大叶性肺炎.doc

大叶性肺炎 百科名片大叶性肺炎（lobarpneumonia）主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一周，体温骤降，症状消失。该病多发生于青壮年男性。疾病常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。属于中医“风温”、“肺痈”等范畴。 目录隐藏临床症状 病因病理 分期 临床诊断 1. 辅助检查 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断并发症 治疗 1. 治疗原则 2. 中医治疗 3. 西医疗法 4. 疗效评价 5. 应急处理预防 相关资料临床症状 病因病理 分期 临床诊断 1. 辅助检查 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断并发症 治疗 1. 治疗原则 2. 中医治疗 3. 西医疗法 4. 疗效评价 5. 应急处理预防 相关资料 编辑本段临床症状1.起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。 2.部分病例有恶心、呕吐、腹胀、腹泻。 大叶性肺炎3.重症者可有神经精神症状，如烦躁不安、谵妄等。亦可发生周围回圈衰竭，并发感染性休克，称休克型(或中毒性)肺炎。 4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。部分患者口唇和鼻周有捳睢I偈沙鱿只起恪?5.早期肺部体征不明显或仅有呼吸音减低和胸膜摩擦音。实变期可有典型体征，如患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减低，有湿罗音或病理性支气管呼吸音。 编辑本段病因病理多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。 编辑本段分期大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出性炎症。一般只累及单侧肺，以下叶多见，也可先后或同时发生于两个以上肺叶。典型的自然发展过程大致可分为四个期： 1充血水肿期 主要见于发病后12天。肉眼观，肺叶肿胀、充血，呈暗红色，挤压切面可见淡红色浆液溢出。镜下，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内可见浆液性渗出物，其中见少量红细胞、嗜中性粒细胞、肺泡巨噬细胞。渗出物中可检出肺炎链球菌，此期细菌可在富含蛋白质的渗出物中迅速繁殖，病人因毒血症而寒战、高热及外周血白细胞计数升高。胸部X线检查显示片状分布的模糊阴影。 2红色肝变期 一般为发病后的34天进入此期。肉眼观，受累肺叶进一步肿大，质地变实，切面灰红色，较粗糙。胸膜表面可有纤维素性渗出物。镜下，肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内充满含大量红细胞、一定量纤维素、少量嗜中性粒细胞和巨噬细胞的渗出物，纤维素可穿过肺泡间孔与相邻肺泡中的纤维素网相连，有利于肺泡巨噬细胞吞噬细菌，防止细菌进一步扩散。此期渗出物中仍能检测出多量的肺炎链球菌。X线检查可见大片致密阴影。若病变范围较广，患者动脉中氧分压因肺泡换气和肺通气功能障碍而降低，可出现发绀等缺氧症状。肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素随痰液咳出，致使痰液呈铁锈色。病变波及胸膜时，则引起纤维素性胸膜炎，发生胸痛，并可随呼吸和咳嗽而加重。 大叶性肺炎3灰色肝变期 见于发病后的第56天。肉眼观，肺叶肿胀，质实如肝，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛细血管受压而充血消退，肺泡腔内的红细胞大部分溶解消失，而纤维素渗出显著增多，故实变区呈灰白色。镜下，肺泡腔渗出物以纤维素为主，纤维素网中见大量嗜中性粒细胞，红细胞较少。肺泡壁毛细血管受压而呈贫血状态。渗出物中肺炎链球菌多已被消灭，故不易检出。 4溶解消散期 发病后1周左右，随着机体免疫功能的逐渐增强，病原菌被巨噬细胞吞噬、溶解，嗜中性粒细胞变性、坏死，并释放出大量蛋白溶解酶， 使渗出的纤维素逐渐溶解，肺泡腔内巨噬细胞增多。溶解物部分经气道咳出，或 经淋巴管吸收，部分被巨噬细胞吞噬。