护理查房 课件

ICU护理查房 ICUNursingRound 汇报病史 一般资料姓名 邵XX职业 离休性别 男性单位 苏州市XXX公司年龄 88岁住址 XXXX号婚姻 已婚供史者 患者家属出生地 苏州入院日期 2010 11 1310 27民族 汉族记录日期 2010 11 1310 48 四史 主诉 痰多伴气急二小时现病史 患者11 13出现痰多 为白粘痰伴少量黄脓痰 不能自行咳出 伴气急 气喘 不能平卧 有发热 无咯血及痰中带血 不伴有寒战 恶心 呕吐 无肢体抽搐 无腹胀 腹泻 尿频 尿液浑浊 遂被家属急送本院 转入ICU进一步治疗 诊断 肺部感染 高血压 高血压性心脏病 脑梗塞 心功能不全 入院时神志清 入院查体 T38 7 Spo 86 P80次 minR24次 minBP140 90mmhg 喉间闻及痰鸣音 双肺呼吸音粗 入院后给予多功能心电监护 吸氧3L min 头孢匹罗抗感染 达美康控制血糖 沐舒坦化痰 神经节苷脂营养神经 白蛋白支持治疗 本次发病来 神志清 失语 精神软 二便正常 因脑梗塞长期卧床 饮食及唾液吞咽困难 依靠鼻饲饮食 保留胃管鼻饲匀浆 既往史 患者既往有 高血压 史20年 服波依定 丽珠欣乐血压控制稳定 有 糖尿病 史5年 服达美康控制良好 有 脑梗塞 史 胆囊炎 史 右上肢受伤手术截肢史 脑梗塞后长期卧床 生活无法自理 鼻饲饮食 无 肝炎 结核 等传染病史 过敏史 有特治星过敏史 家族史 否认家族遗传性疾病史 五方面饮食 鼻饲匀浆休息与睡眠 夜眠可 每晚睡眠6小时左右排泄 二便正常自理与保健 现需专人照顾嗜好 无不良嗜好 六心理社会 精神 精神软 能适应医院环境 对医务人员表示满意对疾病的认识 对疾病有所了解心理状态 情绪稳定性格及交往能力 性格开朗家庭关系 和睦 夫妻感情好 子女孝顺经济状况 良好 无过重经济负担 七阳性结果 实验室检查 K 3 87mmol L血糖13 2mmol L白蛋白22 7g白细胞20 2 10 9 L心电图 窦性心动过缓胸片 两肺感染 两侧胸腔积液CT 脑萎缩 脑梗死痰液检查 示鲍曼复合醋酸 不动杆菌 患者于11 15日10 00am突发心率减慢HR35次 min R8次 min Spo 75 BP70 50mmhgT37 0 血糖5 6mmol L 神志不清 作为当班护士 你会采取什么措施 Actions 取平卧位 卧硬板床 立即予以胸外心脏按压 开放气道 予以吸痰 用简易呼吸气囊进行人工呼吸 同时通知医生 遵医嘱予以肾上腺素1ml静推 并通知麻醉科进行气管插管 气管插管后予呼吸机辅助呼吸 遵医嘱异丙肾上腺素2mg NS40ml5ml min微泵注入 多巴胺升压 霍姆 高渗羟乙基淀粉 扩容治疗 随时观察生命体征 神志 尿量变化 及时记录 如发现异常 及时汇报医生予以处理 并根据心率 血压随时调整异丙肾上腺素 多巴胺的速率 并及时留取标本送检 向家属作好医患沟通 取得家属的配合 Questions 开放气道的方法是什么 除了异丙肾上腺素 还有哪些药能够增快心率 CPR的位置 手法 深度 频率 Answers 仰头举颏法 仰头抬颈法 双手抬颌法 成人下颌角和耳垂连线与患者身体的长轴垂直 阿托品 肾上腺素 舒喘灵 效果不佳时用临时起搏 位置 双乳连线中点 胸骨中 下1 3处手法 左手掌根部置于病人按压部位 右手掌压在左手背上 双肘关节伸直 