吸收的氨在肝内合成尿素减少，血氨增多 。 产氨增多： 门脉高压时，可因胃肠道粘膜於血水肿或胆汁分泌减少，而使消化吸收功能减弱，胃肠运动迟缓，肠内蛋白质及其含氮的分解产物，受细菌作用（腐败），产氨增多，特别在进食高蛋白水平饲料或消化道出血时，将更加重血氨的升高。 2 氨损伤中枢神经系统的毒性作用 1.干扰脑组织的能量代谢 氨抑制脑组织中丙酮酸脱羧酶的活性：使得乙酰辅酶A的生成减少，同时也使得神经递质乙酰胆碱的合成减少。氨与脑中的-酮戊二酸结合生成谷氨酸和谷氨酰胺：使得脑中的-酮戊二酸减少，此过程还要消耗ATP和NADH（还原型辅酶，三羧酸循环所必须），所以进一步加深了脑能量代谢的障碍。2.干扰脑内神经递质神经介质成分改变3.干扰神经细胞膜离子转运干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋。与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。氨干扰脑组织代谢可能环节-酮戊二酸减少,影响三羧酸循环NADH减少,使呼吸链生成ATP减少谷氨酰胺合成时,消耗ATP丙酮酸和-酮戊二酸脱氢酶系受抑制-氨基丁酸含量改变乙酰胆碱减少氨中毒学说的实质 脑内氨浓度的升高主要引起： 能量代谢受干扰 ATP消耗增加和影响三羧酸循环而使ATP生成减少，造成脑内ATP供应不足； 通过对谷氨酸代谢和丙酮酸代谢的干扰，改变了脑内某些神经递质的浓度和相互平衡关系。 B 假神经递质学说（ theory of false neurotransmitter） 神经递质假性神经递质 false neurotransmitter FNT FNT在结构上与脑干网状结构、黑质、纹状体的正常递质去甲肾上腺素和多巴胺很相似，发生竟争，而被儿苯酚胺能神经元所摄取、贮存，并作为神经递质释放出来。影响了正常递质去甲肾上腺素和多巴胺的释放。释放的FNT又和相应的受体竞争，影响正常的神经递质功能。此外还有： 胰岛素、血浆氨基酸失衡学说（theory of insulin, plasma amino acid inbalance） 短链脂肪酸中毒学说（theory of short chain fatty acid intoxication） 其它（四）肝性脑病预防和治疗措施临床上常采取： 避免或纠正各种诱发肝性脑病的因素 降低血液中氨及胺类的措施：以糖类食物为主，禁用高蛋白，减少氨及胺类的来源 低血糖时，补充葡萄糖； 及时纠正电解质及酸碱平衡失调。第二节 黄 疸 （jaundice）一、黄疸的概念 黄疸是由于胆色素代谢障碍，血浆中胆红素含量增高，使皮肤、可视粘膜等被染成黄色的一种病理变化和临床表现。 若血胆红素浓度已超过正常范围，而临床未表现出黄疸，称为隐性黄疸。二、胆色素的正常代谢（一）胆红素的来源 （二）未结合胆红素形成（间接、非酯型）（三）结合胆红素的形成（直接、酯型）（四）胆红素在肠内转化和肝肠循环 结合胆红素的形成 肝细胞对胆红素的处理分三个阶段：“摄取”：未结合胆红素在肝脏被肝细胞摄取，与肝细胞载体蛋白Y蛋白（GST）和Z蛋白结合送至滑面内质网。“结合”（”酯化”）：在滑面内质网内酶（UDP-葡萄糖醛酸基转移酶,UDPGA）作用下，与葡萄糖醛酸结合，转变为结合胆红素。 结合胆红素主要是胆红素双葡萄糖醛酸酯。其特点是水溶性大，能从肾脏排出，不能透过血脑屏障，胆红素定性试验呈直接阳性反应。故称直接胆红素。“分泌”（ “排泄” ）：结合胆红素在肝细胞浆内，与胆汁酸盐一起，随胆汁分泌入毛细胆管，随胆汁排出。血清胆红素定性试验 即“凡登白试验”。根据胆红素与重氮化的对氨基苯磺酸反应形成红色偶氮染料以测定胆红素的一种比色反应称凡登白反应。胆红素能与重氮试剂直接反应者称凡登白直接反应，不能与重氮试剂直接反应，必须加入甲醇或乙醇后才能形成偶氮胆红素者，称为凡登白间接反应。临床上根据反应结果来鉴别黄疸的类型。正常人凡登白直接反应阴性，间接反应弱阳性。溶血性黄疸时，血清胆红素呈间接反应阳性。直接反应和间接反应均为阳性亦称“双相反应”。阻塞性黄疸呈直接反应阳性。尿中胆红素定性试验 尿中直接胆红素可被碘液氧化成绿色的胆绿素，而被检出。 正常尿为黄色透明，可深可浅，主要由于含有尿胆素之故、在某些病理情况下，尿色可发生改变中例如：黄褐色尿含胆红素增加，如急性肝炎。 