围手术期管理(麻醉)质量评估细则(2013年度,二级医院).xls

围围手手术术期期管管理理 麻麻醉醉 质质量量评评估估细细则则 20132013年年度度 二二级级医医院院 评估医院名称 评评估估项项目目序序号号评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 1 科室管理和 人员配置 1 麻醉科主任具中级或以上专业技术职务任 职资格 2 1 由科室提供人员资质双证复印件 必要时核查执业注册地点 所有 人员必须明确岗位职责知晓岗位履职 要求 核对麻醉医师 麻醉护士与手 术台比例 科主任资质不符合要求扣2分 2 麻醉医师人数与手术台比例不低于2 1 应配有麻醉护士 3 2 核查麻醉医师分级授权管理制度 以及麻醉医生定期执业能力评价与再 授权的档案资料 并随机抽核5名麻 醉医师各1份麻醉记录单 随机抽查 麻醉医生对分级授权管理制度知晓情 况 麻醉医生比例不达标扣1 5分 无麻 醉护士扣1 5分 3 具有 医师资格证书 医师执业证书 并经岗位培训考核合格麻醉医生方能 独立实施麻醉 麻醉医师资格分级授权管 理落实到每一位麻醉医生 权限设置与其 资格能力相符 5 1 有1名或1名以上麻醉医生未注册 在本医院但进行执业活动 或不具 备 医师资格证书 医师执业 证书 扣5分 2 未实施授权管理制度扣3分 有1 名或1名以上麻醉医生授权不合理扣 2 分 麻醉医生对分级授权管理制 度内容不熟悉扣1分 对岗位履职要 求内容不熟悉扣1分 本项5分扣完 为止 4 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培 训 能熟练掌握 跟踪最新指南 及时更 新心肺复苏流程 2 现场抽考一名麻醉医生心肺复苏基本 技术理论 根据结果客观评分 5 有与人员数量及任务相适应的办公学习场 地 辅助用房及设施如办公室 麻醉准备 室 资料室 值班室 2现场检查办公学习场所 缺一项扣0 5分 直至2分扣完 6 建立科室质量管理小组 定期开展质量管 理工作 有质量评价和分析记录 每季度1 次 4 1 查看季度麻醉质量安全报告 重 点核查分析指标的数据变化趋势 原 因及整改措施 1 无分析报告扣2分 有报告但无 相应分析或者整改措施各扣0 5分 2 对变更麻醉方案的病例每半年定 期回顾 总结 分析 2 第二项执行不佳扣1分 2 麻醉技术设 备要求及输血 管理 7 每张手术床至少配备一台麻醉机 一台监 护仪 必备最基本项目 心电图 脉搏氧 无创血压 4现场检查配置情况 配备不足的手术台 每张扣1分 4 分扣完为止 8 除颤仪必备 还应具备麻醉气体 呼气末 二氧化碳 有创血压 体温的连续定量监 测设备 5 现场检查配置和使用记录 或提供麻 醉单记录 情况 少一样扣1分 9 执行术中输血标准 手术用血合理 安全 3 1 查看术中输血标准是否合理 第1项1分 第二项2分 2 现场抽考一名初或中级医师对标 准的知晓情 况 围围手手术术期期管管理理 麻麻醉醉 质质量量评评估估细细则则 20132013年年度度 二二级级医医院院 评估医院名称 评评估估项项目目序序号号评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 3 麻醉前后访 视与评估管理 10 1 对疑难危重病例 新开展手术的麻醉进 行麻醉前讨论 25 1 抽查5份疑难危重病例 新开展手 术麻醉前讨论记录 1 无疑难危重病例 新开展手术麻 醉前讨论记录扣5分 每份讨论内容 不合理完善扣1分 2 由具资质的麻醉医师术前访视后进行风 险评估 制定麻醉计划方案 2 随机抽查5份手术后病历 检查麻 醉风险评估 计划方案 麻醉前后访 视记录 麻醉知情同意书 2 风险评估 方案制定的麻醉医师 资质不符合规定每份扣3分 麻醉风 险评估 必有ASA分级 如有危重合 并症或特殊方式手术 麻醉应提出 评估 不合理扣5分 计划方案 应 有麻醉 监护方式选择 对有危重 合并症或特殊方式手术 麻醉应提 出应对方案 不合理扣4分 3 