肺部感染性疾病最新医学

肺部感染性疾病 一 概念二 流行病学三 病因四 病理五 分类六 临床表现七 诊断与鉴别诊断八 治疗九 预防 肺炎的概述 第一节肺炎概述一 概念 肺炎是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 原因 5 细菌性肺炎是最常见的肺炎 二 流行病学 近年发病率有增加趋势 二 流行病学 门诊患者肺炎病死率 1 5 住院患者平均为12 入住重症监护病房者约为40 发病率与病死率高的相关因素 9 社会人口老龄化吸烟伴有基础疾病和免疫功能低下病原体变迁新病原体出现 院内感染增加病原学诊断困难不合理使用抗生素致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧COPD 心衰 CA DM 尿毒症 NS疾病 药瘾 嗜酒 HIV 器官移植等 三 病因 三 病因 病原体感染途径 的病原体感染途径有 空气吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸 的病原体感染途径有同 另有 误吸胃肠道的定植菌 胃食管反流 人工气道吸入环境中的致病菌 四 病理 病理 肺泡毛细血管充血 水肿 肺泡内纤维蛋白渗出 细胞浸润 波及胸膜可引起胸膜渗液或脓胸 治愈后多不遗留疤痕 肺的结构和功能恢复 金葡菌 铜绿假单孢菌 肺炎克雷伯杆菌除外 G 肺炎的共同特点是肺实变和病变融合 组织坏死后易形成多发性脓肿 常累及双肺下叶 五 分类 一 按解剖分类 二 病因分类 三 按患病环境分类 五 分类 一 按解剖分类 1 大叶性 肺泡性 肺炎2 小叶性 支气管性 肺炎3 间质性肺炎 五 分类 解剖 1 大叶性 肺泡性 肺炎 即肺泡性肺炎 炎症经肺泡 肺泡间孔 Cohn孔 肺泡 肺段 肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线片示肺叶或肺段的实变阴影 右中叶肺炎正侧位片 右中叶肺炎CT片肺窗 四 分类 解剖 2 小叶性 支气管性 肺炎 即支气管肺炎 bronchopneumonia 炎症经支气管 细支气管 终末细支气管 肺泡多继发于其他疾病 支气管炎 支气管扩张等致病菌 肺炎链球菌 葡萄球菌 病毒 肺炎支原体等 X线片示 肺纹理分布的不规则斑片状阴影 边缘密度浅而模糊 无实变征象 肺下叶常受累 小叶性肺炎 22 23 五 分类 解剖 3 间质性肺炎 多由细菌 支原体 衣原体 病毒 卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围 有肺泡壁增生及间质水肿以肺间质为主的炎症 X线片示 表现为一侧或双侧肺下部的不规则阴影 可呈磨玻璃状 网格状 其间可有小片肺不张阴影 25 间质性肺炎 五 分类 一 按解剖分类 二 病因分类 三 按患病环境分类 二 病因分类 1 细菌性肺炎2 非典型病原体所致肺炎3 病毒性肺炎4 真菌性肺炎5 其他病原体所致肺炎6 理化因素所致肺炎 四 分类 一 按解剖分类 二 病因分类 三 按患病环境分类 三 按患病环境分类 社区获得性肺炎 CAP 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 医院内获得性肺炎 HAP 指入院时不存在 也不处于潜伏期 而在入院48小时后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 包括VAP HCAP CAP临床诊断依据 新近咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰 伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和 或 湿啰音 WBC 10 109 L或 4 109 L 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润型阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液征 以上1 4项任何一项加第5项 除外非感染性疾病可做出诊断 HAP临床诊断依据 X线检查出新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中两个或以上可以诊断肺炎 发热超过38 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物 应注意与肺不张 心力衰竭和肺水肿 基础疾病侵犯 药物性损伤 肺栓塞和ARDS等 常见病原体 肺炎球菌 非典型病原体 支原体 衣原体 流感嗜血杆菌呼吸道病毒等 H 常见病原体 无感染高危因素患者常见病原体依次为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌等 