支气管哮喘的诊疗课件

支气管哮喘 1959年CibaFoundationGuest座谈会定义 哮喘是指病人患有广泛的支气管气道狭窄 这种狭窄性改变的严重性程度或自发或治疗下经历短暂时间 这种改变也不是由心血管疾病所致 其临床特征为阵发性或持续性呼吸急促 喘息 大多数病例在支气管扩张剂后缓解 一 哮喘定义 发展简史 1962年美国胸科协会诊断标准委员会对哮喘的定义作出修改 哮喘是一种以气管和支气管对各种刺激的反应性增高为特征的疾病 表现为广泛的气道狭窄 其狭窄性改变的严重性可自发或作为治疗的结果而缓解同时强调 哮喘 这一名称并不适用于单独由广泛的支气管感染 如急 慢性支气管炎 阻塞性肺疾病 如肺气肿 或心血管疾病引起的支气管狭窄 其他支气管肺疾病或心脏血管疾病病人也可发生 哮喘 但在这些情况下 气道阻塞的成因并不是与这些疾病相关联的 1982年我国对支气管哮喘的定义 支气管哮喘是一个以支气管发生可逆性阻塞为特点的疾病 临床表现是发作性气急 咳嗽 咯痰和肺内可闻哮鸣音 病理变化是以支气管平滑肌痉挛 支气管粘液分泌亢进 支气管粘膜肿胀为主 病理生理的特征是支气管内气流阻力在一定的时限内变化显著 多数患者发病与支气管产生变态反应有关 哮喘主要是支气管痉挛舒张支气管平滑肌 支气管扩张剂 70年代和80年代初的哮喘认识 痉挛学说 哮喘是Th2驱动的以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症 其它不重要 吸入糖皮质激素 80年代和90年代初的哮喘认识 炎症学说 1992年12月我国第一届全国哮喘会议所通过的哮喘定义 支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞 肥大细胞反应为主的气道慢性炎症 对易感者此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞症状 临床表现为反复发作性哮喘 呼吸困难 胸闷或咳嗽 可经治疗缓解或自行缓解 其气道具有对刺激物质的高反应性 发病机制示意图 传统理论现代理论AllergenAllergenA P C 抗原呈递细胞 IgE浆cellTcellMastcellIgE表达 HL 4HL 3HL 5rFNHistamine SRS A MediatorRelease 血小板肥大CMCEOAirwaySmoothMuscle中性粒C MediatorRelease 释放酶嗜酸CBronchocontraction主要碱性蛋白阴离子蛋白末稍破坏上皮C 基底膜 末稍N裸露 一种气道的慢性炎症性疾病 许多细胞和细胞成分参与这种气道炎症 尤其是肥大细胞 嗜酸性细胞 T细胞 中性粒细胞和上皮细胞 对易感患者 气道炎症导致患者反复发作喘息 气短 胸闷和咳嗽 尤其是在夜间和早晨 这些症状通常是由广泛的而且是易遍的气流阻塞引起 可自行缓解或经治疗后缓解 气道炎症也导致患者对各种刺激因素的气道高反应性 GINA1997 一种气道的慢性炎症性疾病 许多细胞和细胞成分参与这种气道炎症 气道炎症也导致患者对各种刺激因素的气道高反应性 进而导致患者反复发作喘息 气短 胸闷和咳嗽 尤其是在夜间和早晨 这些症状通常是由广泛的而且是易遍的气流阻塞引起 可自行缓解或经治疗后缓解 GINA2002 达到和维持症状控制 预防哮喘急性加重 尽量维持接近正常水平的肺功能 维持正常的活动水平 包括体育锻炼 避免哮喘治疗的副作用 预防不可逆气流阻塞的发生 预防因哮喘导致患者死亡 哮喘治疗的目标 GINA2002 哮喘分级治疗 GINA2002 哮喘 不管有多严重 是一种慢性气道炎症性疾病 气道炎症与气道高反应性 气流受限和呼吸症状有关 气道炎症引起四种形式的气流受限 急性支气管痉挛气道壁肿胀慢性粘液栓形成气道壁重塑特异性 一种对普通环境变应原产生IgE介导反应的素质 是使哮喘发生的最确定的倾向性因素 把哮喘看成一种炎症性疾患涉及到这种疾患的诊断 预防和管理 要点 1 毛细血管通透性增加 滲漏 2 内源性 丧失 柱状上皮一氧化氮合成酶合成减少 舒张因子丧失 气道痉挛 3 NEP 中性内肽酶 上皮细胞合成 阻断激肽原合成激肽 减少 气道局部充血水肿 4 细胞因子 上皮细胞损伤活化释放 作用于嗜酸性细胞 5 高敏感状态 神经末稍裸露 气道高反应性 AHR 介质效应表主要因子效应气道收缩粘液分泌微血管渗漏趋化作用组胺 核心介质 前列腺素D2F2 E2I2 血栓素 白三烯B4 C4D4E4 