腰痛病.doc

。腰痛病（腰椎间盘突出症）腰椎间盘突出症因腰椎间盘发生退行性变，在外力的作用下，使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经或脊髓而引起腰痛及下肢放射痛为主要症状的疾病。相当于中医“腰痛病”的范畴。一、诊断1.诊断标准：参照96年国家中医药管理局中医病证诊断与疗效标准中腰椎间突出症诊断标准。2.康复评定：主要采用疼痛视觉类比量表（采用中华医学会疼痛学会监制的VAS卡）、JOA下腰痛评价表进行评定，有条件者可以配合等速肌力测试、表面肌电图评估。二、中医治疗方案按照腰椎间盘突出症的临床发病特点和实际治疗情况，根据发病后治疗时间及病情轻重分为急性期、缓解期、康复期，以中医辨证论治思想和功能观为指导。急性期：治疗时间设定为35天左右，本期患者病情急性发作，剧痛难忍，打喷嚏、咳嗽等使疼痛加剧，腰背肌肉痉挛，活动受限，甚至强迫体位，或腰椎侧弯畸形，棘旁明显压痛并向下肢放射，局部叩击痛，直腿抬高试验强阳性，加强试验阳性。在绝对卧硬板床休息的基础上，应用适度的床边牵引，循经手指点穴、针刺、中药以疏经通络止痛，理疗以缓解腰背肌紧张。缓解期：治疗时间为10天（第414天），本期患者处于病情迁延、反复发作期，或是急性期经过治疗，剧痛缓解，表现为间断性、可忍受性的局部疼痛和麻木，腰椎活动依然受限。本期应用推拿手法、中药及电动牵引为主。配以针刺、理疗、中药熏洗等中医综合治疗，继续依舒筋通络、行气活血法。康复期：治疗时间为第3周，进入本期患者仍有酸痛和麻木感，腰椎活动可接近正常，但不耐劳、腰腿无力。此期应重视腰椎功能的恢复，以腰部运动疗法为主，并可根据患者整体状态配合补肝肾、壮筋骨的中成药。（一）急性期此期主要出现严重的腰部或下肢疼痛、腰椎功能严重受限。“急则治其标”，此期治疗目的是迅速解除腰背部肌肉痉挛，缓解疼痛等症状。总治则：疏经通络、解痉镇痛。1应急措施:（1）绝对卧硬板床休息，床边持续牵引，重量2040kg，根据患者体重及耐受情况调整，持续牵引0.51h/次，34次/日，注意调整好牵引角度，以腰痛及下肢放射痛减轻为最佳。（2）点按后溪、昆仑、太溪、环跳，强刺激量，每穴约0.5min，12次/天。（3）腕踝针：取下5、6，留针24h，通络镇痛。（4）耳针：取坐骨神经点。2.随症加减：（1）有受寒史，表现腰背疼痛僵硬、沉重，恶寒。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。配合在腰背部行擦法、加强点按命门、肾俞、大肠俞以温经散寒。寒湿阻滞者用甘草干姜茯苓白术汤（肾著汤）加减（干姜12g，茯苓12g，白术6g，甘草6g）。（2）有外伤史，表现为腰痛如针刺，痛处固定拒按，日轻夜重，腰椎活动受限，舌质暗，脉弦涩。配合点按委中、膈俞、次髎以消络中瘀滞，痛势较剧者亦可用委中刺络放血。瘀血阻络者用身痛逐瘀汤加减（桃仁9g 红花9g 川芎9g 当归9g 乳香6g 没药6g 五灵脂6g 香附3g 独活6g 牛膝9g 地龙6g 甘草6g)。3.其它疗法：（1）微波（无热量或微热量）15min，或电脑中频20min。 （2）必要时静滴脱水消肿药物，肌注或口服非甾体消炎止痛药物。（二）缓解期此期治疗可充分发挥中医康复综合疗法的优势，以整体观念和辨证论治思想为指导，发挥经络系统的调整作用和中医推拿、针灸、中药的补泻作用，“标本兼治”。