有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单胞菌等 金黄色葡萄球菌的感染有明显增加趋势 六 临床表现 症状 细菌性肺炎的症状变化较大 可轻可重 决定于病原体和宿主的状态 大多数患者有发热 咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰 伴或不伴胸痛 病变范围大者可有呼吸困难 呼吸窘迫 六 临床表现 体征 早期 轻症患者可无明显体征 重症患者可有呼吸频率加快 鼻翼扇动 发绀 肺实变时有典型的体征 叩诊浊音 触诊语颤增强 听诊支气管呼吸音 可闻及湿啰音 并发胸腔积液者则出现胸腔积液征 七 诊断与鉴别诊断 一 确定肺炎诊断 二 评估严重程度 三 确定病原体 七 诊断与鉴别诊断 七 诊断与鉴别诊断 一 确定肺炎诊断鉴别诊断 首先通过胸部X线检查与上下呼吸道感染相鉴别 其次必须与其他类似肺炎的疾病区别开来别 七 诊断与鉴别诊断 1 肺结核多有午后低热 盗汗 乏力 体重减轻 失眠 心悸等全身中毒症状 X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下 密度不均 消散缓慢 且可形成空洞或肺内播散 痰中找到结核分枝杆菌可确诊 一般抗菌治疗无效 肺结核 右上叶大叶性肺炎 七 诊断与鉴别诊断 2 肺癌可有咳嗽 咯血 常无急性感染中毒症状 外周血象不高 痰中找到癌细胞可确诊 阻塞性肺炎的特点有 经抗生素治疗后炎症消退 而肿瘤阴影渐趋明显 或可见肺门淋巴结肿大 有时出现肺不张 七 诊断与鉴别诊断 左上肺中央型肺癌 左肺门区核桃大小肿块 边缘呈分叶状 右侧气管旁淋巴结增大 病理证实为腺癌 右下肺中央型肺癌 右下肺肿块 边缘有细小毛刺 肿块内有厚壁空洞 七 诊断与鉴别诊断 左图CT平扫肺窗示肿块周边有短的棘状突起 并有长的细线影与侧胸壁胸膜相连 右图CT平扫纵隔窗示肿块明显呈分叶状 中心有不规则低密度区 左上肺周围型肺癌 右下肺中央型肺癌 七 诊断与鉴别诊断 3 急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似 随着病程进展 咳出大量脓痰 X线显示脓腔及液气平 易与肺炎鉴别 左图 胸片示右上肺阴影 边缘较稀疏 中间密度较高 右图 局部高千伏摄片 示在第4后肋上缘水平有短液平 七 诊断与鉴别诊断 4 肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素 呼吸困难较明显 多有胸痛 可有咯血 晕厥 颈静脉充盈 X线显示区域性肺纹理减少 典型者可见尖端指向肺门的楔型阴影 动脉血气分析常见低氧血症和低碳酸血症 肺动脉造影 MRI等可协助诊断 5 非感染性肺部浸润如肺间质纤维化 肺水肿 肺不张 肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等 七 诊断与鉴别诊断 一 确定肺炎诊断 二 评估严重程度 三 确定病原体 二 评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素 年龄 65岁 存在基础疾病或相关因素之一 体征异常 实验室和影像学异常之一 建议住院治疗 52 满足上述标准之一 尤其是两种或两种以上条件并存时 建议住院治疗 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢性心 肾功能不全 恶性实体肿瘤或血液病 获得性免疫缺陷综合征 吸入肺炎或易致吸入因素 近1年内因CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 器官移植 慢性酗酒或营养不良 长期应用免疫抑制剂 基础疾病或相关因素 53 呼吸频率 30 min 脉搏 120次 min 血压 90 60mmH 体温 40 或 35 意识障碍 存在肺外感染病灶如败血症 脑膜炎 体征异常 54 WBC 20 109 L或4 109 L中性粒细胞计数 1 109 L 呼吸空气时PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 或PaCO2 50mmHg 血肌酐 106mol L或血尿素氮 7 1mmol L Hb 90g L或红细胞压积 HCT 30 血浆白蛋白 25g L 败血症弥漫性血管内凝血 DIC 的证据 如血培养阳性 代谢性酸中毒 凝血酶原时间 PT 和部分凝血活酶时间 PTT 延长 血小板减少 实验室异常 55 X线胸片 病变累及一个肺叶以上 出现空洞 病灶迅速扩散或出现胸腔积液 影像学异常 56 重症肺炎诊断标准 IDSA ATS 主要标准 需要机械通气 感染性休克需要收缩剂治疗 重症肺炎诊断标准 IDSA ATS 