利用身体的重量 垂直向下用力按压 深度 胸骨下陷4 5cm 频率 80 100次 min 护理问题 潜在并发症 猝死清理呼吸道无效 呼吸模式的改变 与痰多 无力咳出有关 使用呼吸机有关 活动无耐力 与脑梗塞后遗症有关皮肤完整性受损 与长期卧床有关 11 151 潜在并发症 猝死护理目标 在住院期间病人的病情变化能及时的发现和处理护理措施 给予呼吸机支持呼吸 多功能心电监护严密观察病人的神志 瞳孔 血压 心率 心律 血氧饱和度的变化 尿量和CVP 并记录 保持静脉置管通畅 妥善固定 根据心率 血压调节异丙肾上腺素 多巴胺的速率 记录出入液量 必要时每8h总结一次效果评价 11 17逐渐撤离异丙肾 多巴胺 11 152 呼吸模式的改变 清理呼吸道无效 与使用呼吸机有关 与痰多 无力咳出有关 护理目标 在使用呼吸机期间保持呼吸道通畅 Spo2 95 血气分析在正常值内 护理措施 保持空气清新 定时通风 每天2次 每次30min 但要注意保暖 病室温度20 22摄氏度 湿度50 70 给予患者舒适的体位 如床头抬高30 Q2h给患者翻身拍背 利于痰液排出 随时观察脉氧 监测生命体征及动脉血气分析变化 若有异常 及时通知医生 调整呼吸机参数 保证呼吸机运转正常 及时处理报警 吸痰时严格执行无菌操作 效果评价 11 17拔除气管插管改吸氧 11 153 活动无耐力 与脑梗塞后遗症有关护理目标 在住院期间满足其生活所需 护理措施 确保呼吸机运转正常 保证病人充足的睡眠 帮助病人多翻身 更换姿势 肢体处于功能位 随时为病人解决日常生活需要 每周一洗头 每天擦身 口护BID 做好胃管护理 按时 按需鼻饲饮食 做好排便的护理 保证患者床单位整洁 每日更换床单位及更换病员服 效果评价 11 20患者生活所需得到满足 11 154 皮肤完整性受损 与长期卧床有关护理目标 在住院期间保持皮肤清洁完整 如有异常及时处理 护理措施 1卧气垫床 改变病人体位 翻身Q2h2做好皮肤护理 保持皮肤清洁 3促进局部血液循环 早晚温水擦浴二次 用软枕垫受压部位 4每次翻身避免拖 拉 拽 注意观察皮肤情况如有异常及时处理 5增进营养 每天保证1500千卡的热量 效果评价 11 20患者无压疮发生 小结经抢救患者现神志清 生命体征平稳 间断脱机于11 17拔除气管插管 治疗仍以抗感染 化痰 支持 防止并发症等治疗 继续做好基础护理 生活护理 保持呼吸道通畅 按时用药等工作 人工气道的护理 ICU 黄灵 人工气道 定义 人工气道的建立是指将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道 用于辅助通气及治疗肺部疾病 作用 人工气道的建立在保持气道通畅 消除呼吸道分泌物 保证充分供氧 纠正二氧化碳蓄积以及对危重患者呼吸循环恢复的抢救 复苏及治疗起着决定性作用 建立人工气道的指症 上呼吸道梗阻气道保护机制受损消除气道分泌物为机械通气提供通道 最常用的人工气道 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开套管 三种不同人工气道的优缺点 人工气道的护理 防止意外拔管保持人工气道的通畅气囊护理防止并发症 1 防止意外拔管沟通插管前护士应向患者和家属解释 让患者了解其过程 主动讲解插管的目的 必要性 引起不适和不能说话的原因 