讲座健康状况调查表.doc

公众健康状况调查表填写说明：1请尽量真实填写，如遇敏感问题可以不填2本机构回收本表后七个工作日内为您下发健康管理意见书3填写前请添加微信号码：835144188 登记索取个人基本信息姓名_ 性别_出生日期_ 联系电话_婚姻状况：未婚 已婚 微信号码：您的饮食习惯（可多选）偏嗜甘甜 偏嗜辛辣 偏嗜清淡 偏嗜凉食 偏嗜热食 偏嗜油腻偏嗜炙烤 偏嗜酸 偏嗜咸 喜饮茶 喜饮咖啡无特殊饮食嗜好其他说明_您的睡眠状况（可多选）早睡早起 晚睡早起 早睡晚起 晚睡晚起 不规律通常每天睡_小时；通常每天晚上_点钟开始睡眠您的工作生活状况（选一项）忙碌紧张 安逸，无所事事 一般平常体育锻炼状况（可多选）不运动 运动 球类运动 散步 跑步 游泳 器械运动每周锻炼_次，每次锻炼_小时吸烟饮酒状况不吸烟 吸烟 吸烟_年，每周_包不饮酒 饮酒 饮酒_年，每周_两个人健康信息一、疾病情况1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？是 否2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？是 否3、请填写所患疾病名称（可多选）慢支炎 肺气肿 肺心病 脑血管疾病 冠心病 高血压病糖尿病 慢性肝炎 脂肪肝 高脂血症 慢性胃炎 胆囊炎 胆结石 慢性肾炎 泌尿系结石 骨关节病 妇科疾病 肿瘤乳腺疾病 其他说明_4、过敏情况否认药物过敏史 有药物过敏史 请说明过敏类药物_否认食物过敏史 有食物过敏史 请说明过敏类食物_二、不适状态（可多选）神疲乏力 困倦 少气懒言 关节肌肉酸痛 腰腿酸软无力胸闷不舒 头昏 心慌心悸 头痛 易醒 难入睡 多梦食欲不振 便秘 脘腹不适 大便不成形 夜尿增多或清长手足发凉 手足心热 怕冷 怕热 易感冒 眼部干涩口干咽痛 盗汗或多汗 面色萎黄或晄白 月经先后不定 月经量时多时少 情绪低落，对事物缺乏兴趣 易焦虑紧张难放松 苦闷压抑 悲伤易哭 急躁易怒 易受惊吓 注意力难集中 反应减慢 记忆力减退 人际交往频率减低 适应周围环境能力下降其他说明_ 上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）1、_ 2、_总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间：1周左右 1周至1月左右 1至3个月 3至6个月 6个月以上 上述不适对您的生活学习工作的影响：基本无影响 影响小 影响较大 严重影响分类判定表（中华医药学会标准）YX请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您手脚发凉吗？12345（2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12345（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？12345（4）您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等。12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？12345（7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？12345判断结果：原始分 转化分YX请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到手脚心发热吗？12345（2）您感觉身体、脸上发热吗？12345（3）您皮肤或口唇干吗？12345（4）您口唇的颜色比一般人红吗？12345（5）您容易便秘或大便干燥吗？12345（6）您面部两潮红或偏红吗？12345（7）您感到眼睛干涩吗？12345（8）您活动量稍大就容易出虚汗吗？12345判断结果：原始分 转化分QX请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）你容易疲乏吗？12345（2）您容易气短（呼吸短促，接不上气吗？12345（3）您容易心慌吗？12345（4）您容易头晕或站起时晕眩吗？12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）您喜欢安静、懒得说话吗？12345（7）您说话声音无力吗？12345（8）您活动量就容易出虚汗吗？判断结果：原始分 转化分TS请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到胸闷或腹部胀满吗？12345（2）您感到身体学生不轻松或不爽快吗？12345（3）您腹部肥满松软吗？12345（4）您有额部油脂分泌多的现象吗？12345（5）您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？12345（6）您嘴里有黏黏的感觉吗？12345（7）您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？12345（8）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？12345判断结果：原始分 转化分SR请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？12345（2）你容易生痤疮或疮疖吗？12345（3）您感到口苦或嘴里有民味吗？12345（4）您大使黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？12345（5）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？12345（6）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性）12345（7）您的阴囊部位潮湿吗？（限男性）12345判断结果：原始分 转化分XY请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？12345（2）您两颧部有细微红丝吗？12345（3）您身体上有哪里疼痛吗？12345（4）您面色晦黯或容易出现褐斑吗？12345（5）您容易有黑眼圈吗？12345（6）您容易忘事（健忘）吗12345（7）您口唇颜色偏黯吗？12345判断结果：原始分 转化分TB请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您没有感冒时也会打喷嚏吗？12345（2）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345（3）您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？12345（4）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？12345（5）您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？12345（6）您的因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？12345（7）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？12345判断结果：原始分 转化分QY请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到闷闷不乐吗？12345（2）您容易精神紧张、焦虑不安吗？12345（3）您多愁善感、感情脆弱吗？12345（4）您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345（5）您胁肋部或乳房腹痛吗？12345（6）您无缘无故叹气吗？12345（7）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？12345判断结果：原始分 转化分PH请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您精力充沛吗？12345（2）您容易疲乏吗？*12345（3）您说话声音无力吗？*12345（4）您感到闷闷不乐吗？*12345（5）您比一般 人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇）吗？*12345（6）您能适应外界自然和社会环境的变化吗？12345（7）您容易失眠吗？*12345（8）您容易忘事（健忘）吗？*判断结果：原始分 转化分 标 *的条目先逆向计分15，24，33，42，51，再算转化分医生诊治记录（以下内容由医生填写）身高_cm 体重_kg 血压_/_mmHg舌脉诊情况1、 舌质 淡白 淡红 黯红 红 边尖红 青紫2