三、胆色素代谢障碍的基本环节 及各型黄疸胆色素代谢的特点 依据黄疸发生的机制，将其分为： 肝前性 肝性 肝后性黄疸（一）肝前性黄疸（溶血性黄疸） 原因： 红细胞本身的内有缺陷（ 先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症） 红细胞受外源性溶血因素损害（寄生虫性疾病如焦虫；附红细胞体病等；自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、蛇毒、苯胺等） 机制： 未结合胆红素生成过多 上述原因造成大量红细胞破坏，产生大量的未结合胆红素，若超过了肝细胞的处理能力，则使血液中未结合胆红素增多，而出现黄疸。 由于红细胞破坏过多，使未结合胆红素增多而引起的黄疸，称为溶血性黄疸（hemolytic jaundice）。 特点：1血清未结合胆红素增多 血清胆红素定性试验呈间接阳性反应 2粪内尿（粪）胆素原增多 原因肝脏加强制造结合胆红素，排入肠道的胆红素增多所致。3尿内尿（粪）胆素原增多 胆红素阴性 （二）肝性黄疸 肝细胞摄取未结合胆红素障碍原因：由于肝细胞受损害（如病毒性肝炎或药物中毒），使肝细胞摄取未结合胆红素的功能降低。特点：血中未结合胆红素增高，血清胆红素定性试验呈间接阳性反应；尿内无胆红素；粪和尿排出的尿（粪）胆素原偏低。 肝细胞内胆红素结合障碍 原因及机制：肝细胞受使肝内葡萄糖醛酸生成减少或UDP-葡萄糖醛酸基转移酶受抑制。 因为未结合胆红素毒性比较大、脂溶性的、容易透入脑组织，沉积在神经细胞内，特别是在大脑基底核、丘脑、海马被胆红素所深染，称核黄疸（nuclear jaundice) 。特点：1 血清未结合胆红素增高,血清胆红素定性试验呈间接阳性反应;2 尿内无胆红素;3 由于结合胆红素生成减少，因此，尿（粪）胆素原从粪和尿排出明显减少。 肝内胆汁的分泌和排泄障碍原因及机制： 见于原发性胆汁性肝硬变、病毒性肝炎、某些药物的损害（如酒精等） 肝内胆汁淤积(肝内胆汁淤积性黄疸)； 阻塞性黄疸，反过来阻碍胆汁的分泌。 特点：血清结合胆红素明显增多，胆红素定性试验直接阳性反应；粪和尿内尿（粪）胆素原减少；尿内胆红素阳性。 （三）肝后性黄疸-阻塞性黄疸原因： 常见于胆道结石、蛔虫、肿瘤或胆管炎症等机制：胆汁由胆管排入肠道受阻） 上述原因使胆道狭窄或阻塞，胆汁排入肠道受阻，阻塞上部的胆管内则有大量的胆汁淤积，胆管扩张，压力升高，胆汁通过破裂的小胆管和毛细胆管而流入组织间隙和血窦，引起血内胆红素增多，产生黄疸。特点：1 血清结合胆红素明显增多；2 尿内胆红素阳性；3尿和粪内尿（粪）胆素原减少，如胆道完全阻塞，尿（粪）胆素原可以没有；4 血液中胆汁酸盐含量增加。 溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸区别（实验室检查） 项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 CB 正常 增加 明显增加 CB/TB 15一20 30一40 50一60 尿胆红素 十 十十 尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失 ALT、AST 正常 明显增高 可增高 ALP 正常 增高 明显增高 r-GT 正常 增高 明显增高 PT 正常 延长 延长 对V1tK反应 无 差 好 胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加 血浆蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常新生儿黄胆 生理性黄疸： 出生后23天出现黄疸，45天最重，1014天消退。 病理性黄疸 黄疸在24h内出现 黄疸程度重、发展快。 血清胆红素205molL 黄疸持续过久（足月儿2周， 早产儿4周）黄疸对机体的影响 非酯型胆黄素对机体的影响核黄疸 肝后性黄疸对机体的影响胆酸盐思考题：1 肝功能不全发生的原因、机制如何？对机体有何影响？2 黄疸的分类、原因以及各有何特点？3 肝性脑病的原因和发生机制 ？ 