电子病历应用管理规范(课件)

电子病历应用管理规范 试行 医务科2017年2月27日 电子病历应用管理规范 六章31条 第一章总则 5条 第二章电子病历的基本要求 6条 第三章电子病历的书写与存储 8条 第四章电子病历的使用 3条 第五章电子病历的封存 3条 第六章附则 6条 电子病历基本规范 五章36条 第一章总则 4条 第二章电子病历基本要求 10条 第三章实施电子病历基本条件 2条 第四章电子病历的管理 16条 第五章附则 4条 电子病历应用管理规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历 含中医电子病历 下同 应用管理 满足临床工作需要 保障医疗质量和医疗安全 保证医患双方合法权益 根据 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国电子签名法 医疗机构管理条例 等法律法规 制定本规范 电子病历基本规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理 保证医患双方合法权益 根据 中华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 护士条例 等法律 法规 制定本规范 第一条为规范医疗机构电子病历 含中医电子病历 下同 应用管理 满足临床工作需要 保障医疗质量和医疗安全 保证医患双方合法权益 根据 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国电子签名法 医疗机构管理条例 等法律法规 制定本规范 第一条为规范医疗机构电子病历管理 保证医患双方合法权益 根据 中华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 护士条例 等法律 法规 制定本规范 电子病历应用管理规范 第一章总则 电子病历基本规范 第一章总则 第二条实施电子病历的医疗机构 其电子病历的建立 记录 修改 使用 保存和管理等适用本规范 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立 使用 保存和管理 电子病历基本规范 第一章总则 电子病历应用管理规范 第一章总则 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 使用信息系统生成的文字 符号 图表 图形 数字 影像等数字化信息 并能实现存储 管理 传输和重现的医疗记录 是病历的一种记录形式 包括门 急 诊病历和住院病历 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 使用医疗机构信息系统生成的文字 符号 图表 图形 数据 影像等数字化信息 并能实现存储 管理 传输和重现的医疗记录 是病历的一种记录形式 使用文字处理软件编辑 打印的病历文档 不属于本规范所称的电子病历 第七条电子病历包括门 急 诊电子病历 住院电子病历及其他电子医疗记录 电子病历内容应当按照卫生部 病历书写基本规范 执行 使用卫生部统一制定的项目名称 格式和内容 不得擅自变更 电子病历基本规范 第一章总则 电子病历应用管理规范 第一章总则 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集 存储 访问和在线帮助 并围绕提高医疗质量 保障医疗安全 提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要 遵循医疗工作流程 保障医疗质量和医疗安全 电子病历系统功能规范 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集 存储 访问和在线帮助 并围绕提高医疗质量 保障医疗安全 提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统 既包括应用于门 急 诊 病房的临床信息系统 也包括检查检验 病理 影像 心电 超声等医技科室的信息系统 电子病历基本规范 第一章总则 电子病历应用管理规范 第一章总则 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作 地方各级卫生计生行政部门 含中医药管理部门 负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作 无对应条款 电子病历基本规范 第一章总则 电子病历应用管理规范 第一章总则 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件 一 具有专门的技术支持部门和人员 负责电子病历相关信息系统建设 运行和维护等工作 具有专门的管理部门和人员 负责电子病历的业务监管等工作 二 建立 健全电子病历使用的相关制度和规程 三 具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制 四 具备对电子病历创建 修改 归档等操作的追溯能力 五 其他有关法律 法规 规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件 第十五条医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件 一 具有专门的管理部门和人员 负责电子病历系统的建设 运行和维护 二 具备电子病历系统运行和维护的信息技术 设备和设施 确保电子病历系统的安全 稳定运行 三 建立 健全电子病历使用的相关制度和规程 包括人员操作 系统维护和变更的管理规程 出现系统故障时的应急预案等 电子病历应用管理规范 第二章电子病历的基本要求 电子病历基本规范 第三章实施电子病历基本条件 第五条电子病历录入应当遵循客观 真实 准确 及时 完整的原则 电子病历应用管理规范 第二章电子病历的基本要求 电子病历基本规范 第二章电子病历基本要求 第七条 医疗机构病历管理规定 2013年版 病历书写基本规范 中医病历书写基本规范 适用于电子病历管理 第七条电子病历包括门 急 诊电子病历 住院电子病历及其他电子医疗记录 电子病历内容应当按照卫生部 病历书写基本规范 执行 使用卫生部统一制定的项目名称 格式和内容 不得擅自变更 电子病历应用管理规范 第二章基本要求 电子病历基本规范 第二章电子病历基本要求 第八条电子病历使用的术语 编码 模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求 在保障信息安全的前提下 促进电子病历信息有效共享 电子病历系统功能规范 电子病历基本架构与数据标准 电子病历共享文档规范 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语 要求表述准确 语句通顺 标点正确 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 记录日期应当使用阿拉伯数字 记录时间应当采用24小时制 电子病历应用管理规范 第二章基本要求 电子病历基本规范 第二章电子病历基本要求 