病历书写基本规范.doc

病历书写基本规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录行为。三、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。四、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。五、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。体温单体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。一、体温单书写要求1、体温单眉栏项目、日期及页数均用蓝碳素墨水笔填写。如有诊断项目时，只需用蓝笔填写第一诊断，第一页根据住院证填写，第二页必须与住院病历中医生诊断相符。眉栏各项应填写齐全，字迹清晰。2、在体温单40顶格之间的相应格内用红色碳素笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；请假不写时间（以医嘱为准）；一般情况下，患者未经医师批准不得离院，如强行或私自外出，须在体温单上填写 “私自离院及时间”。竖破折号占两小格。3、体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4、体温单35以下各项均用蓝碳素笔填写。5手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。如第一次手术3天又做第二次手术即写3（2）、1/4、2/5、3/610/13。连续写至末次手术的第10天。6、病人因做特殊检查或其它原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。病人如特殊情况外出者，须经医师批准，书写医嘱，护士执行、签名，危重患者应记录在记录单上。其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7、入院时间和手术时间在同一时间段（即重叠），应先写入院时间，后一格写手术时间。8、手术后的危重患者，生命体征按医嘱测量并绘制；一般患者每4小时测量1次，连续测至术后第二日满。9、手术患者在手术过程中的生命体征，由麻醉师监测并记录，手术室护士不再重复。术后回病房所测量的生命体征与前面的相连。二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1、体温的记录（1）体温以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。体温用蓝色碳素笔绘制并连接。（2）降温后的体温是以红“”表示，再用红色碳素笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。物理降温半小时体温未下降或者升高者，无须在体温单上标记。（3）高热或高热经多次采取降温措施后仍持续不降的患者，需将体温变化情况记录在护理交班记录上，危重患者记录在危重患者护理记录单上。（4）常规体温每日测试两次（7am、3pm）。新入院病人每6小时测体温、脉搏、呼吸1次，连续4次，体温正常者改常规测量。（5）发热（37.5）病人每4小时测量1次，体温正常后连测3次，再改常规测试。（6）体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝色碳素笔写上“不升”两字，不与下次测量的体温相连。体温不升者体温测量方法同发热病人。2、脉搏的记录(1)脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色碳素笔绘制。（2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈“”。（3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色碳素笔画斜线构成图像。3、呼吸的记录呼吸的记录以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝色碳素笔上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。人工辅助呼吸者在35以下相应栏内填写“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。4、大便的记录（1）应在3pm测试体温时询问病人24h内大便次数（包括危重病人），并用蓝色碳素笔填写。新入院从第二日开始填写，以后每日填写1次。（2）大便失禁者，用“*”表示。（3）3天内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。（4）灌肠后大便一次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便两次写2/E，无大便写0/E。自行大便1次，灌肠后大便1次，写11/E. . .三、其它内容记录1、出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量等）、入量记录按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。2、血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次，入院当天应有血压、体重的记录。更换体温单时应测血压并填写。一日内连续测量血压（晨测血压或早晚测血压），则上午写在前半格，下午写在后半格。术前血压写在前半格（上午栏），术后血压写在后半格（下午栏）。每周三测量体重一次并填写在体温单相应栏内（上午栏），不得多填或漏填。如果对体重有特别要求的病人，医生应在长期医嘱上注明测量时间，护士按要求准时测量并填写在体温单相应时间栏内。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。3、页码的记录页码用蓝笔逐页填写。医嘱单一、长期医嘱（一）长期医嘱的基本要求长期医嘱是指医师开写医嘱时起，可持续遵循至医嘱停止。