小儿麻醉管理与术后低氧血症的关系.ppt

DPE技术在全程分娩镇痛中的应用 宋兴荣 小儿麻醉管理与术后低氧血症的关系 广州市妇女儿童医疗中心 2010年手术量 医院简介 小儿手术 12318先心手术 762新生儿手术 351胸科手术 236胎儿手术 7 广州市妇女儿童医疗中心 术后低氧研究的历史 小儿麻醉中 麻醉管理会有影响吗 广州市妇女儿童医疗中心 小儿手术后低氧血症 原因 循环系统向全身组织输送氧的总量缺乏 氧运输不足 组织利用氧障碍 广州市妇女儿童医疗中心 小儿手术后低氧血症 原因 呼吸管理 循环管理 药物管理 OR 广州市妇女儿童医疗中心 上呼吸道感染能否手术 喉痉挛支气管痉挛气道阻塞血氧饱和度下降 耽误患儿父母工作增加住院费用家长和患儿紧张焦虑 手术 延期手术 广州市妇女儿童医疗中心 咽喉痛 咳嗽 打喷嚏流鼻涕鼻充血 支气管哮喘 喉炎喉部不适 T 38 5 延期手术 延期手术 小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症 通气方式的选择 避免肺损伤及肺不张TUGRUL M等研究使用VCV 气道内峰压 Paw 平台压及肺内分流明显高于使用PCV 应用PCV Paw可降低4 35 机制可能为降低了吸入气体的流速 有利于气体在肺内的分布 降低Paw有利于术侧肺血流向通气侧肺再分布若在VCV中出现Paw过高 用减少潮气量 增加呼吸次数的方法是不妥当的 使肺不张的发生率增高 广州市妇女儿童医疗中心 PCV的优点 关注吸入氧浓度高压氧环境中肺内产生比其他脏器多的活性氧 自由基 1 损害肺组织 细胞生物膜 2 使肺泡表面活性物质减少 在早产儿意义更大 3 促使肺小血管和微循环血管痉挛 肺循环阻力增加 加重右心负担 而且肺内产生的自由基也可随循环损伤其他脏器 小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症 小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症 关注吸入氧浓度肺最先接触氧气 也是氧浓度和氧分压最高的器官 故肺也最容易发生氧中毒 肺型氧中毒组织缺氧再氧灌注损伤新生儿氧中毒可造成严重的肺损害 称为 支气管肺发育不良 可出现肺不张氧中毒肺损害的严重程度与吸入氧浓度和持续时间有关 吸入氧浓度大于40 就可以出现肺损害 吸入氧浓度大于60 就可能对肺有不良影响 特殊患儿 OSAS的麻醉管理 OSAS患儿睡眠时呼吸中枢驱动降低 咽扩张肌张力明显下降 难以克服吸气时所出现的咽腔负压状态 使咽气道软组织被动性塌陷咽气道本身的解剖上的缺陷 使阻塞进一步加重非气管插管患儿在静脉麻醉下 梗阻进一步加剧 血氧逐渐降低 二氧化碳逐渐升高 咽腔内负压增加严重可致肺水肿 广州市妇女儿童医疗中心 OSAS患儿吸气时气道变窄和呼气时气道扩张都非常显著 对照组横截面积变化15 24 OSAS潮式呼吸时气道横截面积变化300 900 OSAS患儿呼吸道特点 小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症 存在气道高反应患儿术中应用药物预防术后气道痉挛的发生插管后常规吸引胃内气体 减少返流误吸的发生单侧肺通气 术后通气 血流比值失调无不适下拔管 拔管的患儿不要持续吸引下拔管 现代麻醉学第三版已做改正 不要严重的过度换气离开手术室术后膨肺 你做了吗 小儿循环管理与术后低氧血症 DO2 CO CaO2CO为心排出量 CaO2为动脉血氧含量 氧供 DO2 公式 