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段 并设置相应权限 操作人员对本人身份标识的使用负责 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段 并设置有相应权限 操作人员对本人身份标识的使用负责 电子病历应用管理规范 第二章基本要求 电子病历基本规范 第二章电子病历基本要求 第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证 可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后 系统应当显示医务人员电子签名 电子病历应用管理规范 第二章基本要求 电子病历基本规范 第二章电子病历基本要求 第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源 无对应条款 1 采用 北京时间 2 但单机电脑时间是可以更改的 服务器时间也可以改 3 时间源服务器 电子病历应用管理规范 第二章基本要求 电子病历基本规范 第二章电子病历基本要求 第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写 应当遵循客观 真实 准确 及时 完整 规范的原则 门 急 诊病历书写内容包括门 急 诊病历首页 病历记录 化验报告 医学影像检查资料等 住院病历书写内容包括住院病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病危 重 通知单 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查报告 病理报告单等 第五条电子病历录入应当遵循客观 真实 准确 及时 完整的原则 病历书写基本规范 第三条病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 电子病历应用管理规范 第三章书写与存储 电子病历基本规范 第二章电子病历基本要求 第十三条医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识 以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性 一致性 连续性 完整性 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库 包括姓名 性别 出生日期 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 有效身份证件号码 社会保障号码或医疗保险号码 联系电话等 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应 电子病历应用管理规范 第三章书写与存储 电子病历基本规范 第二章电子病历基本要求 第十四条电子病历系统应当对操作人员进行身份识别 并保存历次操作印痕 标记操作时间和操作人员信息 并保证历次操作印痕 标记操作时间和操作人员信息可查询 可追溯 无对应条款 电子病历应用管理规范 第三章书写与存储 电子病历基本规范 第二章电子病历基本要求 第十五条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写 审阅 修改等操作并予以确认后 系统应当显示医务人员姓名及完成时间 无对应条款 电子病历应用管理规范 第三章书写与存储 电子病历基本规范 第二章电子病历基本要求 第十六条电子病历系统应当设置医务人员书写 审阅 修改的权限和时限 实习医务人员 试用期医务人员记录的病历 应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅 修改并予确认 上级医务人员审阅 修改 确认电子病历内容时 电子病历系统应当进行身份识别 保存历次操作痕迹 标记准确的操作时间和操作人信息 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查 修改的权限和时限 实习医务人员 试用期医务人员记录的病历 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅 修改并予电子签名确认 医务人员修改时 电子病历系统应当进行身份识别 保存历次修改痕迹 标记准确的修改时间和修改人信息 电子病历应用管理规范 第三章书写与存储 电子病历基本规范 第二章电子病历基本要求 第十七条电子病历应当设置归档状态 医疗机构应当按照病历管理相关规定 在患者门 急 诊就诊结束或出院后 适时将电子病历转为归档状态 电子病历归档后原则上不得修改 特殊情况下确需修改的 经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹 第二十条门诊电子病历中的门 急 诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档 归档后不得修改 第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档 归档后由电子病历管理部门统一管理 电子病历应用管理规范 第三章书写与存储 电子病历基本规范 第二章电子病历基本要求 第十八条医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存 具备条件的医疗机构可以对知情同意书 植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理 原件另行妥善保存 第二十二条对目前还不能电子化的植入材料条形码 知情同意书等医疗信息资料 可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件 第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存 必要时可打印纸质版本 打印的电子病历纸质版本应当统一规格 字体 格式等 电子病历应用管理规范 第三章书写与存储 电子病历基本规范 第四章电子病历的管理 第十九条门 急 诊电子病历由医疗机构保管的 保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年 住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年 无对应条款 医疗机构病历管理规定 2013年版 第二十九条门 急 诊病历由医疗机构保管的 保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年 住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年 电子病历应用管理规范 第三章书写与存储 电子病历基本规范 第四章电子病历的管理 第二十条电子病历系统应当设置病历查阅权限 并保证医务人员查阅病历的需要 能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料 呈现的电子病历应当显示患者个人信息 诊疗记录 记录时间及记录人员 