糖皮质激素在风湿病中的管理课件

糖皮质激素在风湿科常见疾病中的管理 风湿科常见疾病的流行病学特点 1 叶志中 等 中国误诊学杂志 2006年 6 4 786 787 2 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 5 342 346 风湿科常见疾病 痛风患病率约为0 42 男性高于女性1 类风湿关节炎 RA 患病率约为0 44 1 系统性红斑狼疮 SLE 患病率约为0 07 妇女中高达113 10万人2 一项纳入 16岁的6684例调研对象 结果显示 类风湿关节炎 RA 系统性红斑狼疮 SLE 和痛风是风湿科常见疾病且发病率高1 我国大样本的一次性调查 3万人 风湿科常见疾病的临床危害严重 1 汤美安 戴冽 新医学 2001 32 7 432 433 2 史晓飞 付建斌 中华风湿病学杂志 2014 18 7 433 436 3 苏厚恒 等 中华风湿病学杂志 2013 17 4 255 258 痛风 严重者可致关节畸形 肾功能不全等重要脏器损害3 RA 高致残性 是目前我国关节病所致肢体残疾的第1位 易引起众多伴发疾病2 SLE 侵犯身体多脏器 严重肾脏受累患者若不给予适当治疗会进展到末期肾病 甚至死亡1 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病具有重要临床价值 国内外众多权威指南推荐糖皮质激素用于治疗不同类型的风湿科疾病 糖皮质激素治疗无主要器官受累SLE 神经 精神狼疮 SLE妊娠患者1 推荐糖皮质激素治疗轻型 中度活动型 重型SLE 狼疮危象 妊娠及哺乳期SLE患者2 SLE 糖皮质激素用于关节外表现的重症RA 不能耐受NSAIDs的RA患者作为 桥梁 治疗等3 糖皮质激素作为RA起始治疗方案的组成部分4 RA 糖皮质激素治疗痛风的单关节或少关节的急性发作 多关节或严重的急性发作5 糖皮质激素治疗痛风的轻 中 重度发作6 痛风 1 BertsiasG AnnRheumDis 2008Feb 67 2 195 205 2 中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华内科杂志 2014 53 6 502 504 3 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 4 265 270 4 HSmolenJSetal AnnRheumDis 2014Mar 73 3 492 509 5 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2011 15 6 410 413 6 KhannaDetal ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1431 1461 2014年中华医学会 2008年EULAR 2010年中华医学会 2013年EULAR 2012年ACR 2011年中华医学会 EULAR提出 风湿性疾病应用糖皮质激素治疗管理建议 2007年后 2013年EULAR提出糖皮质激素治疗风湿性疾病管理 主要包括3个内容 1 2 1 HoesJN etal AnnRheumDis 2007Dec 66 12 1560 1567 2 DuruN etal AnnRheumDis 2013Dec 72 12 1905 1913 EULAR指南一再提出糖皮质激素管理 应如何在风湿性疾病中规范化应用糖皮质激素 给药方案管理 不良反应防治 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理 静脉给药 序贯治疗 冲击治疗 小剂量口服 极重度重度中度轻度 糖皮质激素不良反应防治措施 病情管理 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理流程 目的 确保糖皮质激素类药物使用安全 合理 有效1 1 王晶 等 药学与临床研究 2013 21 4 392 394 目录 糖皮质激素治疗SLE的全程管理策略糖皮质激素规范化治疗RA糖皮质激素规范化治疗痛风急性发作糖皮质激素常见不良反应的管理 我国最新共识推荐糖皮质激素可治疗轻型 中度活动型 重型SLE 狼疮危象 妊娠及哺乳期SLE患者 中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华内科杂志 2014 53 6 502 504 SLE全程治疗方案中均可应用糖皮质激素治疗 糖皮质激素治疗SLE的全程管理中 如何优化糖皮质激素的管理方案 病情管理 SLE诊断 严重程度评估 糖皮质激素给药方案管理 糖皮质激素不良反应防治 SLE患者病情管理 疾病诊断 符合 4项者 临床建立SLE诊断 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 5 342 