执行麻醉前访视及术后随访制度 访视 率100 3 提供1例含麻醉后并发症病例 检 查记录与处理 3 无麻醉前 后访视记录各扣2分 4 落实麻醉前与患方有效沟通 告知麻醉 方案及术后镇痛有关风险 利弊和其它可 供选择方案 并签署知情同意书 4 检查麻醉效果评定的规范与流程 以及记录 4 无麻醉知情同意书扣5分 5 术后随访有麻醉后并发症记录及处理 5 无并发症记录或有记录无处理措 施 或处理不当 扣2分 6 有麻醉效果评定记录 6 无麻醉效果评定的规范与流程或 无其记录各扣1分 本项25分扣完为止 5份病历每份 15分扣完为止 每份单独计分 最 后计算平均分 4 术中麻醉管 理 11 1 实施麻醉前 麻醉机 麻醉物品准备充 分 麻醉全过程记入麻醉单 20 1 随机选取1例准备实施的麻醉 麻 醉操作及无菌状况 检查麻醉准备工 作 麻醉 急救设备处正常使用状态 要求定期检测保养保证完好率 现场查在进行的手术是否有麻醉医生 脱岗及基本监测 1 麻醉准备不充分扣2分 2 任何麻醉中至少有最基本的生命体征 心电图 脉搏氧 无创血压 监测 麻醉 医师无脱岗 2 现场提问2名实施麻醉的麻醉医生 对此麻醉可能出现的意外 并发症 或某一特定意外 并发症的理解及处 理 及方法变更的处理 2 基本监测无或不全扣2分 现 场1例脱岗扣10分 3 麻醉过程中意外 并发症处理及时 麻 醉方法变更须有明确理由并经上级医师同 意 家属知情 本项20分扣完为止 3 麻醉专业基础知识总4分 无 意外 并发症处理规范与流程扣1分 麻醉医生对意外 并发症处理规 范与流程或麻醉方法变更处理不熟 悉扣1分 围围手手术术期期管管理理 麻麻醉醉 质质量量评评估估细细则则 20132013年年度度 二二级级医医院院 评估医院名称 评评估估项项目目序序号号评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 5 麻醉复苏管 理 12 1 每张复苏室床位配备基本监护设备 包 括心电图 脉搏氧 无创血压 和麻醉机 或呼吸机 如为呼吸机需另配吸氧设备 复苏室配置抢救用药 2 麻醉复苏室 医护人员配备 至少有1位能独立实施麻醉 的麻醉医师 还应配有有资质护士 3 有 麻醉复苏室患者转入 转出标准与流程 患者在复苏室内的监护结果和处理均有记 录 10 现场核查 1 复苏室床位 1 无麻醉复苏室扣10分 2 设备配置 2 设备每少1点扣1分 3 复苏室人员配置及资质以及其对 复苏室患者转入 转出标准与流程的 知晓 3 医护条件不合各扣0 5分 医师 对转入 转出标准与流程不熟悉扣1 分 4 现场检查2份复苏记录 4 记录不完整或无扣2分 5 出入转运合理 5 无患者转入 转出复苏室标准 交接流程与内容规定扣2分 未按流 程转运或转运不合理扣2分 本项10分扣完为止 6 无痛检查 无痛人流及无 痛分娩 13 1 无痛诊疗前 与患者沟通了解病情及生 理状况并签字知情同意书 10 1 了解评估知情同意书 4分 说明 如无此类项目 不加分也不 扣分 如有此类项目进行 必须告 知检查人员 接受检查 2 现场必须配有给氧 呼吸复苏 循环监 测设备 准备有急救药物 2 现场检查 6分 7 药品管理14 1 麻醉科设专用药柜 配备冷藏冰箱 2 药品存放 使用符合规定 记录完整 麻醉药品双人双锁 帐物相符 保险柜 存放 5现场查看 并复核相关资料 1 未配备专用药柜 冷藏冰箱 各扣0 5分 未制定科室药品管理制 度扣1分 无专人负责小药柜管理扣 1分 2 无目录 数量清单扣0 5分 毒 麻药品和高危药品领用 补充流程 无批号登记扣0 5分 3 退药记录 或药品留存科室使 用冲账记录 中 科室 日期 品 种 剂型 规格 数量 批号有缺 项的扣1分 退药经手人双方之一未 签名的 扣1分 4 现场抽查 发现过期药品本项 不得分 本项5分扣完为止 8 麻醉记录单15 麻醉记录单记录参照卫生部标准 认真 清晰 能反映手术主要步骤 病情变化及 处理 10 随机抽查10份麻醉记录单 含前提供 的5份 另随机抽查5份 1 未采