本期以中医推拿、中药、牵引为主,配合其他辅助治疗1-2项.1常规推拿治疗：治则：舒筋通络、缓急止痛、整脊调衡目的：充分松解腰背部肌肉，调整腰椎顺列、曲度，达到新的动静力平学衡。手法：分为松解手法和脊柱手法。松解手法主要采用滚、按、揉和弹拨等手法；脊柱手法主要为改良后的腰椎斜扳法和腰椎后伸压扳法，切忌手法粗暴。刺激关键穴位及部位：肾俞、大肠俞、压痛点、秩边、环跳、殷门、承山、腰椎横突外缘、髂嵴上缘、髂腰三角等竖肌肌附着区域，臀中肌、臀大肌、梨状肌、阔筋膜张肌、下肢外侧足少阳胆经路线、小腿后侧足太阳膀胱经路线。操作：（1）俯卧位：A、用滚法从腰部向下至小腿滚5遍左右，在这期间可结合拇指和掌跟按、揉上述穴位和部位。B、后伸扳压法促使突出物向内移位和松解突出物对神经根的粘连。（2）仰卧位：A、先在患侧大腿前外侧和小腿前外侧施以滚按和揉等手法。B、用强迫的直腿抬高法3-4次，牵拉坐骨神经和腰部的神经根，使突出物粘连神经根的部位松解。C、滚、按、揉、搓、抖等手法放松患肢。D、仰卧位屈膝屈髋摇髋法，滑利腰骶关节，增强其活动功能。（3）侧卧位：腰椎斜扳法通过脊柱的旋转运动，使突出物发生位移，松解神经根与周围组织的粘连。（4）最后，患者仰卧，在腰部放置睡枕，使腰部离床面10-20cm，嘱患者静卧10-20min。目的是使腰部脊柱恢复其前凸的生理曲度。脊柱类整复手法的辨证选择：1. 腰后伸痛重、受限者，多选后伸类手法；2. 直腿抬举痛重、受限者，多选直腿抬高类手法；3.腰椎关节强硬、屈伸不利者，多选仰卧前屈类手法；4.腰椎关节错位、功能障碍者，多选用旋转类手法；5.腰椎生理曲度消失、变直，可选用垫枕压腰法。随症加减：（1）寒湿阻络证：表现为腰腿疼痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，得热痛缓，肢体发凉，舌质淡，苔白腻，脉沉紧或濡缓。腰骶部松解手法刺激可适度加强，操作时间延长，加横擦肾俞、命门、八髎或加灸肾俞、命门、腰阳关、环跳。（2）瘀血阻络证：表现为腰部有外伤史，腰腿痛如针刺，咳嗽引起加剧，坐卧屈膝休息痛减，痛有定处、拒按，入夜痛甚，下肢麻木，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。手法前，应配合脊柱短时间机械牵引。脊柱手法应注意轻巧，避免椎管内外软组织无谓的机械损伤和严重的手法反应，但下肢的松解手法刺激可适度加强。（3）湿热阻络证：表现为腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天病增，遇冷痛减，恶热，口渴不欲饮，小便短赤，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。本型当配合中药汤剂四妙散加减以清热利湿。（4）气虚血瘀证：表现为腰腿部酸痛不适，不耐久坐久站久行，遇劳则甚，卧床休息能缓解，疲乏感，舌淡暗苔薄白脉细涩。腰骶部松解手法刺激可适度加强，操作时间延长，多用补法，加点按足三里、膈俞、次髎或加重灸关元。（5）肝肾不足证：起病缓慢，腰腿痠软乏力，或痠多痛少，绵绵不已，喜揉喜按，劳累过后加重，卧则痛减。偏阴虚者，则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数；偏阳虚者，则少腹拘急，面色恍白，手足不温，少气乏力，舌淡，苔少，脉沉细。