次要标准 呼吸频率 30次 分 氧合指数PaO2 FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 定向障碍 氮质血症 BUN 20mg dL 白细胞减少 WBC 4 0 109 L 血小板减少 血小板 10 0 109 L 低体温 T 36 低血压 需要强力液体复苏 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断重症肺炎 考虑收入ICU治疗 七 诊断与鉴别诊断 一 确定肺炎诊断 二 评估严重程度 三 确定病原体 三 确定病原体 上呼吸道正常菌群 定植菌 用抗菌素影响结果 用药前采集 避免污染 及时送检痰 标本采集方便 最常用 易污染 使用抗生素影响大 2h内送检 痰定量培养 107cfu ml为致病菌 104cfu ml为污染菌 介入两者之间 应重复培养 如连续分离到相同细菌 浓度在105 106cfu m 两次以上 可认为是致病菌 三 确定病原体 纤支镜或人工气道吸引 105cfu ml为致病菌 防污染样本毛刷 PSB 103cfu ml为致病菌 支气管肺泡灌洗 BAL 104cfu ml 防污染BAL 103cfu ml为致病菌 三 确定病原体 经皮细针吸检血和胸腔积液尿抗原试验虽然目前有许多病原学诊断方法 但仍有40 50 CAP不能确定相关病原体 标本污染 病原体低检出率 病原学诊断在时间上的滞后性是大多数肺部感染抗菌治疗特别是初始治疗都是经验性的 相当一部分病例的抗菌治疗始终是在没有病原学诊断的情况下进行的 根据临床和放射学特征估计可能病原体 八 治疗 最重要是抗感染治疗 一 经验性治疗 二 抗病原体治疗 八 治疗 一 经验性治疗11 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎 大环内酯类 青霉素 第一代头孢菌素 喹诺酮类等 八 治疗 一 经验性治疗22 老年人 有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎 第二 三代头孢类菌素 内酰胺类 酶抑制剂 喹诺酮类 可联合使用大环内酯类或氨基糖苷类 八 治疗 一 经验性治疗33 医院获得性肺炎 第二 三代头孢菌素 内酰胺类 酶抑制剂 喹诺酮类或碳青霉烯类 八 治疗 一 经验性治疗44 重症肺炎 广谱的强力抗菌药物 足量 联合用药 重锤猛击 社区获得性肺炎医院获得性肺炎 八 治疗 一 经验性治疗44 重症肺炎社区获得性肺炎 内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类药物 青霉素过敏者用喹诺酮类和氨曲南 八 治疗 一 经验性治疗44 重症肺炎医院获得性肺炎 可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单孢菌的 内酰胺类 广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类的任何一种必要时联合万古霉素 八 治疗 治疗后初评价 治疗48 72小时后对病情进行评价 有效 体温下降 症状改善 WBC逐渐减低或恢复正常 但X线胸片吸收较迟 肺炎临床稳定停用抗生素标准 1 T 37 8 2 心率 100次 分 3 呼吸频率 24次 分 4 血压 收缩压 90mmHg 5 动脉血氧饱和度 90 或PaO260mmHg 6 能够口服进食 7 精神状态正常 八 治疗 无效的原因可能有 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 特殊病原体感染如结核杆菌 真菌 病毒等 出现并发症或存在影响宿主因素的基础疾病如使用免疫抑制剂 非感染性疾病误诊为肺炎 药物热 八 治疗 二 抗病原体治疗根据培养和药物敏感试验的结果选择体外试验敏感的抗生素 九 预防 加强体育锻炼 增强体质 减少危险因素如吸烟 酗酒 必要时注射流感疫苗 肺炎疫苗 第二节细菌性肺炎 肺炎球菌肺炎 pneumococcalpneumonia 肺炎球菌肺炎 一 概述二 病因 发病机制及病理三 临床表现四 并发症五 实验室检查及X线胸片检查六 诊断七 治疗 肺炎球菌肺炎 是由肺炎链球菌引起 约占社区获得性肺炎的半数 临床以急骤起病 高热 寒战 咳嗽 血痰及胸痛为特征 X线胸片肺段或肺叶呈急性炎症实变 肺炎球菌肺炎 一 概述二 病因 发病机制及病理三 临床表现四 并发症五 实验室检查及X线胸片检查六 诊断七 治疗 二 病因 发病机制及病理 1 病原学 肺炎球菌为G 双球菌或短链状 其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关 共86个血清型 成人致病菌多为1 9及12型 以第3型毒力最强 2 灭菌 阳光直射1小时或加热至52 10分钟 