上级审核人员的姓名等 电子病历基本规范 第四章电子病历的管理 电子病历应用管理规范 第三章电子病历的使用 第二十一条医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务 医疗机构可以提供电子版或打印版病历 复制的电子病历文档应当可供独立读取 打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章 第二十六条医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请 一 患者本人或其代理人 二 死亡患者近亲属或其代理人 三 为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构 四 患者授权委托的保险机构 电子病历基本规范 第四章电子病历的管理 电子病历应用管理规范 第四章电子病历的使用 电子病历应用管理规范 医疗机构病历管理规定 2013年版 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请 并依规定提供病历复制或者查阅服务 电子病历基本规范 第四章电子病历的管理 电子病历应用管理规范 医疗机构病历管理规定 2013年版 第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后 由指定部门或者专 兼 职人员通知病案管理部门或专 兼 职人员 在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点 并在申请人在场的情况下复制 复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后 加盖医疗机构证明印记 第二十七条医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请 并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料 保险合同等复印件 受理申请时 应当要求申请人按照以下要求提供材料 电子病历基本规范 第四章电子病历的管理 电子病历应用管理规范 医疗机构病历管理规定 2013年版 第二十条公安 司法 人力资源社会保障 保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 因办理案件 依法实施专业技术鉴定 医疗保险审核或仲裁 商业保险审核等需要 提出审核 查阅或者复制病历资料要求的 经办人员提供以下证明材料后 医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历 第二十八条公安 司法机关因办理案 事 件 需要收集 调取电子病历资料的 医疗机构应当在公安 司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供 电子病历基本规范 第四章电子病历的管理 没有再具体规定 应按照 医疗机构病历管理规定 2013年版 执行 第二十一条按照 病历书写基本规范 和 中医病历书写基本规范 要求 病历尚未完成 申请人要求复制病历时 可以对已完成病历先行复制 在医务人员按照规定完成病历后 再对新完成部分进行复制 第二十九条医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部 医疗机构病历管理规定 执行 第三十条医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后 应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供 电子病历基本规范 第四章电子病历的管理 电子病历应用管理规范 第五章电子病历的封存 第二十二条有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像 手术录像 介入操作录像等电子资料复制服务 无对应条款 医疗机构病历管理规定 2013年版 第十九条医疗机构可以为申请人复制门 急 诊病历和住院病历中的体温单 医嘱单 住院志 入院记录 手术同意书 麻醉同意书 麻醉记录 手术记录 病重 病危 患者护理记录 出院记录 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病理报告 检验报告等辅助检查报告单 医学影像检查资料等病历资料 电子病历基本规范 第四章电子病历的管理 电子病历应用管理规范 第四章电子病历的使用 第二十三条依法需要封存电子病历时 应当在医疗机构或者其委托代理人 患者或者其代理人双方共同在场的情况下 对电子病历共同进行确认 并进行复制后封存 封存的电子病历复制件可以是电子版 也可以对打印的纸质版进行复印 并加盖病案管理章后进行封存 第三十一条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后 医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记 或提供已锁定不可更改的病历电子版 第三十二条发生医疗事故争议时 应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存 封存的纸质病历资料由医疗机构保管 电子病历应用管理规范 第五章电子病历的封存 电子病历基本规范 第四章电子病历的管理 第二十四条封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求 一 储存于独立可靠的存储介质 并由医患双方或双方代理人共同签封 二 可在原系统内读取 但不可修改 三 操作痕迹 操作时间 操作人员信息可查询 可追溯 四 其他有关法律 法规 规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求 电子病历基本规范 第四章电子病历的管理 电子病历应用管理规范 第五章电子病历的封存 无对应条款 电子病历具体如何封存 1 存储于独立可靠的存储介质 光盘 U盘 硬盘等 2 双方签封 双方设置密码 一方设密码 一方保管 3 可在原系统内读取 电子病历封存后应该还能阅览 4 操作包括读取阅览 5 如何解封 电子病历应用管理规范 第五章电子病历的封存 第二十五条封存后电子病历的原件可以继续使用 电子病历尚未完成 需要封存时 可以对已完成的电子病历先行封存 当医务人员按照规定完成后 再对新完成部分进行封存 电子病历基本规范 第四章电子病历的管理 无对应条款 目前我院电子病历尚无封存功能 封存后可继续使用 可以部分封存 第二十六条本规范所称的电子签名 是指 电子签名法 第二条规定的数据电文中以电子形式所含 所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据 可靠的电子签名 是指符合 电子签名法 第十三条有关条件的电子签名 无对应条款 电子签名法 第二条第二条本法所称电子签名 是指数据电文中以电子形式所含 所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据 本法所称数据电文 是指以电子