346 除感染 肿瘤和其他结缔组织病外 SLE患者病情管理 病情严重程度评估 轻型SLE 诊断明确 重要靶器官 未受累 所有系统BILAG 评分为C或D类 SLEDAI 积分 10分 中度活动型SLE 有明显重要脏器累及且需要治疗 BILAG评分B类 2系统 或SLEDAI积分在10 14分 重型SLE 狼疮累及重要脏器 任何系统BILAG评分至少1个系统为A类和 或 2系统达到B类者 或SLEDAI 15分 狼疮危象 危及生命的急重症SLE 急进性LN 严重的中枢神经系统损害 严重的溶血性贫血等 1 中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华内科杂志 2014 53 6 502 504 2 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 5 342 346 包括肾脏 血液系统 呼吸系统 心血管系统 消化系统 中枢神经系统 BILAG 英国狼疮评估小组 SLEDAI SLE疾病活动指数 糖皮质激素治疗SLE的基本原则 诱导缓解和长期维持治疗 起始剂量应该足量 之后缓慢减量 长期维持评估SLE的严重程度和活动性 拟定个体化治疗方案评估是否存在激素使用的相对禁忌症 对存在相对禁忌症的患者 根据病情需要严格评估使用激素的必要性对有肝功能损害的患者建议使用泼尼松龙或甲泼尼龙治疗期间观察疗效 评估脏器功能监测激素使用期间可能出现的并发症 及时调整治疗方案 中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华内科杂志 2014 53 6 502 504 轻型SLE应用激素治疗方案的管理建议 非甾体抗炎药 抗疟药 轻型SLE 小剂量激素 甲泼尼龙 8mg d 有助于控制病情 治疗无效后 首先选用 中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华内科杂志 2014 53 6 502 504 中度活动型SLE 维持治疗 甲泼尼龙 8mg d有助于控制病情 4 8周后 口服激素 甲泼尼龙0 4 0 8mg kg d 晨起顿服 如需控制持续高热等急性症状可分次服用 需同时加用免疫抑制剂 每1 2周减原剂量的10 减至甲泼尼龙0 4mg kg d后 减药速度依病情适当减慢 小剂量激素 暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗 减量 如病情不稳定 中度活动型SLE应用激素治疗方案的管理建议 诱导缓解 中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华内科杂志 2014 53 6 502 504 重型SLE应用激素治疗方案的管理建议 诱导缓解治疗方案 重型SLE 维持治疗方案 甲泼尼龙 8mg d有助于控制病情 病情稳定后2周或疗程8周内 口服激素 甲泼尼龙0 8mg kg d 晨起顿服 每1 2周减原剂量的10 减至甲泼尼龙0 4mg kg d后 减药速度依病情适当减慢 小剂量激素 如病情不稳定 可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗 减量 强调个体化联合方案 并需要连用其他免疫抑制剂 中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华内科杂志 2014 53 6 502 504 减量 冲击治疗 狼疮危象 口服激素 甲泼尼龙0 4 0 8mg kg d 疗程4 8周 冲击治疗后 甲泼尼龙500 1000mg 每天1次 缓慢静脉滴注1 2h 连续3d为1个疗程 逐渐减量 达到控制病情的最小剂量 甲泼尼龙冲击疗法能解决急性期的症状 后续治疗必须应用激素 并与其他免疫抑制剂配合使用 病情控制后 疗程间隔期5 30d 再次冲击治疗 狼疮危象未得到控制 狼疮危象SLE应用激素治疗方案的管理建议 中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华内科杂志 2014 53 6 502 504 糖皮质激素治疗SLE主要不良反应管理 GC治疗SLE最主要的不良反应 预防 平衡膳食 戒烟酒 负重肌群锻炼 适当运动等治疗 补充钙 维生素D 双膦酸盐 降钙素等GC治疗时应常规抗骨质疏松治疗 高危患者GC治疗前测定骨密度 尽可能减少GC维持剂量 预防 尽量减少GC用量和控制SLE病情GION的早期诊断 早期治疗是关键治疗 减轻负重 使用辅助行走装置 抗血小板聚集药物等 晚期GION患者应考虑手术治疗 陈华 张文 内科理论与实践 2008 3 3 175 179 GC相关的骨质疏松 GIOP GC相关的缺血性骨坏死 GION 小结 SLE病情管理诊断 目前普遍采用ACR1997年推荐的SLE分类标准病情严重程度 主要根据有无重要脏器受累 