血小板激活因子 核心介质 缓激肽 腺苷 过敏性毒素 急性慢性哮喘病理改变比较 急性哮喘慢性哮喘病理改变 1 气道痉孪上皮下纤维化 2 微血管渗漏平滑肌细胞增生肥大 3 微血管扩张充血杯状细胞数目增加 4 粘液腺分泌增加新生的小血管 哮喘定义从过去单纯以临床表现为依据发展为现在以病因 病理生理和临床表现为依据 不仅反因了哮喘研究课题的深入 也说明了近年来治疗策略上的变化 强调抗炎治疗的重要性现认为常规 受体激动剂虽能控制哮喘的发作症状 或预防运动或过敏原诱发的急性支气管痉孪 但这些药物不影响哮喘发作时气道炎症 因而不能逆转哮喘的病理改变只有支气管扩张剂与抗炎药物 皮质激素 同时应用才能取得哮喘的根本缓解 故近年来吸入皮质激素在治疗哮喘中的作用和优点越来越受重视 二 临床表现 clinicalsituation 谈话时常有停顿以单音节方式说话因呼吸困难不能说话呼吸急促频率 40次 分呼吸节律异常心动过速 心率 120次 分或伴严重心率失常奇脉 吸气与呼气时血压差 2 40kPa低血压 重症哮喘的临床表现 辅助呼吸肌运动小儿出现三凹征或成人见肋间肌回缩大汗淋漓紫绀疲劳 衰竭 伴 静胸 脱水皮下气肿或气胸焦虑精神错乱嗜睡或昏迷 重症哮喘的临床表现 续 呼气峰流速值 PEF 6 0kPapH值 7 30 重症哮喘的肺功能改变及血气变化 三 潜在的致命性哮喘 Potentiallyfatalasthma PFA PFA是指那些可能发展成致命性哮喘危险的哮喘病人 文献报道PFA死亡率高达5 4 显著高于0 017 平均死亡率 故及时识别PFA 加强治疗有利于对重症哮喘的救治 减少死亡率 分为两种类型 缓发持续型 致死哮喘 型 此型多为慢性哮喘患者 发作时病情 初期 未必严重 多为轻至中度 由于本人或家属忽视其严重性 未能及时就医 或由于治疗措施不力 医师对其认识不足致哮喘持续不能缓解 数日内死于呼吸衰竭或各种合并症突发急进性 致死哮喘 型 突然发作严重的气道阻塞 迅速出现昏迷 呼吸衰竭 甚至窒息 从发作至死亡0 5小时到3小时 甚至更短 据统计 型占80 至90 型占10 至20 PFA 型与 型的比较 型 型发作情况由轻 中到重突发重症至迅速昏迷 呼衰 窒息病程数日0 5小时到3小时 甚至更短 气道阻塞由轻到重严重阻塞气道粘膜下细胞嗜酸性为主中性粒为主 1 严重呼吸衰竭 因气道持续痉孪 气道管壁炎症细支气管被粘液栓阻塞导致气体交换障碍和呼吸肌疲劳 先表现为缺氧 后继发CO2滞留 严重的呼吸性或代谢性酸中毒2 致命性心律失常 缺氧 高碳酸血症 电解质紊乱 茶碱类药物过量 2 Agent对心脏的毒性作用 若原有心脏疾病和心律失常的基础则更易诱发致命性心律失常而死亡 PFA致死原因 3 心肌收缩带坏死 Drislame等在13例死于哮喘的患者尸检中发现有4例出现心肌收缩带坏死 在病理上与凝固性坏死和缺血性坏死不同 细胞死于强直性收缩状态 细胞内有超负荷的钙离子 4 滥用平喘药 1 长期反复用药 可产生耐药性 疗效降低 病人盲目加大剂量 造成心脏毒性 2 气道 2受体对异丙肾上腺发生耐受性后 对内源性肾上腺亦产生耐受 使其维持气道舒张作用减少 严重时产生痉挛而死亡 3 哮喘病人气道有高反应状态存在 在单纯异丙肾上腺素应用不但不能降低其反应性 往往使其更高 而对异丙肾上腺素代谢产物3 氧 甲基异丙肾上腺素的 受体阻断作用十分敏感 而引起严重气道阻塞而死亡 由此引起的一系列临床表现亦称 肺支气管闭锁 故目前强调 2 Agent应用应有指征 并应与激素一起应用 5 医源性肾上腺皮质功能衰竭 长期应用肾上腺皮质激素 患者垂体 肾上腺轴受抑制 肾上腺萎缩 使内源性肾上腺皮质激素严重不足 再应急状态下 导致肾上腺皮质功能衰竭或病情忽然加重死亡 6 其它因素 哮喘持续状态可并发张力性气胸 纵隔气肿 心包积气 肺水肿 急性呼吸衰竭及病人心理因素惊恐 烦躁不安可引起某些肽类分泌加重气道痉挛 白天症状夜间症状肺功能一级白天症状1次 周 2次 月FEV1或PEF 预计值的80 轻度但1次 周FEV1或PEF预计值的60 80 中度急性发作时影响FEV1或PEF变异率 30 持续活动和睡眠每日 需用短效 2受体激动剂四级每日有症状 频繁FEV1或PEF 预计值的60 重度急性发作频繁体力活动FEV1或PEF变异率 30 持续受限 2002年版GINA方案未用药哮喘病人严重度分级诊断标准 2002年版GINA方案已用药哮喘病人严重度分级诊断标准 一 氧疗 氧浓度30 35 