脉搏的评估及异常时的护理

第二节 脉搏的评估及异常时的护理 教学目标 1 解释有关名词2 说出脉搏 呼吸的正常值3 叙述脉搏 呼吸的测量方法 识别脉搏 呼吸的异常变化4 叙述测量脉搏 呼吸的注意事项5 正确记录脉搏 呼吸 做到认真负责 实事求是 一 脉搏的评估 一 正常脉搏及生理变化1 脉率 成人在安静状态下脉率为60 100次 分 儿童脉率平均约90次 分 老年人平均约55 60次 分 2 节律 跳动均匀规则 间隔时间相等 3 强弱 强弱相同 取决于心搏量和脉压的大小 4 弹性 管壁光滑 柔软 且有弹性 二 异常脉搏的观察 1 脉率异常 心动过速成人超过100次 分钟 见于发热 甲亢 心衰 血容量不足等 心动过缓成人超过60次 分钟 见于颅内压增高 房室传导阻滞 甲状腺功能减退 等 2 节律异常 间歇脉在一系列正常均匀的脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其中有一较正常延长的间歇 常见于各种器质性心脏病 脉搏短绌在单位时间内脉率少于心率特点 心率完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 发生机制 由于心肌收缩力强弱不等 有些心输出量少的搏动可产生心音 但不能引起周围血管的搏动 造成脉率少于心率 间歇脉 3 强弱异常 洪脉心输出量增加 周围动脉阻力较小 动脉充盈度和脉压较大时 则脉搏强而大 见于高热 甲亢等 细脉心输出量减少 周围动脉阻力较大 动脉充盈度降低时 脉搏弱而小 扪之如细丝 见于心功能不全 大出血 休克等 交替脉由心室收缩强弱交替出现而引起 见于高血压心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病等 水冲脉脉搏骤起骤落 急促而有力 见于主动脉瓣关闭不全 甲亢等 奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎 是心包填塞的重要体征之一 4 弹性异常动脉硬化时管壁失去弹性 成条索状或迂曲状 常见于动脉硬化的病人 二 异常脉搏的护理 护理措施 1 休息与活动 增加休息 适当活动 减少氧消耗 2 密切观察病情 按时服药 观察不良反应 3 心理护理 缓解紧张恐惧情绪 4 健康教育 三 脉搏的测量方法 一 脉搏的测量部位浅表 靠近骨骼的大动脉 如桡动脉 颈动脉 股动脉等 二 脉搏测量方法 1 备齐用物至病人床旁 核对 解释2 卧位或坐位手腕伸直 手臂自然放松置于躯体两侧舒适位置3 护士以示指 中指 无名指测量脉搏4 按压力量适中 正常脉搏测30s 乘以25 脉搏短绌 由两名护士同时测量 一人听心率 一人测脉率 由测心率者发出 开始 或 停止 的口令 计时1min 6 记录 脉搏值为次 min 绌脉记录法 心律 脉率 min 再转录到体温单上 注意事项 保持安静 病人取舒适位置 异常脉搏测1min 不可用拇指诊脉 脉搏细弱难以触诊时 应测心尖搏动1min 脉搏短绌 以分数式记录 方式为心率 脉率 为偏瘫病人测脉 应选择健侧肢体 第三节呼吸的评估及异常时的护理 一 呼吸评估 一 正常呼吸及生理变化正常成人安静状态下呼吸频率为16 18次 分 可因年龄 性别 活动 情绪不同出现变化 二 异常呼吸的观察 1 频率异常 呼吸过速呼吸频率 24次 分 见于发热 疼痛 甲亢等 呼吸过缓呼吸频率 10次 分 见于颅内压增高 巴比妥类药物中毒等 2 深度异常 深度呼吸是一种深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等 浅快呼吸是一种浅表而不规则呼吸 有时呈叹息样 见于呼吸肌麻痹 胸肺疾患 休克病人 也可见于濒死病人 3 节律异常 潮式呼吸是一种由浅慢逐渐到深快 然后再由深快到浅慢 经过一段呼吸暂停 5 30s 后 又开始重复以上的周期性变化 多见于中枢神经系统疾病 如脑炎 脑膜炎 颅压增高及巴比妥药物中毒等 间断呼吸呼吸和呼吸暂停现象交替出现 常发生在临终前 4 声音异常 蝉鸣样呼吸吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响 常见于喉头水肿 喉头异物等 产生机制 由于声带附近阻塞 使空气吸入发生困难 鼾声呼吸呼吸时发出一种粗大的鼾声 产生机制 由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致 5 呼吸困难 吸气性呼吸困难吸气显著困难 吸气时间延长 有明显的三凹症 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙 见于气管阻塞 气管异物等 呼气性呼吸困难呼气费力 呼气时间延长 见于支气管哮喘 阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难吸气 呼气均感费力 呼吸频率增加 见于重症肺炎 广泛性肺纤维化 大量胸腔积液等 二 异常呼吸的护理 护理措施1 心理护理 2 休息与活动 3 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物 有效咳嗽 叩击 体位引流 必要时吸痰法4 改善呼吸困难 给药 吸氧 使用人工呼吸机 5 健康教育 指导有效咳嗽等 三 测量呼吸的方法 1 备齐用物至病人床旁 核对 解释2 安置卧位 取舒适体位3 测呼吸 测脉后 仍保持测脉姿势 然后观察胸腹部起伏 同时观察频率 深度 节律 音响及有无呼吸困难 4 记数 正常呼吸测30s 乘以25 记录 记录呼吸值 次 min 再转录到体温单上 注意事项 1 由于呼吸受意识控制 所以 数呼吸时不能使病人觉察 2 异常呼吸或婴儿测1min 3 呼吸微弱或危重者 可用棉花少许置于鼻孔前 观察吹动情况 记时1min 已得到准确的结果 教学小结 1