BILAG评分和SLEDAI积分评估糖皮质激素给药管理轻型SLE在非甾体抗炎药 抗疟药治疗无效后 采用小剂量激素治疗中 重度SLE先口服激素诱导缓解 后小剂量激素维持治疗狼疮危象患者需冲击治疗 甲泼尼龙500 1000mg 每天1次 缓慢静脉滴注1 2h 连续3d为1个疗程 后 口服激素 病情控制后逐渐减量糖皮质激素主要不良反应管理GIOP和GION是GC治疗SLE最主要的不良反应 通过采取积极的预防和治疗措施应对GC治疗带来的不良反应 目录 糖皮质激素治疗SLE的全程管理策略糖皮质激素规范化治疗RA糖皮质激素规范化治疗痛风急性发作糖皮质激素常见不良反应的管理 类风湿关节炎 RA 诊断 ArnettFC etal ArthritisRheum 1988Mar 31 3 315 324 符合 4项者 条件1 4必须持续至少6周 临床建立RA诊断 除其他关节炎外 6分或以上肯定RA诊断 ACR EULAR 2009年RA诊断标准 早期RA患者糖皮质激素应用指征 早期RA 或疑似RA 的患者 在下列条件中 可以应用糖皮质激素治疗 应用低或中等剂量疾病活动期患者非甾体抗炎药和 或 局部治疗无效后联合DMARDs治疗在特定阶段的应用 如等待DMARDs完全起效时起桥梁作用但当临床病情允许时 应逐渐减量或停止应用激素 石亚妹 武丽君 中华风湿病学杂志 2011 15 1 64 来自糖皮质激素治疗早期关节炎 类风湿关节炎六项专家建议 研究人员共检索2851篇文献 其中36篇符合纳入标准 通过专家 共84位 70位风湿病专家和14位科学委员会成员 产生和验证出6项有效建议 证据等级为A B C D 6项建议中3项是A级 基于高质量的研究 通常为随机双盲对照研究 且专家一致性高 74 1 98 证据级别 A专家一致性 8 59 最高9 8 早期RA治疗存在 机遇窗 施桂英 中华风湿病学杂志 2013 17 1 1 4 在此时期积极治疗比晚期以同样治疗更有可能取得成功 RA的治疗可能存在治疗的 机遇窗 即早期RA有较少量的 病变细胞 对其及时治疗更易起反应 使用 机遇窗 改变RA患者的预后改变RA预后的最有效方法 是在关节X线未受损伤之前的这个有利机遇期即开始积极治疗 充分控制疾病活动并应维持较长时间 国内外权威指南推荐糖皮质激素治疗RA的方案 SmolenJS etal AnnRheumDis 2014Mar 73 3 492 509 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 4 265 270 中华医学会风湿病学分会 欧洲抗风湿病联盟 注 也可参考2002年ACR建议 小剂量为 8mg甲泼尼龙等效剂量 d 最新关于DMARDs联合糖皮质激素DMARDs与联合生物制剂临床疗效比较的临床研究 2013年在AnnRheumDis发表的双盲 随机对照研究 IDEA研究 旨在比较生物制剂 英利昔单抗 与糖皮质激素 甲泼尼龙 联合DMARDs进行目标治疗早期 未经治疗RA患者的临床疗效 NamJN eral AnnRheumDis 2013Aug2 doi10 1136annrheumdis 2013 203440 RA分阶段治疗方案中 强调DMARDs单药治疗方案或DMARDs联合激素或生物制剂治疗方案两种联合治疗方案是否有差异 还待验证 研究结论 甲泼尼龙联合DMARD较生物制剂联合DMARD更具有经济 成本效应 NamJN eral AnnRheumDis 2013Aug2 doi10 1136annrheumdis 2013 203440 由于生物制剂的临床费用非常高 故联合甲泼尼龙治疗早期RA患者更具有经济 成本效应 研究结论 联合DMARD早期治疗未经治疗的RA患者 甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼尼龙治疗对于RA疾病具有良好的控制作用 仅伴有较小的损伤与甲氨蝶呤联合英利昔单抗相比 甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼尼龙对于治疗RA目标治疗结果 无显著差异 小结 RA诊断主要依据2009ACR EULARRA分类标准小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者 存在治疗 机遇窗 甲泼尼龙联合DMARD较生物制剂联合DMARD更具有经济 成本效应 二者疗效相当 目录 糖皮质激素治疗SLE的全程管理策略糖皮质激素规范化治疗RA糖皮质激素规范化治疗痛风急性发作糖皮质激素常见不良反应的管理 急性痛风性关节炎的诊断 目前多采用1977年ACR的分类标准 同时应与蜂窝织炎 丹毒 感染化脓性关节炎 创伤性关节炎 反应性关节炎 假性痛风等相鉴别 1 关节液中有特异性尿酸盐结晶或2 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶 或3 备以下12项 临床 实验室 X线表现 中6项 急性关节炎发作 