肠系膜血管缺血性疾病

肠系膜血管缺血性疾病 绵阳市中心医院血管外科 白斗 概念 肠系膜血管缺血性疾病 mesentericischemia MI 是一种非常凶险的腹部急症 临床以症状 体征分离的绞窄性肠梗阻为主要特征 其病理生理的终点为肠坏死 预后极差 死亡率可高达60 80 有很多急性肠系膜血管缺血性疾病患者在手术探查或死亡前才被确诊 而诊断不明和治疗延误仍然是MI高死亡率的主要原因 肠系膜血管缺血性疾病 主要表现 剧烈腹痛往往是最主要症状 在发病早期多数都有 症状重 体征轻 这一明显特征 但这一特征缺乏特异性 患者早期同时还可出现腹胀 恶心 呕吐 脱水等表现 而最终发生肠管缺血坏死后则均会出现局部或广泛的腹膜炎体征 肠系膜上动脉的解剖 1 急性肠系膜缺血是指栓子进入肠系膜上动脉 发生急性完全性血管闭塞 肠系膜上动脉栓塞可使肠系膜上动脉血供突然减少或消失 导致肠壁肌肉功能障碍 肠急性缺血 坏死 是小肠血运障碍性肠梗阻中最常见的一种 约占急性肠系膜血管缺血性疾病的50 临床上年发病率约为816 10万 病情极其凶险 病死率极高 达70 100 发病机制 栓子主要来源于心脏 如心脏内瓣膜赘生物 血栓脱落 大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块 脓肿或脓毒血症的细菌栓子等 典型的表现Bergan三联征 剧烈腹痛而无相应体征 患有器质性心脏病或心房纤颤 动脉瘤等心血管疾病 胃肠道排空症状 恶心 呕吐 腹泻等 鉴别诊断 有学者提出本病的高危因素包括年龄 50岁 瓣膜性心脏病 心律失常 近心肌梗死 有血管介入检查或治疗史 根据病人心脏病史或动脉栓塞的病史 突发的剧烈腹痛 而体征轻微 伴有呕吐和暗红色血性便 结合实验室检查 白细胞计数升高 血清酶乳酸脱氢酶 LDH 碱性磷酸酶 AKP 肌酸肌酶 CK 等升高 应考虑急性肠系膜上动脉栓塞的可能 我们的经验 抗生素治疗8小时后患者腹部疼痛未见改善 排除胰腺炎 胆囊炎 阑尾炎等的高龄及心脏病患者需考虑此病 病理生理过程 急性肠道缺血的病理机制 选择的检查方式 1 实验室检查 血常规 血清酶学检查可见血清LDH AKP CK升高 D2二聚体水平有助于肠系膜上动脉栓塞的诊断 2 腹部平片 肠充气的表现 晚期可出现膈下气体表现 3 彩色超声 可根据血流方向及速度 判断有无栓塞及栓塞的部位 4 CT及CTA检查 CT检查不能发现血管病变 CTA检查对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性可高达到100 和73 不仅可以观察到肠系膜血管情况 还可反映肠管 腹腔内脏器 周围组织的变化 5 血管造影 选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断的金标准 但费用高 有创 白色的箭头所示为CTA检查后血栓形成 治疗 时间就是生命 1 保守药物治疗 罂粟碱血管 肝素全身抗凝 尿激酶80万单位溶栓治疗 保守治疗3小时后评估患者腹部疼痛情况 尽量不要使用阵痛药 2 介入手术 急诊行肠系膜上动脉造影 血栓抽吸术及置管溶栓术 缺点是无法判断肠道有无缺血坏死 对于发病8小时内的患者适合选择 3 开腹手术 行破腹探查 肠系膜动脉切开取栓术 血管旁路手术及坏死肠段切除术等 优点是 能判断肠道有无缺血坏死 超过72小时急性肠系膜上动脉缺血的患者手术死亡率同保守治疗无差别 慢性肠系膜缺血 指动脉本身有一定病变基础 在一定诱因下形成血栓 主要病变基础为动脉硬化 其他还有主动脉瘤 血栓闭塞性动脉炎 结节性动脉周围炎和风湿性血管炎等 临床表现及鉴别诊断 长期腹部疼痛 体重减轻 同时伴有长期吸烟史 消化不良的病史 需要同慢性乙肝 慢性萎缩性胃炎 短肠综合征等营养不良型疾病鉴别 辅助检查 1 实验室检查 可能无异常 2 腹部平片 肠充气的表现 晚期肠坏死时可出现膈下气体表现 3 彩色超声 判断出肠系膜动脉狭窄较困难 4 CT及CTA检查 CT检查不能发现血管病变 CTA检查对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性可高 能明确狭窄的部位 5 血管造影 选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断的金标准 造影见肠系膜上动脉狭窄 治疗 1 保守药物治疗 效果不佳 很少采用 2 介入手术 行肠系膜上动脉超选 球囊扩张及支架植入术 3 开腹手术 顺行主动脉 腹腔干 肠系膜上动脉旁路手术 顺行主动脉 腹腔干 肠系膜上动脉旁路手术 肠系膜上静脉血栓 疾病概述占全部肠系膜血管缺血性疾患的5 15 通常累及肠系膜上静脉 而肠系膜下静脉很少受累 该病在临床上表现较为隐袭 诊断往往被延误 大多数病例是在开腹探查时才获得确切诊断 疾病原因 肠系膜上静脉血栓形成可分为原发性和继发性两种 随着对遗传性凝血功能障碍诊断以及高凝状态识别能力的增强 特发性病例在本病所占的比例在逐渐缩小 目前约75 的肠系膜静脉血栓形成可以获得病因诊断 最为常见的原因是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态 如肿瘤 腹腔炎症 手术后 肝硬化及门静脉高压 使用口服避孕药者占年轻女性肠系膜上静脉栓塞病人的9 18 临床表现 分为急性 亚急性和慢性3种 急性者发病突然 迅速出现腹膜炎和肠坏死 亚急性是指那些腹痛持续数天或数周而未发生肠坏死的病人 慢性实际上是一种肝前性门静脉高压症 其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血 腹水等门静脉高压并发症的处理 肠缺血症不是治疗的关键 大多数病人表现为亚急性过程 不出现肠坏死或曲张静脉出血 但也有病人在长时间腹痛以后出现肠坏死 所以所谓急性和亚急性表现并不能截然分开 检查 1 实验室检查 可能无异常 2 腹部平片 肠充气的表现 晚期肠坏死时可出现膈下气体表现 3 彩色超声 判断出肠系膜静脉血栓需检查医生经验 4 CT及CTV检查 CT检查不能发现血管病变 CTV检查对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性可高 能明确栓塞的部位 5 血管造影 选择性肠系膜上静脉造影被认为是诊断的金标准 治疗 1 保守治疗 抗凝及溶栓治疗 抗凝使