胰高血糖素瘤外科手术治疗的麻醉处理附一例报道.doc

09年会-特殊病例报告胰高血糖素瘤外科手术治疗的麻醉处理附一例报道华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室，武汉 430030桂伶俐 刘凌云 张传汉 罗爱林 胰高血糖素瘤 ( glucagonoma )是一种罕见的胰腺内分泌肿瘤，来源于胰岛A细胞，肿瘤细胞可分泌过量的胰高血糖素，外科手术切除是其最佳治疗方案。当外科手术切除肿块时，血中会出现胰高血糖素的分泌高峰，其麻醉存在特殊性。目前关于其麻醉处理国外报道较少，而国内尚无报道。现结合2008年10月我院收治的一例胰高血糖素瘤患者的手术麻醉，浅谈胰高血糖素瘤的麻醉处理。患者，男，51岁，体重63kg。因“发现高血糖伴全身反复皮疹一年余”入院。患者自 2007年始发现血糖增高，先口服降糖药后皮下注射胰岛素血糖控制均不理想，空腹最高14mM，餐后最高21 mM。同时出现双下肢皮疹，渐累及下腹、腰背、头面部及手足。给予抗过敏及激素治疗皮疹可缓解，但停药后皮疹反复发作。全身皮疹交替，此起彼伏，迁延不愈，以四肢、下腹部及腰部为著。起病后，患者一般情况尚可，近一年体重减轻10kg。上腹部CT提示胰腺体尾部肿瘤性病变（54cm）并肝内多发转移，其中一个大小为5.64.9 cm。 术前诊断为“胰高血糖瘤综合征”。入院后给予生长抑素，全身皮疹逐步消退，仅留色素沉着；并皮下注射胰岛素（优必林70/30R）28U、16U中晚餐前，入院后早餐前后血糖正常，中晚餐前后波动于9-14 mM。术前辅助检查，血常规HB 104g/L，血生化TP 58.5g/L, ALB 34.7g/L，电解质正常，尿糖 ()，尿酮体（）。入手术室后，BP 120/68 mmHg，HR 78次/分，SpO2 99,测手指血糖6.9 mM。面罩给氧后，以咪唑安定2mg、芬太尼0.25mg、维库溴铵6mg，丙泊酚100mg快诱导，插入气管导管ID7.5mm，23cm深。设置呼吸参数：VT 510ml，F12次/分，气道压力表显示Paw 12cmH2O。术中吸入1%七氟烷，静脉泵入雷米芬太尼0.10-0.12g/kgmin，丙泊芬20-24g/kgmin，维持麻醉。术中不同时点检测血糖。麻醉前测血糖6.9mmol/L，进腹腔时血糖9.2 mmol/L，分离胰腺瘤体时血糖10.8 mmol/L，切除胰腺瘤体时血糖11.4 mmol/L，切除胰腺瘤体后10min血糖11.2 mmol/L，关腹时血糖12.9 mmol/L，拔除气管导管时血糖12.8 mmol/L，拔管后15min血糖12.9 mmol/L（图1）。切下的肿块为一边界清晰的团块， 64 cm大小。术毕拔管后安返病房。术后病理报告：胰腺中分化内分泌癌伴肝转移，免疫组化：神经元特异性烯醇化酶（NSE）、突触素（Syn）均（+），结合临床符合胰高血糖素瘤。图1 手术麻醉期间收缩压（）、舒张压（）、心率（）及血糖（）的波动。数字箭头示：1 麻醉前，2 进腹腔，3 分离胰腺肿瘤，4切除胰腺肿瘤，5 关腹，6 拔管。讨论： 胰高血糖素瘤是一种罕见的胰腺内分泌肿瘤，肿瘤细胞可分泌过量的胰高血糖素，本病患病率为 0. 01 / 10 0 万 0. 1 / 100 万 1 。发病年龄多在45岁-60岁，60%患者为女性，60%-80%肿瘤为恶性，生长缓慢，但往往因诊断上的延误，发现为此病时已有转移，最常见转移部位是肝脏和淋巴结，此时平均生存2.5-3年2。与胰岛素的作用相反，胰高血糖素是一种促进分解代谢的激素。胰高血糖素具有很强的促进糖原分解和糖异生作用，使血糖明显升高。胰高血糖素还可激活脂肪酶，促进脂肪分解，同时又能加强脂肪酸氧化，使酮体生成增多。药理剂量的胰高血糖素可使心肌细胞内cAMp 含量增加，心肌收缩增强。胰高血糖在血浆中的半衰期为3min，主要在肝灭活，肾也有降解作用3。由于胰高血糖素如上的生理作用，其直接或间接导致了一系列典型症状群 (如坏死松解性游走性红斑、糖尿病、舌炎、 口角炎、 贫血和体重减轻 )，有学者 4 将之命名为胰高血糖素瘤综合征。