1次 炎症反应在1d内达高峰 单关节炎发作 可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累 单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 不对称关节内肿胀 X线证实 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿 X线证实 关节炎发作时关节液微生物培养阴性 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2011 15 6 410 413 KhannaD etal ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1431 1446 痛风急性发作严重程度评估 痛风急性发作严重程度评估 轻度急性发作 严重程度 中度急性发作 重度急性发作 VAS 4分受累关节为一个或几个小关节 1 2个大关节 评估方法 VAS评分为5 6分受累关节为一个或几个小关节 1 2个大关节 评估方法 疼痛视觉模拟评分 VAS评分7 10分受累关节为急性多关节炎 1 2个大关节 评估方法 痛风轻 中度急性发作的治疗 KhannaD etal ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1431 1446 痛风轻 中度急性发作 口服激素 泼尼松0 5mg kg d 等效甲泼尼龙0 4mg kg d 疗程为5 10d 激素单药治疗 泼尼松0 5mg kg d 等效甲泼尼龙0 4mg kg d 2 5d 直接停药 逐渐减量 7 10d停药 痛风重度急性发作的治疗 KhannaD etal ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1431 1446 痛风重度急性发作 口服激素 口服糖皮质激素 口服秋水仙碱 激素联合治疗 关节腔内注射糖皮质激素 其他治疗方法 关节腔内注射 剂量由关节的大小决定 可单独使用 1 2个大关节单独受累时 也可配合口服糖皮质激素 秋水仙碱或NSAID 关节腔内注射激素 2012年ACR指南对痛风预防及疗程建议 KhannaD etal ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1431 46 RCT研究 Lancet 糖皮质激素可快速缓解痛风患者症状 研究显示 口服糖皮质激素治疗痛风 可快速改善患者临床症状 90h疼痛评分降低44 7mm 疼痛视觉评分 疼痛视觉评分 mm 时间 h 口服GCs口服萘普生 一项随机双盲对照研究 纳入120例痛风患者 随机给予口服GCs和口服萘普生治疗 旨在评估GCs和萘普生治疗痛风的疗效和安全性 JanssensHJ etal Lancet 2008May31 371 9627 1854 1860 95 CI 8 65 11 78 糖皮质激素治疗痛风急性发作安全性好 Clinicallyrelevantdifferencesbetweenthestudiedsystemiccorticosteroidsandthecomparatordrugswerenotfound importantsafetyproblemsattributabletotheusedcorticosteroidswerenotreported 纳入包含全身用激素治疗急性痛风的RCT研究 旨在评估全身用糖皮质激素治疗急性痛风与安慰剂组 NSAIDs 秋水仙碱 其他活性药物 其他疗法或无治疗间的疗效和安全性 RCT研究结果显示 糖皮质激素治疗痛风急性发作无重大安全问题 JanssensHJ etal CochraneDatabaseSystRev 2008Apr16 2 CD005521 小结 急性痛风性关节炎的诊断目前多采用1977年ACR的分类标准痛风急性发作严重程度主要依据VAS和受累关节情况评估痛风轻 中度急性发作 激素单药治疗痛风重度急性发作的治疗 口服激素联合口服秋水仙碱权威循证医学证据显示 糖皮质激素可快速缓解痛风患者症状 安全性好 目录 糖皮质激素治疗SLE的全程管理策略糖皮质激素规范化治疗RA糖皮质激素规范化治疗痛风急性发作糖皮质激素常见不良反应的管理 风湿性疾病患者使用激素后的不良反应 风湿性疾病患者使用激素后常见不良反应及发生情况如下 戴冽等 中华内科杂志 2009 48 6 513 515 常见不良反应防治措施 心血管系统 应用激素前评估患者水钠潴留情况并予以适当处理适当使用利尿剂 合并高血压的患者应用激素前应首先控制血压注意使用并调整降血压药物低盐饮食 同时加用利尿剂 必要时可加用血管紧张素转换酶抑制剂和 或 血管紧张素受体拮抗剂 高血压 王海燕 沈悌主编 糖皮质激素在内科疾病中的合理应用 人民卫生出版社 北京 2011 水钠潴留 常见不良反应防治措施 感染 病毒感染 抗病毒治