1、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法、各种治疗手段等），写完检查无误后医师签名。2、长期备用医嘱（p.r.n）：应写在长期医嘱栏内，每执行一次，护士应在长期医嘱执行单上记录，注明执行时间并签名，常用于手术后病人或晚期癌症有持续性疼痛的病人，有效时间在24小时以上，必要时用，由医师注明停止时间方可失效。3、长期分时段执行的医嘱（q6h、q8h、q12h），必须严格按照医嘱下达时间开始执行，间隔时间与医嘱要求相符，尤其是抗生素，不得随意缩短或延长。4、“病危”、“病重”用蓝笔。5、医嘱（长期、临时）必须明确写明用法（内科医生不写用法）、用量，医生签名（中医科医生不签名）齐全，否则，护士应视为错误医嘱，拒绝执行。（二）长期医嘱的书写要求1、长期医嘱一般宜在10：30前开出，特殊情况（新入院或危重患者）例外。2、医嘱时间、执行时间和终止时间的写法：记录到分钟，如上午10点写成10am或10：00；下午2点10分写成2或14：10。3、书写医嘱的中文或拉丁文缩写词：1/d写为qd；2/d写为bid；3/d写为tid；4/d写为qid；每4h一次写为q4h或4h一次；隔日一次写为qod。4、各种注射的简写式：皮下注射写作ih或皮下；皮内注射写作id或皮内；静脉注射写作iv或静注；静脉点滴写作iv dirp或静滴；肌肉注射写作im或肌注。所有拉丁文缩写字母一律用小写。5、每页医嘱单的第一行日期和时间栏内均应写明年、月、日、时。6、同一日期和时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其它各项医嘱的日期和时间栏内可用“”代替。7、同一医师在同一日期和时间栏内开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签名栏内写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“”代替。8、开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如第一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入临近格内。9、开写转入、手术后和分娩后医嘱，应在原由医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。10、重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红笔分别写上日期、时间和“重整医嘱”四个字及重整医嘱者的全名，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄写在下面的相应格内。重整后医嘱应由第二人核对并签名。11、每项长期医嘱的终止日期、时间、医师签名、护士签名均应填写具体日期、时间，并签写医师、护士全名。二、长期医嘱执行单1、长期医嘱执行单各项应用蓝笔填写2、长期医嘱中的prn医嘱（吸痰、吸氧）、持续吸氧、肌肉注射、静脉注射（20%甘露醇）、胃管注入止血、鼻饲、膀胱冲洗、牵引针眼处滴酒精等每次执行后应及时在长期医嘱执行单上填写日期、时间、医嘱内容、执行时间并签名。3、长期输液医嘱，用蓝色碳素笔转抄在输液卡上，执行后及时签名，每天输液结束后按日期先后顺序粘贴在长期医嘱执行单上。粘贴输液卡的长期医嘱执行单眉栏各项及页码填写齐全。长期输液卡上的内容只能为长期输液医嘱，必须在医生的医嘱更改结束并确认后才可转抄、执行、签名，不得有任何其他内容，不得用“DC”。4、长期医嘱执行单应随病历归档。三、临时医嘱（一）临时医嘱的基本要求临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，原则上在20分钟内执行。抢救医嘱应立即执行。有的临时医嘱在限定时间内执行，如出院、转科、会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等。临时备用医嘱（SOS）：仅在医师开写时起12小时内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。（二）临时医嘱的书写要求和内容1、临时医嘱和临时备用医嘱由医师开写在临时医嘱单上，要注明医嘱执行时间，签写全名。2、临时医嘱的内容（1）各种辅助检查（化验、超声、病理、X线、CT、MRI等检查）项目。（2）特殊检查（治疗）方法。（3）拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。（4）药物敏感试验。（5）即刻应用的药物。（6）会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。3、临时备用医嘱（SOS）仅在规定时间内有效，过期未执行者则失效。需要时，护士执行后在医嘱后面写明执行时间并签全名。如12小时内未用，则在该医嘱后（执行时间栏内）用红笔写“取消”字样标明，并用红笔在其后（护士签名栏内）签写全名。4、临时医嘱因特殊原因（患者拒绝、死亡、转出等）未执行时，患者拒绝的医嘱在满24小时后，当班护士用红笔在该医嘱后写“未用”并签名，死亡、转出患者在患者离院后，当班护士用红笔在该医嘱后写“未用”并签名，同时应在交班记录中详细注明未用原因。如果是预术医嘱因手术推迟而过期，则由护士在护士执行时间栏内用红笔写“取消”，并在护士签名栏内用红笔签名。以上医嘱处理后护士应在交班记录中详细记录“未用”或“取消”的原因。5、对滴速有特殊要求且需随时调整的药物（硝酸甘油、硫酸镁、缩宫素、垂体后叶素、多巴胺等），医嘱应注明滴速，使用过程中改变滴速后，护士应在相应记录中记录（特记单或交班记录）。6、护士在接到配血申请单时，应与临时配血医嘱查对，确认无误后才可采集配血标本。接到输血医嘱后，护士应先将配血申请单、医嘱、血型、输血知情同意书上的相关内容进行核对，各项内容填写齐全且准确无误后护士才可到血库取血。7、药物敏感试验应用蓝笔书写药物名称和扩号，在扩号内用红色“+”表示阳性，用蓝色“-”表示阴性。