肉眼观，实变的肺组织质地变软，病灶消失，渐近黄*色，挤压切面可见少量脓样混浊的液体溢出。病灶肺组织逐渐净化，肺泡重新充气，由于炎症未破坏肺泡壁结构，无组织坏死，故最终肺组织可完全恢复正常的结构和功能。 编辑本段临床诊断辅助检查1、一般患者检查专案以检查框限“A”为主； 2、对重症者或须与其他病原菌肺炎鉴别时检查专案可包括检查框限“A”、“B”或“C”。 【实验室检查】 血白细胞计数（1020）109，中性粒细胞多在以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。痰直接涂片作格兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的格兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步做出病原诊断。痰培养2448小时可以确定病原体。聚合酶链反应及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。 【X线检查】 早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展， 大叶性肺炎肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液，在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病34周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。 诊断依据1.该病好发于青壮年男性和冬春二季。 2.起病前多有诱因存在，约半数病例先有上呼吸道病毒感染等前驱表现。 3.突然起病寒战、高热。 4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，铁锈色痰。重症患者可伴休克。 5.肺实变体征。重症患者血压常降至10.5/6.5KPa(80/50mmHg)以下。 6.血白细胞总数增加，中性粒细胞达0.80以上，核左移，有中毒颗粒。 7.痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。 8.痰、血培养有肺炎球菌生长。 9.血清学检查阳性(协同凝集试验、对流免疫电泳检测肺炎球菌荚膜多糖抗原)。 10.胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。 11.血气分析检查有PaO2及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。 鉴别诊断该病易与以下疾病混淆，在诊断时要特别注意： (1)干酪性肺炎 有结核病史起病缓慢白细胞计数正常痰中可找到结核杆菌X线检查肺部可有空洞形成。 (2)肺癌继发感染 年龄较大起病缓慢中毒症状不明显可持续有痰中带血X线检查及纤维支气管镜检查或协助诊断。 (3)急性肺脓肿 常咯大量脓痰X线检查有液平面的空洞形成可资鉴别。 编辑本段并发症肺肉质变(carnification) 渗出物不能完全吸收清除由肉芽组织机化肺脓肿脓胸，多见于合并金黄色葡萄球菌感染 败血症或脓毒败血症、中毒性休克。 1.中毒性休克 是大叶性肺炎最严重的并发症，多见于老年体弱者，细菌毒素入血使外周微循环血管扩张、血压下降，引起中毒性休克如不及时抢救可造成死亡。 2.败血症 当机体抵抗力极度低下或致病菌毒力过强时，大量细菌进入血液引起败血症，有时还并发化脓性脑膜炎、化脓性关节炎及急性细菌性心内膜炎。 3.肺肉质变 如果渗入肺泡腔的中性粒细胞过少，或者纤维素过多，渗出的纤维素不能完全被溶解吸收，则由肉芽组织取代而发生机化，使病变部分肺组织变成褐色肉样纤维组织称肺肉质变。X线检查在病变肺叶遗留永久性不规则点片状阴影。 4.肺脓肿和脓胸 受累肺组织坏死液化形成肺脓肿，当胸膜病变严重时可发展成纤维素性化脓性胸膜炎，甚至脓胸。 编辑本段治疗治疗原则1.加强护理和支持疗法。 2.抗菌药物治疗。 3.休克型肺炎的治疗。 加强护理，严密监测。补充血容量纠正休克。 纠正酸碱失衡。 应用血管活性药物。 应用足量抗生素。 对于严重全身症状者可酌情使用糖皮质激素控制症状，一般不使用糖皮质激素。防治心、肾功能不全及呼吸衰竭。 中医治疗1 汤药：(1)痰热壅肺：麻杏甘石汤加味 (2)阳虚液脱：四逆加人参汤加味 (3)阴伤肺热：竹叶石膏汤加减 2 单验方：(1)鸭跖草、鱼腥草、乌蔹莓，桔梗适用于大叶性肺炎高热者。