了解呼吸机的使用和安全性 消除患者恐惧和紧张心理 尽量满足患者的合理要求 多加鼓励 取得其信任 随时观察病情变化 多沟通交流 有效固定插管我们采用两根宽2cm 长30cm的胶布剪成 工 字形 一半固定在上口唇上缘 一半交叉固定牙垫及导管 及时消除患者面部的油渍 汗渍 分泌物 每班测量插管外露长度并记录 如有滑脱应立即采取补救措施 有效的约束对于清醒且烦躁的患者 如有拔管倾向 应采取适当有效的约束限制活动 从而防止拔管的发生 用约束带固定双上肢 约束患者时手腕的松紧度要适宜 经常检查约束带有无松散 必要时带手套 2 保持气道通畅人工气道的特点建立人工气道后 上呼吸道的自主加温 湿化 过滤和咳嗽功能减弱 防御能力减弱 造成气道干燥 易形成痰痂或血痂 导致气管堵塞 缺氧 甚至危及患者生命 对此类患者保证足够通气和气体交换的关键措施是有效吸痰 气道的湿化人工气道的建立使上呼吸道的功能丧失 对吸入气体的湿化可以避免痰痂形成 所以我们采用呼吸机湿化器湿化或气管内滴注盐水 湿化器加温 温度维持在34 37 为佳 脱机患者以0 9 的生理盐水用微量注射泵 每小时1 10ml泵入气管插管内 以痰液稀释能够咳出或吸出为原则 吸痰指征听诊时出现痰鸣音或气道压力增高 血氧饱和度下降 神志清醒患者自诉有痰或患者出现咳嗽 有呼吸道窒息等作为吸痰指征 护理过程也要根据痰液的性质判断吸痰时机 痰液吸净的判断痰鸣音消失 呼吸机正常工作 无气道高压限报警 呼出潮气量增加 血氧饱和度上升 是吸痰彻底和方法正确的客观指标 注意事项吸痰时严密监测患者的血压 心率 心律和血氧饱和度 观察患者有无呛咳 气急 发绀等症状 每次吸痰最多连续时间不超过10 15s 当出现血氧饱和度小于90 或心率变化大于20 时停止吸痰 吸痰的压力成人100 200mmHg 膨肺吸痰法就是吸痰前用人工皮囊挤压6 10次后再吸痰 能有效的清除呼吸道分泌物 提高氧分压 治疗和预防肺不张 控制肺部感染 减少相关并发症 3气囊的护理气管黏膜小动脉的血压25mmHg 气管黏膜毛细血管的压力为18mmHg 气囊的压力大于18mmHg时可导致血液回流障碍 黏膜水肿甚至坏死压力过低则气囊上方的分泌物进入下呼吸道引起肺部感染 现在采用 最小封闭压力 技术 确定最小封闭容积为气囊充气依据 理想的气囊压力为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力 常称为 最小封闭压力 MOP 相应的容积为 MOV 4 预防并发症呼吸机相关性肺炎 VAP VAP是人工气道机械通气患者常见的并发症 呼吸机管道污染是引起VAP的重要原因之一 预防措施 1 体位30 40 2 采用湿化痰液 采取主动 被动湿化 3 口腔护理 口腔冲洗每日4次 4 呼吸机管路积水杯处于低位 每周更换一次管路 5 吸痰严格无菌操作选用一次性吸痰管 带无菌手套进行吸痰 先吸净气管插管内分泌物 再吸口鼻腔分泌物 一根吸痰管只用一次 各项操作前必须洗手或用消毒小毛巾擦手 以防止交叉感染 小结 人工气道建立以后 呼吸道的固定 气囊的管理 呼吸道湿化 分泌物吸引及预防肺部感染是呼吸道管理中非常重要的工作 它们是缺一不可 Thanks 1 仰头举颏法 抢救者将一手掌小鱼际 小拇指侧 置于患者前额 下压使其头部后仰 另一手的食指和中指置于靠近颏部的下颌骨下方 将颏部向前抬起