该作者将其分为 3种类型 : ( 1 )有皮肤综合征的胰高血糖素瘤 ,有典型的坏死性红斑 ; ( 2 )无皮肤综合征的胰高血糖素瘤 ,仅有轻度糖尿病 ,血浆胰高血糖素浓度升高 ; ( 3 ) 胰高血糖素瘤可能是多发性内分泌腺瘤综合症的一部分临床表现。本文为 1型。胰高血糖素瘤即使有了转移外科手术也是最好的治疗方法，生长抑素如奥曲肽可抑制胰高血糖素的分泌有助于控制症状5。当外科手术分离肿块时，特别在血管结扎前，可能在血中出现胰高血糖素的分泌高峰，从而可能对血糖稳态及心肌收缩力产生不良影响。通过该病例我们发现患者手术期间血糖增高，分析其原因可能有两条1.外科手术所致应激 2.对肿瘤的挤压作用，导致胰高血糖素分泌增多。文献报道，在分离及切除肿块时血浆胰高血糖素将为术前的3-4倍2，但本研究中没有发现与之相符合的血糖高峰。本例中血糖的高峰位于肿瘤切除45min以后，其血糖增高的主要原因可能为应激。与Nicoll等3的病例报道一致，本例中在肿块切除前后血压和心电图监测也未发现明显的心血管系统的改变。虽然手术会导致胰高血糖素分泌增多，但此病例中血糖及心血管系统未发生对应性改变。分析原因可能为，临床上胰高血糖素在低血糖、急性心衰中的运用剂量50-70g/kg，持续24小时，成人平均负荷剂量为3.5mg，手术中胰高血糖素的增高水平未达到此药理活性水平。胰高血糖素的分泌参与了外科手术应激所致的血糖增高，而胰高血糖素瘤患者中应激所致血糖增高效应是否更加明显，尚有待观察。但结合本例的麻醉今后可进行如下方面改进。在单纯全麻下行腹部手术仍存在较明显的应激反应。不能阻断迷走、交感神经、 躯体神经的传入,手术区域的刺激引起脑垂体和肾上腺增加其激素的合成与分泌，所以引起较强的应激反应, 此反应能引起胰高血糖素分泌增多等糖相关激素的明显变化,严重影响糖的代谢,使血糖升高。若选择全麻联合硬膜外阻滞,则在神经根水平阻滞了感觉神经及交感神经等传入途径，较有效地抑制了应激反应，保护了正常的糖代谢，因而达到内分泌的稳定6。术后须进行有效的镇痛，特别是病人自控硬膜外镇痛（PCEA）可以取得较完善的术后镇痛效果，有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢的传导，能有效的抑制应激反应。本例典型的胰高血糖素瘤患者的麻醉中虽未发现因瘤体胰高血糖素骤然释放所致的血糖增高及心血管事件，但对此类患者的麻醉仍需特别注意。同时还应考虑到胰高血糖素瘤可能是多发性内分泌腺瘤综合症的一部分临床表现，因此遇到此类患者还应考虑是否产生其他的神经内分泌激素从而导致其他的作用。参考文献1. Ruttman E, Kloppel G, Bommer G, et al. Pancreatic glucagonoma with and without syndrome: immunocytochemical study of 5 tumour cases and review of the literature. Virchows Arch A Pathol Anat, 1980, 388 ( 1 ): 51-67.2. Adams DR, Miller JJ, Seraphin KE. Glucagonoma syndrome. Journal of the American Academy of Dermatology, 2005, 53(4): 690-691.3. Nicoll JM, Catling SJ. Anaesthetic management of glucagonoma. Anaesthesia, 1985 40(2):152-157.4. McGavran MH, Unger RH, Recant L, et al. A glucagons secreting alpha cell cacinoma of the pancreas. N Engl J Med, 1966, 274(25): 1408-1413.5. Pattenden C, Dennison A. Miscellaneous conditions of the pancreas. Surgery (Oxford), 2007, 25(2):