必要时可增加至35 50 但必须注意有CO2潴留者氧浓度不宜超过30 氧疗目的是PO2 8 0kPa 60mmHg SaO2 90 哮喘治疗方法及途径 二 解除支气管痉挛 2 Agent 阻断 1 Mastcell 2 Airwaycontraction解除支气管痉挛应尽快使用 2 Agent 它的作用优于氨茶碱 1 气雾吸入 重症哮喘由于使用MDI有困难 主张用喘乐灵 沙丁胺醇 5mg加入生理盐水2ml中用气动雾化吸入 通常10 15分钟作用达高峰 1小时可重复使用2 3次 2 皮下注射 对无高血压 心脏病的患者可用10 00肾上腺素0 3ml皮下注射 15分钟后可重复一次 如无缓解 提示病情严重 3 可IV VD舒喘灵 目前国内尚未使用 4 2 Agonist 施立稳 5 抗胆碱脂酶药品 溴化异丙托品 爱喘乐40ug吸入3次 6 白三烯受体阻滞剂 顺尔灵10mgqd tid 7 色甘酸二钠 粉剂吸入20mg 8 立多酸 选择抑制肺部肥大细胞 酮替酚 镇静作用大 改善肺功能抑制支气管收缩减少哮喘症状减少急性加重 长效 2激动剂 LABA和ICS的作用机制具有互补性 长期应用ICS治疗能防止 2 受体密度下调 增加 2 受体表达和改善 2 受体功能 而 2 激动剂能促进糖皮质激素受体向核内移位 是糖皮质激素受体的强力活化剂 长效 2激动剂 吸入型 福莫特罗和沙美特罗口服型 班布特罗 长效 2激动剂 包括5 脂氧酶抑制剂如 吉留通 zileuton 和半胱氨酸白三烯1受体拮抗剂如 孟鲁司特 扎鲁司特和普鲁司特轻度支气管扩张作用减轻变应原 运动 SO2引起的支气管收缩抗炎作用 抗白三烯药 加用抗白三烯药能显著改善患者症状减少急性加重减少口服强的松量减少短效 2受体激动剂的用量减少维持哮喘控制的ICS量具有节约激素的作用 WestAfrJMed2000Apr Jun 19 2 111 9 AnnInternMed2000Jan18 132 2 97 104 临床应用 对吸入大剂量激素仍未控制的哮喘患者临床观察 一项多中心参加 共观察了3000多成人和300多儿童哮喘患者 其中 2031例成人患者口服孟鲁司特达4 1年 257例儿童患者口服孟鲁司特达1年8月 结果显示 同安慰剂相比 孟鲁司特不良反应的发生率无明显增加 部分使用孟鲁司特达200mg 日治疗5个月的患者 也未发现与剂量相关的副作用 说明孟鲁司特具有良好的安全性和耐受性 ClinExpAllergy 200131 1 77 87 抗白三烯药具有良好的安全性 茶碱的血浆浓度 建议治疗窗血浆浓度5 10mg L 5 10ug ml 此浓度茶碱即可发挥抗哮喘作用 包括抗炎 免疫调节 但应注意以下两点 1 急性哮喘 氨茶碱IV副作用大 且这些副作用与病人死亡有关 因此建议只有当患者吸入无效时才考虑静脉应用 2 慢性哮喘 可作为激素的辅助治疗 但应强调茶碱对夜间哮喘的治疗可能有益 夜里给予一次剂量缓释型茶碱可有效控制夜间哮喘症状 优于口服缓释型 2 Agent 三 茶碱 Themajorsideeffectsoftheophylline Convulsionsandventriculararrhythmiaarepotentiallyfatal Theminorsideeffectsoftheophylline Alteredsleepspatternand possibly effectsonshort termmemoryandmood andsubtlebutarepotentiallyquitedetrimentalinolderpatientwithCOPD 四 糖皮质激素 阻断肥大细胞脱颗粒 嗜酸细胞脱颗粒致使巨噬细胞 肥大细胞 嗜酸细胞 上皮细胞 中性细胞 血管内皮细胞均减少 气道平滑肌细胞膜上 2 Agent受体增加 糖皮质激素细胞膜 膜磷脂转运 糖皮质激素受体结合型受体胞内与DNA 靶基因 结合阻断触因因子转录细胞因子脂皮质蛋白 1内皮素 1 2 肾上腺受体抗炎因子神经激肽受体中性内肽酶粘附因子内切核酸酶诱生型ON合成的分泌型白细胞抑制蛋白氧化氮合酶巨噬细胞抑制因子诱导环氧酶磷脂酶A花生四稀酸诱导酶 用法 1 全身用药甲基强的松龙80 240mgq6h甲基强的松龙在肺内分布浓度高 但价格较贵 氢化考的松200 300mgq4 6h强的松口服在静脉用药停止后改为吸入治疗时使用 注意 症状缓解后FEV1 PEFR达到正常或个人最佳值后可改为口服大剂量激素应用5日内可忽然停药地