多药耐药g球菌与院内肺炎课件

多药耐药G 球菌与院内肺炎 MRSA所致院内肺炎的诊疗 困扰临床医生的课题 内容 1 耐药G 球菌感染经验性治疗2 万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难3 斯沃治疗MRSA肺炎 内容 1 耐药G 球菌感染经验性治疗2 万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难3 斯沃治疗MRSA肺炎 不充分的抗感染治疗和高死亡率相关 血流感染 NP VAP 1 IbrahimEHetal Chest 2000 118 146 155 2 Alvarez LermaFetal IntensiveCareMed 1996 22 387 394 3 RelloJetal AmJRespirCritCareMed 1997 156 196 200 1 2 3 低血压发生后第1h H1 内接受有效抗生素治疗者 存活率79 9 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h 存活率平均降低7 6 早期有效的抗生素治疗 6h黄金时间 CritCareMed2006 34 1589 1596 Mortalityrisk 重症感染升阶梯策略 Doesnotwork ClinicalCharacteristicsandTreatmentPatternsAmongPatsWithVAP MarinH Kollef CHEST2006 129 1210 1218 金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌 G G GaynesRetal ClinInfectDis2005 41 848 854ICUSurveillance NNISSystem 2003 P 0 05 金葡菌所致VAP情形 RelloJ etal AJRCCM1994 150 1545 1549 AghbagK etal CCM2007 患者百分比 MRSA是晚发性肺炎中常见的致病菌 胡必杰等 中华结核和呼吸杂志 2005 28 2 112 116 分离率 一项自2001 1 2003 12 对562例院内肺炎患者分离918株致病菌的监测结果显示 致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例 PA Pseusoaeruginosa SA Staphylococcusaureus AS Acinetobacterspecies KP Klebsiellapneumoniae ES Enterobacterspecies SP StreppneumoniaeOther Ecoli Haemophilusinflu Serratia KollefMHClinicalInfDis2000 31 S4 131 8 MRSA感染导致肺炎患者病情加重 CombesA etal AmJRespirCritCareMedVol 2004 170 786 792 MRSA感染导致VAP患者死亡率增加 治疗时间延长 呼吸机相关肺炎的病情 p 0 06 p 0 01 天数 DupontHetal IntensivecareMed2001 27 355 362 Vidauretal CHEST2008 如何优化抗菌药物方案 1 KollefMH Drugs2003 63 20 2157 21682 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 初始治疗常为经验性 需要覆盖所有常见致病菌1对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解可改进治疗方案正确的抗菌治疗包含了对致病菌有效的药物2常推荐广谱抗菌治疗或联合用药不应延误充分的经验治疗2 需要考虑覆盖MRSA 重症感染患者已接受抗GNB治疗接受侵入性监测或治疗MV 5天免疫功能低下生活在护理院或90天内有住院经历所在社区流行MRSA分泌物涂片见GPC MRSA 经验性治疗具有特殊地位 MRSA流行病学发生明显变化MRSA早期诊断和治疗明显改变预后等待病原学诊断将延误经验性治疗升阶梯治疗并不能改善预后需要改变的抗感染策略具有高危因素的重症患者经验性治疗应覆盖MRSA积极寻求病原学依据 靶向治疗 怀疑VAP 微生物学检查 基于危险因素经验性抗菌药物 培养和革兰染色 革兰阳性菌 若为MRSA 开始抗MRSA治疗革兰阴性菌 若为不动杆菌属 开始碳青霉烯治疗 若为假单胞菌属 联合2个抗假单胞菌药物若非上述情况 考虑当地的病原流行病学并开始抗菌药物 RelloJandEDiaz CritCareMed 2003 31 2544 2551 48 72小时 再次评估 