不同药物应分时进行过敏试验，以免出现过敏反应时，因判断困难而贻误抢救时机。8、st医嘱只要在20分钟内的任何时间执行均为正确。9、辅助检查（化验、超声、X线、CT、MRI等）只填写执行时间，护士不在“执行者签名”栏内签名。10、临时输液卡必须完整保存一个月以上。11、其他要求同长期医嘱。四、医嘱单书写注意事项1、医嘱必须经医生签字后方可有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱。2、医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。3、对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。4、凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护理交班记录上注明。5、凡已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱（过敏试验阳性不能使用的药物、病情变化不需要的药物），由医生在护士执行时间栏内用红笔写“取消”，并在护士签名栏内用红笔签写医生全名。6、医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症下药处理，但在抢救危重患者的紧急情况下，医生不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即完成。书写要求1、用蓝碳素笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。2、记录内容应当包括患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录。应当填写清楚、完整，不漏项。3、手术所用无菌包的灭菌指示及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴在手术记录单的背面。4、物品的清点（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。（2）手术中追加的器械、敷料应及时记录。（3）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（4）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医生。（5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应当在手术记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。5、器械护士、巡回护士在手术记录上签全名，签名要清晰可辨。6、术毕，巡回护士将手术记录单放于患者病历内，一同送回病房。护理记录单护理记录是指护士根据医嘱和病情对住院患者在住院期间护理过程的客观记录。护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。一、一般患者护理记录根据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）及省卫生厅转发卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（甘医政函201089号）两个文件精神，院长同意，我院决定于2010年9月16日正式取消一般患者护理记录，护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术记录单和病危、病重患者护理记录。二、危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。书写要求：1、医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。2、日间、夜间均用蓝碳素墨水笔记录。3、眉栏内容包括科别、床号、姓名、住院病历号、记录日期。4、详细记录出入量（1）每餐食物记录在入量项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实际入量。（2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。（3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量。除了记录毫升外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。5、详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况至少每4小时一次。6、病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。7、危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。8、根据排班情况白班和小夜班小结出入量（白班5：30；小夜11：00），大夜班次日晨8点每总结24小时出入量，并填写在体温单的相应栏内。出入量单换页、换班、小结、总结时应注明日期、时间。小结、总结后应在最后一行空格内签名，其他时间记录的内容不需要签名。大便次数须填写在出入量单排出液体的数量栏内。9各班小结和24小时总结的出入量还需用红双线标识。出院时医嘱未停止出入量记录的患者，未满12小时的应小计，超过12小时未满24小时者应总计。病室报告病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。通过阅读病室报告，接班护士可全面掌握病人情况，明确继续观察的问题和实施的护理。一、交班内容1、出院、转出、死亡病人：出院者写明床号、姓名、诊断、治疗结果、离开时间；转出者注明床号、姓名、诊断、转出时间、转往何院、何科；死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间。2、新入院及转入病人：应写明性别、年龄、入院（转入）的