多用补法类手法，点按肝俞、肾俞、命门、腰阳关、太溪、昆仑等穴，每穴0.5min，酸胀为度，慎用大幅度的腰椎旋转扳法和后伸扳法，强化腰椎导引以提高腰椎稳定性，可加灸关元。（6）痰瘀阻络证：临床主要表现为腰腿麻痛俱重，症状反复发作，缠绵不愈。疼痛特点为腰部压痛明显，拒按。舌红边尖有瘀点，苔白厚腻或黄腻，脉沉弦涩。常规手法配合点按丰隆、足三里、脾俞、膈俞、三阴交等穴，每穴0.5min，酸胀为度。2腰椎电动牵引：适用于腰椎间盘突出症，牵引时间约20min。牵引重量约为患者自身体重的1/223之间，按患者适应情况逐渐增加至患者能耐受为止。一天一次，10次为一疗程。禁忌：身体虚弱无法耐受牵引者、恶性疾病、急性软组织损伤、先天性脊柱畸形、脊柱炎症、严重骨质疏松症、孕妇、妇女月经期。（牵引的量化标准：1.患者身体重量来衡量，2. 患者适应情况和病情变化。）3. 中药汤剂：寒湿阻络型选用肾著汤；瘀血阻络型选用身痛逐瘀汤加减；湿热阻络型选用四妙散加减；气虚血瘀型选用补阳还五汤加减；肝肾不足型偏阴虚者，选用左归饮加减，偏阳虚者，选用右归饮加减；痰瘀阻络型选用桃红四物汤加减。4.其它辅助治疗：（1）针刺疗法：按疼痛部位及放射路径循经取足太阳、足少阳经穴为主，主穴为L2-5夹脊、秩边、环跳、阳陵泉、委中。足太阳经分布部位疼痛，加殷门，承山、昆仑；足少阳经分布部位疼痛，加风市、悬钟、丘墟等。每次选用2-3对腧穴，负极感应强，接在主穴上，采用疏密波，强度根据病证虚实和患者耐受性调节，每次通电刺激20min，每日一次。（2）理疗及局部外敷：常用方法有中药熏蒸、中药配方湿热敷、中频脉冲电刺激、神经肌肉综合治疗仪、微波、远红外线治疗、超短波、磁热疗法等，可根据证型选择性应用。（3）中成药：口服类-腰痛宁，跳骨片、健骨舒筋丸、六味地黄丸、金天格胶囊等；静滴类-丹红注射液、丹参粉针等；外用类-舒筋止痛水、麝香正骨酊、消痛贴、狗皮膏药等。（4）穴位注射：取腰夹脊穴、环跳、风市、阳陵泉、悬钟、昆仑、殷门、飞阳等穴。注射药物有复方丹参注射液、黄芪注射液、复方骨肽、神经营养药（弥可保、Vit B1、Vit B12、胞二磷胆碱等）。（5）拔罐疗法：取肾俞、大肠俞、命门、腰阳关、阿是穴、秩边、环跳、委中、承山等，每日或隔日1次。注意：体质虚弱者可取穴少，时间短，甚至不采用此种疗法。（6）刮痧疗法：主要取腰腿部的督脉、膀胱经及胆经路线操作，隔日一次。5功能锻炼急性期恢复期做自我锻炼，使腰背腹部肌力增强，一可加腰椎活动度，二可增加腰脊柱的稳定性。（1）仰卧脚踏“车”：模仿骑自行车动作，中等速度1520次。（2）仰卧位屈膝抬起骨盆（3）仰卧位抱膝触胸（4）仰卧位直腿抬高（5）侧卧位外展下肢（6）屈膝仰卧起坐 （三）康复期此期治疗以手法治疗和患者主动功能锻炼为主，强调患者腰椎主动功能锻炼，加强腰椎周围肌肉力量，加强腰椎稳定性，从而增强腰椎的功能，巩固疗效，防止复发。1. 常规推拿治疗治则：通督强脊目的：充分放松腰背部肌肉，消除其疲劳，增强腰椎的功能，巩固疗效，防止复发。操作：（1）指揉、弹拨腰骶部督脉、夹脊、膀胱经三条线，反复3遍，重点针对阳性反应点。（2）掌揉法、滚法等手法以放松腰骶部肌肉约5-10min。（3）在腰骶部肌肉充分放松的前提下施侧卧位摇腰法、仰卧位屈膝屈髋摇腰法以滑利关节。（4）直擦腰骶部督脉及膀胱经，横擦腰骶部，透热为度以强筋壮骨。2.S-E-T：通过以不稳定面为支点的主动运动，重新激活神经系统对稳定脊柱的深层小肌肉的控制能力，从而有效增加脊柱稳定性。