VAP的决策流程 内容 1 耐药G 球菌感染经验性治疗2 万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难3 斯沃治疗MRSA肺炎 GolanY etal abstract 44thAnnualMeetingoftheIDSA Toronto October12 15 2006 MIC g mL 菌株 万古霉素敏感MRSA菌株中 MIC漂移 新英格兰医学中心的体外研究比较了2002和2005分离到的菌株对于万古霉素的MIC值自血标本分离的MRSA 其MICs值明显升高 0 10 20 30 40 50 60 0 25 0 5 1 2 2002 2005 万古霉素MIC值和MRSA菌血症 414例菌血症死亡的独立相关因素OR 95 CI 万古霉素治疗MIC2 6 39不恰当的经验治疗 IIET 3 62休克 7 38菌血症来源 高度危险 含肺炎 3 6 或中度危险 2 18皮质激素 1 85潜在疾患 极端 10 2或快速致死的 1 81年龄 1 02 年 Soriano ClinInfectDis 2008 万古霉素MIC值与MRSA感染临床疗效 肾功能不全也是治疗失败的重要的危险因素肌酐清除率 CrCl 每下降10ml min 成功率下降约20 Moise Broder CID 2004 万古霉素治疗MRSA血流感染疗效差 P 0 05 Lodiseetal AntimicrobAgChemother2008 52 3315 住院天数 敏感折点降低至15mcg mL 但不改善临床结果万古霉素MIC 1 5mg L与治疗失败相关 RR2 4 糖肽类治疗VAP的死亡率配对的队列研究 Relloetal CCM2005 33 1983 1987 高剂量万古霉素治疗MRSA致VAP 所有患者15mg kgbid给药谷浓度通过推断或计算得出2 3患者谷浓度 15mcg ml基于体重的给药方案 药物剂量不足够 p 0 05 Jeffresetal Chest 2006 HCAP VAP中万古霉素肾毒性 回顾性分析多变量线性回归仅谷浓度 20 g ml RR2 82 仅万古疗程 14天 若除外血管升压药 RR3 33 p 0 002 Jeffresetal ClinTher 2007 持续输注万古霉素 119例患者 随机对照研究48 肺炎小于10 的肺炎患者在持续输注组 20 CNS60 病原菌MIC 2间断给药组谷浓度10 15失败的病例AUC2468520 发生肾毒性仅发生在使用其他肾毒性药物时 Wysocki AAC 2001 万古霉素治疗MRSA致VAP Initiation Dosing Rello CCM2005 33 1983 OR 0 22 CI0 05 0 8 p 0 03 22 7 N 16 N 53 RELLOJetal AJRCCM1994 150 1545GONZALEZCetal CID1999 29 1171 OSSA 氯唑西林 ORSA 万古霉素 ORSA 万古霉素 OSSA 万古霉素 OSSA 氯唑西林 RELLO94 GONZALEZ99 肺组织的穿透作用OSSA和ORSA 万古霉素治疗MRSA肺炎失败 穿透性血清浓度不够细菌清除率MICs升高附加基因调节子II族 AgrII 的多态性产生毒素从未被证实是一个治疗肺炎的适当药物 内容 1 耐药G 球菌感染经验性治疗2 万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难3 斯沃治疗MRSA肺炎 Bacterialeradicationratesforlinezolidandvancomycin VAP临床治愈率 利奈唑胺对照万古霉素 AdaptedfromKollefMH RelloJ etal IntensiveCareMed 2004 30 388 394 MRSA所致HAP 利奈唑胺对照万古霉素 AdaptedfromWunderinkR RelloJ etal Chest 2003 124 1789 1797 危重病人G 菌感染 利奈唑胺对照替考拉宁 AdaptedfromCepedaJA etal JAntimicrobChemother 2004 53 345 355 P NS P NS P 0 002 71 90 67 92 49 70 45 68 23 45 8 43 新诊疗路径 Tarragona策略充分治疗的关键点 正确的第一次 据当地情况预见 即刻开始治疗猛击 足够剂量卓越 良好的穿透性 Bodietal ClinMicrobiolInfect2001 7 32 33 Sandiumengeetal IntensiveCareMed2003 29 873 新的VAP诊疗路径 当考虑金葡菌时 2项MRSA的主要危险因素 住院时间 5天 抗生素应用史 或确诊的MRSA定植 肾功能不全