非住院病人麻醉知情同意书及小结单.doc

浙江省 医院非住院患者麻醉知情同意书姓名 性别 年龄 门诊号 临床诊断 拟行诊疗方式 由于手术、检查、治疗的需要，为了减轻患者痛苦，使手术、检查、治疗能顺利地进行，患者及其家属要求施行麻醉。但任何麻醉均具有一定的风险及并发症发生率，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生包括但不限于以下各种难以避免的麻醉意外及并发症：l 患者因个体差异等特殊情况对麻醉或相关药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。l 围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息。l 呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。l 因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。l 全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、喉、气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。l 有关麻醉药物的副反应。l 其他难以预料的并发症和意外。我科麻醉医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并选择施行麻醉，签字为证。患者（家属代表）签字 联系电话 麻醉科医师签名 200 年 月 日非住院患者麻醉小结单患者入室情况：体重 kg 术前禁食禁饮（已禁 未禁） ASA 1 2 3 4 5 EBP kpa（mmHg） SpO2 HR 次/分常规监测：BP HR R SpO2 ECG麻醉经过：麻醉效果（ 1 2 3 4 ） 生命体征（平稳 轻度波动 明显波动） 呕吐（无 有） 呼吸停顿（无 有） 心律失常（无 有） 其它 术中用药：咪唑安定针 mg，异丙酚针 mg，芬太尼/瑞芬/舒芬针 g，氟马西尼针 mg，阿托品针 mg，输液量 ml。其它： 恢复经过：清醒（平稳 延迟），醒后留观时间 ，离院情况：头晕（有 无）、活动自如（是 否），恶心呕吐（有 无），恢复评分 分血压 kpa（mmHg） SpO2 HR 次/分麻醉中特殊情况及处理措施： 。麻醉后注意事项：l 需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。l 在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。l 麻醉后禁食6小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。l 出现病情异常变化请及时随诊。麻醉科联系电话： 以上情况已详细告知患者及家属，签字为证。患者（家属）签字 麻醉科医师签字 200 年 月 日浙江省 医院非住院患者麻醉后注意事项姓名 性别 年龄 l 需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。l 在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。l 麻醉后禁食6小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从