对苯酚等消毒剂敏感 二 病因 发病机制及病理 3 致病性 平时为上呼吸道正常菌群 机体免疫功能受损时入侵下呼吸道而致病 除肺炎外 少数可引起菌血症或感染性休克 不产生毒素 致病力在于其荚膜对组织的侵袭作用 4 易感人群 原先健康的青壮年或老年与婴幼儿 男多于女 全身或局部防御机制受损时易受肺炎球菌侵袭 二 病因 发病机制及病理 5 病理 荚膜 肺泡壁水肿 WBC RBC渗出 累及肺段甚至肺叶病理改变 主要为充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期 肺炎球菌肺炎 一 概述二 病因 发病机制及病理三 临床表现四 并发症五 实验室检查及X线胸片检查六 诊断七 治疗 三 临床表现 一 症状1 前驱症状 发病前受凉 淋雨 疲劳 病毒感染史 2 症状 发病急 高热 寒战 全身肌肉酸痛 体温上升39 40摄氏度 呈稽留热 咳嗽 咳痰胸痛 可放射 呼吸困难胃肠道反应 铁锈痰 三 临床表现 二 体征1 急性热病容 皮肤干燥 呼吸急促 口唇单纯疱疹 病变广时可有发绀 有脓毒症者 可出现皮肤 黏膜出血点 巩膜黄染 2 肺部体征充血期 呼吸运动减弱 叩诊清音或轻度变浊 听诊呼吸音下降 肝变期 肺实变征 视 触 叩 听 消散期 实变征渐消失 湿罗音增多 3 炎症累及膈胸膜 上腹部压痛 4 严重感染者伴休克 急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状 自然病程1 2周 肺炎球菌肺炎 一 概述二 病因 发病机制及病理三 临床表现四 并发症五 实验室检查及X线胸片检查六 诊断七 治疗 四 并发症 1 感染性休克 尤其是老年人 2 胸膜炎或脓胸3 心包炎 中毒性心肌炎 4 脑膜炎 关节炎 5 败血病 毒血症 肺炎球菌肺炎 一 概述二 病因 发病机制及病理三 临床表现四 并发症五 实验室检查及X线胸片检查六 诊断七 治疗 五 实验室检查及X线胸片检查 1 血常规 WBC 10 20 109 L N 0 80 核左移 有中毒颗粒 部分老年及免疫力低下患者WBC总数不高 仅N增高 2 痰涂片 G 带荚膜双球菌或链球菌 痰培养 肺炎球菌 3 血培养 约10 20 的患者出现菌血症 重症感染者应做血培养 五 实验室检查及X线检查 1 X线充血期 肺纹理增粗或出现受累肺段 肺叶稍模糊 肝变期 大片密度均匀 致密阴影 呈肺叶或肺段分布 实变阴影中有支气管充气征 消散期 密度轻淡 呈散在 不规则状 吸收较快的区域呈现 假空洞 征 肺炎球菌肺炎 一 概述二 病因 发病机制及病理三 临床表现四 并发症五 实验室检查及X线胸片检查六 诊断与鉴别诊断七 治疗 六 诊断 诊断典型症状与体征提示本病胸部X线检查必不可少病原体检查是确诊的主要依据 七 治疗 1 抗菌药物治疗2 对症支持疗法3 并发症的处理 七 治疗 1 抗菌药物治疗 首选青霉素G 给药途径及剂量根据病情轻重 有无并发症而定 重症及并发脑膜炎者需大剂量 静脉给药 青霉素过敏 或感染耐青霉素菌株者 用呼吸喹诺酮类 第三代头孢菌素等 多重耐药菌株者可选用万古霉素 标准疗程14天 或热退后3天停药 或由静脉用药改为口服药 维持数天 七 治疗 1 抗菌药物治疗2 对症支持疗法3 并发症的处理 七 治疗 2 对症支持疗法休息与营养输氧 PaO2或发绀 镇痛止咳化痰退热 避免使用阿司匹林 以免过度出汗 脱水 干扰真实热型 七 治疗 1 抗菌药物治疗2 对症支持疗法3 并发症的处理 七 治疗 感染性休克的治疗 控制感染 对病因不明的重症感染患者 宜选用强而广谱的抗菌素 待病原菌明确之后 再作调整 补充血容量 低分子右旋糖酐 平衡盐溶液等 原则为 量出为入 纠正水电解质失衡及酸中毒 血管活性药物应用 多巴胺 阿拉明等 维持收缩压 90mmHg 以保证重要器官的血液供应 糖皮质激素的应用 防治其他并发症 葡萄球菌肺炎 staphylococcalpneumonia 概念 由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性炎症 一 病原学 葡萄球菌 G 球菌 致病菌 凝固酶阳性 如金葡菌 或阴性 如表葡菌 前者致病力强 是化脓感染的主要原因 致病物质主要是毒素与酶 占HAP的11 25 二 病理 大叶性 支气管性 可破溃入肺间质 坏死组织或脓液阻塞细支气管致肺气囊肿 向胸膜破溃导致气胸或脓气胸 可出现支气管胸膜瘘 血播导致单个或多发性肺脓肿 三 临床特征 多发于有基础疾病或侵袭操作患者 1 症状 起病急 寒战 高热 体温达39 40度 咳嗽 咳痰 呈脓痰 2 毒血症状明显 3 体征 早期可无体征 其后可出现两肺散在湿性罗音 实变 气胸或脓气胸具有相应体征 四 X线胸片 肺段或肺叶实变 可形成空洞 或呈小叶状侵润 其中有单个或多发的液气囊腔 X线阴影的易变性 双侧病灶有多个液平见到 五 诊断 诊