(2)穿心莲、 蒲公英、 平地木 3 针灸 西医疗法1 抗菌素治疗：青霉素 磺胺类药 红霉素 洁古霉素 先锋霉素IV号 2 对症治疗：（1）高热者一般不使用阿司匹林、扑热息痛等退烧药， 大叶性肺炎避免因严重脱水引起低血容量性休克。（2）疼痛及严重烦躁不安者可予以水合氯醛镇静治疗着亦不使用可卡因、安定等抑制呼吸类药物。(3)咳嗽咯痰着：氯化铵合剂 (4)保持水电解质平衡。(5)休克 呼吸衰竭作相应处理（6）颅内高压者使用利尿剂。 疗效评价1.治愈：症状、体征消失，血白细胞总数正常，肺部阴影完全吸收。 2.好转：症状、体征基本消失，血白细胞总数及分类正常，肺部阴影大部分吸收。 3.未愈：症状、体征无好转。 应急处理(1)卧床休息，给予高热量、多维生素及易消化食物饮食，鼓励病人多渴水或菜汤以补充水份。 (2)全身应用大剂量抗生素如青霉素、氨苄青霉素等。 (3)高热者可在头、腋下、腘窝等处放置冰袋或冷水袋，全身温水或酒精擦浴等物理降温处理，必要时口服解热药物如APC、消炎痛等。 (4)神志恍惚或昏迷者，及时清除口腔内异物，保持呼吸道通畅。 (5)休克者应平卧，头稍低，并速送医院抢救。 编辑本段预防(1)注意预防上呼吸道感染加强耐寒锻炼; (2)避免淋雨受寒醉酒过劳等诱因; (3)积极治疗原发病如慢性心肺疾病、慢性肝炎、糖尿病和口腔疾病等可以预防大叶性肺炎。 编辑本段相关资料大叶性肺炎属急性感染性呼吸系统疾病。大多为肺炎双球菌所致，少数由葡萄球菌和肺炎杆菌等引起。主要临床表现是起病急骤，寒颤、高热、胸痛、咳嗽、气急，咯吐混少量血液或呈铁锈色痰；严重者可有嗜睡、烦躁，甚至谵妄、昏迷、休克。 该病的针灸治疗，上世纪50年代末已有报道。早期主要用刺灸之法，虽然例数不多，但证明针灸确有一定效果。近年来则多采取小剂量药物经穴注射。一般用的药物为抗菌素，但有的以注射用水作穴位注射，同样取得满意效果，表明起治疗主导作用的还是对经穴直接刺激的结果。进一步与西药治疗组对照，发现穴注组在主要临床症伏的消失时间和治愈率上，与西药组并无明显差异，而退热时间，肺部阳性体征和X线所见的消失时间，则均较药物组为快，平均住院时间亦较短，且都有统计学意义。 治疗 （一） 穴位注射 1.取穴 主穴：肺俞、风门。 配穴：大椎、肺热、曲池。 肺热穴位置：第三胸椎棘突旁开0.5寸。 2.治法 药液：青霉素注射液、注射用水。任选其中一种。如用青霉素应先作过敏试验，证明皮试是阴性者。 治法先取主穴，每次选一穴。以5号齿科注射针头刺入穴位，得气后（肺俞、风门等背部穴位切忌过深）两侧各注入0.5ml青霉素水剂（内含青霉素2万4万单位）或1ml注射用水。过1小时后，再选一备用穴，两侧各注入与上述同等量的青霉素水剂或2ml注射用水（如为大椎穴，则注入1ml注射用水）。每日2次，连续治疗。待体温正常，症状改善后，改为每日1次，直至痊愈。 3.疗效 以穴位注射法治疗191例，治愈率为85.51%100%。 （二） 其他措施 1.卧床休息，多饮水，进流质或半流质食物。必要时静脉补液。 2.呼吸困难、紫绀者应吸氧。 3.高热者，可配合冰袋冷敷，酒精擦浴等物理降温法。 4.如发生中毒性休克，应进行抗休克治疗。 5.肺部阴影一般于3周4周后完全吸收，如未吸收，可在背胸部病灶对应部位拔火罐。 大叶性肺炎的家庭处理 肺炎(pneumonia)是指病原菌入侵肺部而引起的感染性疾病。大叶性肺炎是临床上最常见的肺炎之一，主要由肺炎双球菌感染所致，少数为葡萄球菌和肺炎杆菌引起。 病因 肺炎双球菌、葡萄球菌及肺炎杆菌引起。 临床表现 起病急，寒颤、高热、胸痛、咳嗽、咯痰，初为少量粘液痰，后渐转为铁锈色痰，病变广泛者可有气急、紫绀，部分患者有恶心呕吐、腹胀、腹泻和黄疸，严重者可有嗜睡、神志恍惚、烦躁不安、谵妄或昏迷，甚至休克等。 诊断要点 (1)多发生于青少年，男性多于女性，冬季和初春好发。 (2)常有受凉、疲劳、酗酒、上呼吸道感染等诱发原因。 (3)典型寒颤、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰等临床表现。 (4)肺部叩诊呈浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音及湿性罗音。 (5)化验检查时白细胞计数常高达1.53.01000000000/L，中性粒细胞比例增高，核左移；痰涂片或培养可见肺炎双球菌。 (6)胸部X线检查可见肺实变改变。 鉴别诊断 (1)干酪性肺炎 有结核病史，起病缓慢，白细胞计数正常，痰中可找到结核杆菌，X线检查肺部可有空洞形成。 (2)肺