（介入标准：缓解期、康复期）（1）患者仰卧，双腿置于悬吊带上，患者保持骨盆后倾状态下将腰部抬起，如患者发生疼痛应停止此动作，操作者予增加骨盆助力以降低动作难度，直至无痛状态。操作者轻轻抖动悬带，瞩患者无痛状态下保持此高度1-2分钟，若2分钟内发生疼痛应停止，重复多次。（2）在动作1能顺利完成的基础上，患者仰卧，单腿置于悬吊带上，另一腿抬至与悬吊侧水平，患者保持骨盆后倾状态下将腰部抬起，如患者发生疼痛应停止此动作，操作者予增加骨盆助力以降低动作难度，直至无痛状态。操作者轻轻抖动悬带，瞩患者无痛状态下保持此高度1-2分钟，若2分钟内发生疼痛应停止，重复多次。两天治疗一次，每次20分钟。3.功能锻炼：促进全身循环代谢，加强腰背肌肌力，防止肢体肌肉废用性萎缩。（1）腰背肌强化训练：飞燕式、拱桥式、倒退走等。（2）腹肌强化训练：仰卧双手抱后头部，将上身抬起前屈，双下肢抬起，以膝弯向胸壁。（3）五禽戏、太极拳等。具体动作：缓解期1、仰卧位：拱桥式，屈膝屈髋摆动，垫枕，屈膝屈髋抱膝2、俯卧位：单飞式，康复期1、仰卧位垫枕屈膝屈髋抱，2、站立位扶墙转腰，3、站立位侧屈顶腰，4、倒退走5、侧卧展髋，6、俯卧屈髋、俯卧拱桥。三、中医治疗效果1.缓解疼痛我们在门诊及病房观察到,约30%的病人经1次中医康复治疗后疼痛症状即可明显缓解，3-5次治疗后症状可基本消失；约50%的病人经3-5次中医综合治疗后疼痛可明显减轻进入缓解期;约10-20%的病人需配合静滴脱水药物或口服止痛药物。2.改善腰椎的活动功能手法矫正腰椎后关节错位，配合穴位注射、刮痧等消除腰部的条索、结节等阳性反应点，消除腰背部肌肉紧张痉挛、腰部僵硬不适感，为腰部整体功能的改善提供良好的条件，经3-5次治疗即可明显改善腰椎的活动功能。4.加强腰椎周围肌肉韧带的功能，提高稳定性,减少复发在康复期手法可消除腰背肌疲劳，巩固疗效，配合患者腰椎主动功能锻炼为主，加强腰腹周围肌肉力量，尤其是深层稳定肌的功能,以通督强脊，“正气存内，邪不可干”，达到瘥后防复，据临床随访，能坚持功能锻练者，较少复发。5.改善患者生活自理能力，减轻焦虑、抑郁等精神情志症状，提高生活质量患者常因疼痛、肢体麻木无力等症状影响工作甚至生活自理能力，患病日久还可出现焦虑、抑郁等精神情志症状，随着腰椎间盘突出症各种临床症状的改善，大部分患者（80%以上）可以恢复工作能力，生活质量明显改善。四、中医治疗难点1.部分患者急性期疼痛剧烈，单纯的中医治疗有时难以即刻止痛；2.部分患者的腰椎失稳,容易复发。3.继发脊柱侧弯合并骨盆旋移，有时畸形难以在短时间内矫正;4.巨大型突出,有脊髓(马尾神经)明显损伤的症状与体征；5.伴有焦虑或抑郁等精神情志症状。五、针对难点的中医治疗应对思路为了进一步发挥中医康复治疗腰椎间盘突出症的优势，我们提出以下有助于提高临床疗效的思路和措施：1.综合治疗，提高疗效发挥中医传统康复治疗手段的优势, 结合现代各种物理治疗,综合治疗, 并逐步筛选、优化诊疗方案，在专科协作组平台交流,在特色专科平台验证, 形成疗效确切、易于推广的诊疗方案,提高临床疗效。2.重视腰椎功能的重建与恢复,加强腰椎的稳定性,减少复发引进先进的现代康复技术与传统中医康复疗法相结合,目前保守疗法治疗腰椎间盘突出症只是集中在传统中医学的治疗方法，往往是中医理论指导治疗全程治疗，未能与现代康复医学的新理论、新技术相结合。本专科现以引进国外先进的悬