小儿循环管理与术后低氧血症 未能在术中纠正的心律失常 术后低心排麻醉操作导致的气体栓塞未能有效治疗液体的补充 渗透压的影响 量的影响 可能出现循环超负荷 左心衰 容量的绝对不足 出现低血压新生儿或者婴幼儿补液中不含糖 血糖的过低 低血糖昏迷 常有体温降低 可出现低氧血症红细胞量的缺失 氧运载能力的不足大量输注库存血 小儿麻醉药物使用管理与术后低氧血症 肌松药应用的管理明确肌松药是辅助用药 避免应用太随意 更不能以外科 喊紧 为应用指挥棒小儿尤其是新生儿和早产儿肌肉欠发达 肌松要求不高 可以不用或者一次诱导剂量足以非术后通气的病人 中短效为佳有条件的实施肌松监测 术后常规拮抗 广州市妇女儿童医疗中心 NaHCO3价值所在 经肾或者胃肠道的碱丢失 外源性摄入酸过多 如高蛋白饮食 异常代谢导致的内生酸增多 逆转乳酸中毒 NaHCO3与术后低氧血症 广州市妇女儿童医疗中心 1985年 Graf等应用狗的实验表明 应用碳酸氢钠使其心输出量和血压都下降 Kette等研究表明 碳酸氢钠使实验室数据趋于正常值范围的同时 使心肌内发生酸中毒 1990年 2006年 1998年 1991年 2008年 Kette等发现碳酸氢钠会影响冠脉灌注 SurvivingSepsis指南建议pH7 15以上不要使用 1B级强烈证据 北美普查约2 3医生在pH7 0以下才开始使用 人体耐受的PH极限6 68 Levy对CPR中应用碳酸氢钠的研究进行了分析 12项研究认为对心肌有害 2项研究认为无影响 没有认为有益 逆转乳酸中毒 NaHCO3与术后低氧血症 广州市妇女儿童医疗中心 国内在代谢性酸中毒中几乎都有应用 碳酸氢钠从作用机制和为数不多的随机研究证据上 都没有治疗休克乳酸中毒的依据 对碳酸氢钠逆转乳酸酸中毒价值的质疑 降低冠脉灌注 NaHCO3 高钠血症 低钾血症 医源性碱中毒 细胞内酸中毒 逆转乳酸中毒 NaHCO3与术后低氧血症 广州市妇女儿童医疗中心 逆转乳酸中毒 NaHCO3与术后低氧血症 广州市妇女儿童医疗中心 逆转乳酸中毒 NaHCO3与术后低氧血症 广州市妇女儿童医疗中心 细胞内酸中毒对机体的危害更大 广州市妇女儿童医疗中心 THAM治疗乳酸酸中毒 THAM三羟甲基氨基甲烷trihydroxymethylaminomethane Tris一种广泛用做生物缓冲液成分的化合物 缓冲pH范围7 9 pKa 20 8 3 pKa 37 7 82分子式C4H11NO3线性分子式 NH2C CH2OH 3 广州市妇女儿童医疗中心 THAM的缓冲机理 THAM不产生二氧化碳 反而利用二氧化碳产生了碳酸氢盐 能够缓冲体内所有来源的H 缓冲代谢性酸 THAM H THAM 缓冲呼吸性酸 THAM H2CO3 THAM HCO3 广州市妇女儿童医疗中心 碳酸氢钠与THAM的比较 广州市妇女儿童医疗中心 THAM的适用范围 混合型酸中毒 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征导致的高碳酸血症 严重的代谢性酸中毒 尤其伴有高钠血症者 THAM的适用范围 阿片类药物使用的管理阿片类药物应用的价值不容置疑长短效结合使用 避免长效药物的蓄积瑞芬太尼的独特药效阿片类镇痛药引起的呼吸抑制表现为通气频率减慢 分钟通气量度 MV 下降 小儿麻醉药物使用管理与术后低氧血症 小儿麻醉药物使用管理与术后低氧血症 镇痛药物的使用管理之多模式镇痛术后剧烈疼痛影响患者的胸廓活动 咳嗽排痰 是麻醉后引起肺气体交换功能障碍 低氧血症 肺部感染的重要原因术后镇痛本身也有诱发