新生儿胆红素代谢特点 胆红素生成增加 肝细胞摄取胆红素能力低下 肝细胞对胆红素的结合力不足 肝细胞对胆红素排泄障碍 肠肝循环的特殊性常见原因 新生儿溶血症 G-6-PD缺乏 新生儿败血症及其他感染 母乳喂养性黄疸 新生儿肝炎综合症 先天性胆道闭锁第十三章 呼吸功能不全（Respiratory insufficiency）本章内容 呼吸功能不全定义 呼吸功能不全发生的原因及机制 呼吸功能不全对机体的影响知识回顾1、呼吸系统是复杂的管道系统2、呼吸系统与外界相通3、呼吸系统有较强的防御机能 反射反应 机械清除 分泌功能第一节 概述 动物机体的呼吸过程 呼吸功能不全的定义 因肺和肺外的疾病，肺通气和换气功能障碍，出现动脉血O2含量减少，伴有或不伴有CO2聚集的病理过程。严重时可引起呼吸障碍或呼吸衰竭。 注意的问题！ 引起的原因不只局限在肺 会导致血气的变化 与缺氧的异同 “呼吸功能不全”与”呼吸衰竭”呼吸功能不全的分类 发病速度：急、慢性 发病机制：通气性、换气性 原发部位：中枢性、外周性 PaCO2是否升高：型、型第二节 肺功能不全的原因和机制 原因：外呼吸功能障碍 通气功能障碍 换气功能障碍一通气功能障碍 通气是指肺泡和外界之间的气体交换。通气功能障碍的原因及机制主要有： 限制性通气不足（restrictive hypoventilation） 阻塞性通气不足（obstructive hypoventilation）支气管肺炎二 换气功能障碍 换气是指肺泡与肺泡壁毛细血管之间的气体交换过程（弥散作用）。引起换气功能障碍的原因和机制有： 弥散的面积减少 弥散的距离增加1 弥散的面积减少 主要见于肺炎、水肿等， 液体或渗出物填充肺泡，使其弥散的有效面积降低，单位时间内弥散的气体量下降。2 弥散的距离增加 主要见于呼吸膜增厚 呼吸膜的结构：活性物质、肺泡上皮、基底膜、间质、 毛细血管基底膜、血管内皮肺炎、肺水肿等肺泡毛细血管膜结构： 三 肺泡通气与血流比例失调1正常静息时，通气/血流的 比例 通气/血流的比例: 指每分钟肺泡通气量Va和肺血流量Q即心输出量的比例2 临床可见上述比例失调有： 通气不足 Va/Q0.8（血流正常） 血流减少 Va/Q 0.8（气体正常） 肺动静脉短路 第三节 对机体的主要影响 一 对呼吸系统的机能影响1 呼吸频率与深度改变 深而快的呼吸 原因： PO2下降或PCO2升高，酸中毒引起呼吸中枢兴奋性升高； 目的：增强换气，解除缺氧、酸中毒； 效果：有代偿的意义。 深而慢的呼吸 吸气和呼气的时间延长，呼吸深的多为增强换气，有代偿能力。 见于呼吸道狭窄。 浅而快的呼吸 代偿极有限，吸入O2减少，呼出的CO2减少，肺泡内的废气升高，见于肺炎，肺水肿，胸膜炎等。 2 呼吸节律改变-周期性呼吸 呼吸节律发生明显的改变，出现周期性变化的特殊呼吸，称为周期性呼吸（periodic respiration）。多见于呼吸中枢出现障碍时。 陈施呼吸（Cheyne-Stokes respiration） “潮式呼吸” 呼吸形式是呼吸逐渐增强减弱暂停，重复进行；多见于脑缺氧，炎症，中毒及严重肺功能不全。产生机制： 呼吸中枢兴奋性 ，暂停后 体内CO2 潴留再次刺激唤醒呼吸中枢。 毕欧式呼吸（Biot respiration ）： 经几次规律呼吸后出现短时休止期，后呼吸和休止期交替出现。 见于脑炎，中毒等。 库斯毛尔呼吸：( Kussmaul ) 一个深长的呼吸后出现长的休止期，后如此交替。见于脑脊髓炎、犬瘟热、酸中毒（尿毒症、糖尿病酮症）等。产生机制： 酸中毒 pH 刺激兴奋呼吸中枢，深快呼吸，加强CO2排出以期代偿。 濒死（临终）呼吸： 临终前，呼吸稀少而不规则。吸气与呼气加强，张口吸气，最后呼吸减弱而停止。3 呼吸困难 指动物呼吸活动所耗费的能量超过正常，动物表现痛苦不安或行为异常。 吸气性呼吸困难 特征是：吸气时间延长；多见于喉鼻气管异物、水肿 呼气性呼吸困难 特征是：呼气时间延长，腹肌强烈收缩；多见于支气管炎等。 混合性呼吸困难 特征是：吸入和呼出都困难。是临床上常见的呼吸困难。多见于酸中毒、严重贫血、高山缺氧等。二 对酸碱平衡的影响 呼吸功能不全对酸减平衡的影响主要有PO2下降、PCO2升高所致。1 呼吸性酸中毒 呼吸功能不全时，通气、换气功能障碍，大量机体组织产生的CO2 蓄积体内，导致PCO2 ，出现酸中毒。 2、并发代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒后期，由于机体严重缺氧，体内酸性