支气管哮喘患者的围手术期管理

支气管哮喘患者的围手术期管理 管 气 哮 支 喘 3 2 1 围手术期发生支气管痉挛的风险与危害 哮喘患者的围手术期管理 围手术期发生支气管痉挛的原因 风险与危害 围手术期发生支气管痉挛的风险与危害 危害 01 1 麻醉相关索赔案件统计分析 支气管痉挛引起的案件占2 40 2046 其中18 7 40 为脑损伤 70 28 40 为死亡 支气管哮喘术中风险 手术麻醉期间发生支气管痉挛的概率为0 17 一4 2 麻醉相关死亡 7 是由支气管痉挛引起 原因 围手术期发生支气管痉挛的原因 IgE ICAM 1 3 IL 1 CD4 antigenpresentation IL 12 CD8 MCP 3 IL 5 IL 6 NCF MIP 1 LTB 4 SCF IL 3 IL 14 tryptase GM CSF LTC 4 RANTES TNF IL 8 eotaxin IL 13 LTE 4 IFN PGD2 histamine IL 1 PAF chemokines LTD 4 IL 4 GM CSF C kit IL 6 Th 2 SCF GM CSF IL 13 TNF IL 1 IgE IL 10 IL 4 IL 3 IL 5 IL 6 Th 1 TNF IL 2 IFN Th 0 GM CSF IL 2 IFN IL 4 histamine cytokines LTC 4 LTD 4 LTE 4 IL 13 IL 4 PGS IgE GM CSF PAF protease IL 6 IL 8 TNF TGF 1 PAF LTD 4 TXA2 IL 1 IL 6 MPO Ospecies BIP IL 8 LTB 4 LTC 4 adhesionmolecules GM CSF ICAM 1 IL 4 L selectin PGS TNF ET 2 ET 1 IL 1 G CSF IL 6 TGF PDGF GM CSF IL 1 IL 6 MIP 1 RANTES COLLAGENI II V IL 8 MCP 1 PGE2 collagenase ICAM 1 IL 11 SCF VCAM 1 IL IL 5 MCP 3 MIP 1 iNOS PAF IL 10 LTB 4 EAF IL 1 TNF IL 6 IL 1 eotaxin PGE2 IL 12 IFN RANTES IL 3 GM CSF 0species IL 8 protease MCP 1 IL 5 IL 3 15 LD SLPI NEP COX2 iNOS 15 LT5 PGF2 PGE2 IGF I CGRP FGF IL 16 IL 8 CPLA2 adhesionmolecules GRO NO GM CSF MCP 2 RANTES IL 1 TNF IL 6 IL 11 ET 1 VIP 9 13HODE 15 HETE eotaxin IL 17 PDGF IL 10 MIP 1 ICAM 1 RANTES cytokines eotaxin GM CSF IL 8 MCP 1 PGE2 MCP 2 MCP 3 MCP 3 MIP 1 NO IL 1 TNF eotaxin PGE2 IFN RANTES IL 3 0species IL 2 TXA2 IL 8 cytokines IL 6 IL 10 IL 12 LTB 4 LTC 4 ICAM 1 G CSF IFN B细胞 树突状细胞 肥大细胞 嗜酸性细胞 神经细胞 神经激肽 肌成纤维细胞 嗜碱性细胞 嗜中性细胞 内皮细胞 成纤维细胞 平滑肌细胞 巨噬细胞 上皮细胞 ICS LABA介质释放调节 单核细胞 炎症 围手术期 支气管和细支气管内黏液分泌增加 加重气道狭窄以及气道高反应性 支气管痉挛的风险增加 哮喘症状未完全控制 最为重要的因素 对麻药产生过敏风险 对气道侵入性操作敏感性 吸烟肥胖焦虑误吸胃食管返流 胸部和上腹部手术 其他部位 管理 哮喘患者的围手术期管理 3 2 1 术前评估与准备 术后护理 术中管理 手术前将哮喘控制在理想状态 LiccardiG SalzilloA SofiaM eta1 CurtOpinAnaesthesiol 2012 25 1 30 37 LiccardiG SalzilloA SofiaM eta1 CurtOpinAnaesthesiol 2012 25 1 30 37 紧急手术 专家共识 哮喘的控制 手术情况 不同的策略 TirumalasettyJ GrammerLC JAsthma 2006 43 4 251 254 目前治疗略策及肺功能水平 未过多的考虑患者的症状 LiccardiG SalzilloA SofiaM eta1 CurtOpinAnaesthesiol 2012 25 1 30 37 目前治疗策略及患者的症状 未第1级 第2级未参照肺功能 无吸烟 过去6个无症状 没有接受治疗 无需治疗 肺功能 正常 异常 ICS及LABA 肺功能正常 肺功能异常且排除影响因素 继续治疗 ACO 第1级 无吸烟 最近3个无症状 正在使用LABA 术前1周给予吸入性糖皮质激素 肺功能 正常 异常 术前1周给予吸入性糖皮质激素术前5天泼尼松 0 5mg kg d 第2级 无吸烟 最近3个无症状 正在使用ICS或ICS LABA 继续ICS LABA的治疗 肺功能 正常 异常 继续ICS LABA的治疗术前5天泼尼松 0 5mg kg d 术前1d静脉给予氢化可的松 100mg 8h 治疗直至术后稳定 第2级 发作时紧急处理使用SABA 无OCS的使用史症状改变ACT评分 20肺功能提示有 无阻塞 使用ICS LABA的治疗额外治疗 术前5天 术中 术后 第3级 使用ICS LABA偶有OCS的使用史每天有症状ACT评分 20肺功能提示有阻塞 继续ICS LABA的治疗额外治疗 术前5天 术中 术后 第4级 使用ICS LABA每天使用OCS症状每天发生或症状严重ACT评分 20 继续ICS LABA的治疗额外治疗 术前5天 术中 术后使用糖皮质激素治疗直至术后稳定 第5级 预防性使用止呕药 胃肠动力药和胃管负压吸引可减少麻醉过程中反流误吸的发生 预防哮喘发作 难治性气道痉挛必要时给予肾上腺素小剂量维持 0 5 2 0ug min 治疗 支气管痉挛紧急处理 增加麻醉深度