肺炎病历

患者王明，男性，16岁，因“发热、咳嗽、咳痰一周”入院。患者一周前受凉后出现发热，体温在37.3-39之间，伴有畏寒，无明显寒战，每天发热2-3次，下午发热为主，每次持续2-3小时，应用退热药物热可退，且有咽痛，咳嗽，呈阵发性，咳少许白痰，无痰中带血，无胸痛、气喘，无咯血，起初未予重视，症状无好转，痰转为少许黄痰，于05-30在溧水县人民医院就诊，查胸片示左下肺感染，查血常规正常，拟“左肺炎”住院予“头孢类及病毒唑”抗感染、抗病毒治疗一周，症状未见好转，06-03在该院复查胸部CT示两肺感染，左下肺实变影，复查血常规WBC6.1109/L、RBC 5.351012/L、Hb158g/L PLT 157109/L、N70.4 %；为进一步治疗，今来我院住院。病程中患者精神一般，发热时伴头痛，热退后头痛缓解，无恶心呕吐，无意识障碍，有腹泻，黄绿色稀水便，每天2-3次，量不多，无脓血便，无尿频尿急尿痛，食纳睡眠一般，有时盗汗，近期无明显消瘦，小便正常。既往体健，否认重大手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。入院查体：T 35.9，P 99次/分，R 18次/分，BP 108/73mmHg，SPO2 97%（未吸氧）。神志清，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物，口唇无发绀。颈软，气管居中，双侧颈静脉无充盈，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。心率99次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛或反跳痛，肝、脾脏肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查血常规（2013-06-03溧水县人民医院）示WBC6.1*109/L,N70.4%，胸部CT（2013-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。血气分析（2013- 06-06本院未吸氧）示：PH 7.399，PCO2 36.7mmHg, PO2 82mmHg。入院诊断：双侧肺炎。诊断依据：1、患者年轻学生，本次受凉后发病。表现为发热、咳嗽、咳痰；2、查体：神清，咽部充血，扁桃体轻度肿大，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。3、辅查：血常规（2013-06-03溧水县人民医院）示WBC6.1*109/L,N70.4%，胸部CT（2013-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。4.患者PSI评分0分，根据社区获得性肺炎治疗指南，患者不符合住院标准，但患者在外院治疗效果欠佳，故收住院。鉴别诊断：1、肺结核：常见于青壮年，有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，常有干咳、咯血，痰结核杆菌、PPD、抗结核抗体等检查阳性有助于本病诊断，该患者为年轻男性，有发热，夜间有时盗汗，目前胸部CT无肺结核依据，待痰检查等进一步排除。2.肺癌：多见于老年患者，多有长期大量吸烟史，主要症状有咳嗽、咯痰，伴痰中带血，活动后胸闷、气喘，胸部CT可见占位性病变，痰中可找到脱落细胞，本患者胸部CT不支持。诊疗计划：1、完善痰培养、血CRP等检查；2、暂予阿奇霉素抗感染感染及兰苏止咳化痰对症治疗。3、健康教育：嘱患者注意休息，避免受凉，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。记录者：周立刚。上级医师： 医师： 刘寅 2013-06-07 08:45 刘寅主治医师查房记录 患者今日入院第二天，咳嗽、咳痰较前好转，无胸闷胸痛，无畏寒发热，饮食、睡眠可，二便正常。查体：全身皮肤粘膜未及黄染或出血点，浅表淋巴结未及明显肿大，口唇不绀，咽无充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，肝脾肋下未及，双下肢不肿。血常规（急诊）：白细胞计数 :8.8 109/L ;中性粒细胞百分率 :70.0 % 肾功能+电解质(急诊)：钾 :3.38 mmol/L 刘寅主治医师查房分析：患者现诊断为双侧肺炎，诊断依据：1、患者年轻学生，系受凉后发热、咳嗽、咳痰一周入院；2、查体：神清，咽部充血，扁桃体轻度肿大，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。3、辅检：胸部CT（2013-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。1、支气管扩张：可有反复发作咳嗽、咳痰表现，但痰量多，为脓痰，并常有咯血，影像学检查可见特征性改变，该患者无反复咯血的表现，既往影像学不支持，暂不考虑；2、支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。该患者体征、辅检等不支持改诊断。患者入院查血钾低，给予口服补钾治疗。治疗上予阿奇霉素抗感染，兰苏、痰热清、惠菲宁、顺尔宁化痰止咳对症治疗。记录者：王玮。上级医师： 医师： 刘寅 2013-06-08 14:07 曹敏副主任医师查房记录 今查房，患者白天咳嗽较前好转，夜间咳嗽仍较频繁，咳少许黄脓痰，无发热，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，食纳睡眠可。查体：神清，精神可，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，肝脾肋下未及，双下肢不肿。尿常规：尿酮体 :阳性（） 生化全套免疫五项：C反应蛋白 :41.9 mg/L，余项未见异常，血沉:27 mm/h ；结核抗体 :阴性（），肺炎支原体抗体(定量) :阴性（），大便常规、ANCA、自身抗体、凝血三项均未见明显异常。心电图示窦性心律，HR 89次/分。曹敏副主任医师查房分析;患者为社区获得性肺炎，目前使用阿奇霉素抗肺炎支原体感染中，外院做CT示两肺多发感染灶，左肺有实变影，可能合并肺炎支原体和链球菌双重感染，今给予加用阿莫西林克拉维酸钾加强抗肺炎链球菌。余治疗不变，继观。记录者：王玮。上级医师： 医师： 刘寅 2013-06-11 10:43 患者诉咳嗽、咳痰较入院时好转，无发热，无胸闷气喘，无头晕头痛，食纳睡眠可，大小便正常。查体：神清，精神可，双肺可闻及少许湿罗音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。痰培养、痰真菌培养未见异常。入院后未再发热，体温正常，各项常规检查未见明确异常；今给予加用复方甘草口服溶液止咳化痰治疗，继续给予阿奇霉素抗肺炎支原体、阿莫西林克拉维酸钾抗肺炎链球菌，兰苏、痰热清、惠菲宁止咳化痰，继观。记录者：王玮。上级医师： 医师： 刘寅 2013-06-13 15:24