外科病人液体治疗的现代观念课件

外科病人液体治疗的现代观念TheModernConceptofFluidTherapyforPost operativepatients 北京大学第一医院2003 10 17 内容提要 人体正常的体液分布液体治疗 容量治疗的定义 对术后病人的意义液体治疗的种类及其对容量的影响小结 ISF11L 3L 图示说明 水可以自由从各间隙进出电解质可以在细胞外液自由出入 但不能在细胞内 外自由交流正常情况下 白蛋白大部分保留在血管内 内容提要 人体正常的体液分布液体治疗 容量治疗的定义 对术后病人的意义液体治疗的种类及其对容量的影响小结 液体治疗 液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段 其输注种类 量和速度皆因患者的身体状况 所患疾病以及体内水 电解质的平衡状态而不同 根据给药途经分为 肠外肠内 补充有效循环血容量减轻组织水肿维持水 电解质和酸碱平衡特殊用药的给予 能量 氮源 维生素 微量元素等 肠外液体治疗目的 液体治疗对术后病人的意义 手术势必给病人带来体液分布或容量的改变 手术后病人不都需要营养的治疗 但一定需要液体治疗 内容提要 人体正常的体液分布液体治疗 容量治疗的定义 对术后病人的意义液体治疗的种类及其对容量的影响小结 when Specialpatient 可能用于维持循环容量的各种溶液 晶体溶液5 GS生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液 天然胶体全血新鲜冻干血浆人白蛋白溶液 人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉 临床常用晶体液 葡萄糖液氯化钠溶液复方氯化钠溶液 问题 病人体重70kg 如果失血500ml 需要补充血容量 如果分别用5 葡萄糖溶液 RL液和5 白蛋白溶液补充 各需要多少液体量 计算公式补充液体量 用5 GS补充 当葡萄糖液注入血管内时 其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢 只剩下自由水的成分 当这些自由水进入到血管内时 它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配 最终达到一个新的平衡 组织间液 血浆 细胞内液 5 GS用量 其中expectedPVincrement 0 5LDistributionvolume 总体液量 42LNomalPV 3L 5 GS用量 0 5 42 3 7L 5 GS补充时的用量 静脉输注RL后 RL液在细胞外液自由出入 因此输注RL液后均匀分布在细胞外液 其分布容积为14L RL液 ECF 80 20 RL的用量 RL用量 其中expectedPVincrement 0 5LDistributionvolume 细胞外液 14LNomalPV 3L RL用量 0 5 14 3 2 3L 晶体液和细胞外液的比较 RL液和细胞外液的成分十分相似 晶体液 补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短 结果 5 GS需要输注7 0LRL液需要输注2 3L采用晶体液扩容 需要的液体量明显超过胶体溶液 DiaspirinCross LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode FrankelHL JTrauma 1996 正常组织 乳酸林格溶液组 组织水肿 大量输注晶体液导致组织水肿 积蓄组织间隙的液体 返回血浆容量最主要阶段是术后第三天 术后72小时 如果心脏和肾脏功能不能代偿 将会发生高血容量和肺水肿 B ckJCetal AnnSurg1998 210 395 405 输注晶体液注意事项 临床常用的胶体溶液 血液 血浆 成分血 全血 羟乙基淀粉白蛋白 血液 时事新闻 2001年8月1日讯呼机信息 长沙血库告急 长沙血库的库存血量已经低于常规用血需求量 网上信息 2001年7月31日新浪网 用血量与采血量相差悬殊 武汉血库全面告急 万一遇到突发事件需抢救用血 后果不堪设想 2003年初的SARS遭遇战再次敲响警钟 血源紧张的现状 临床输血面临的现状 我国乙肝病毒感染人数达1 1亿 占总人口的9 90 丙肝由输血传播 输血后丙肝发病率高达10 20 特殊人群中丙肝病毒 HCV 携带者达70 我国HIV感染者估计已超过60万 实际为其5 10倍 我国年用血量大 不必要输血占50 1998年10月1日国家输血法正式施行 临床用血的开源节流已成为当务之急 北京青年报2001年9月16日 国内首例因输血引起的一家三口同染艾滋病毒索赔案 在苏州宣判 无法证明输血无误医院成输家 医院首付50万 每年支付18万 2001 11 13 湖北某医院输血不慎导致一家三口染病 探访一个艾滋病家庭法庭判决 一次性赔偿26万元 每年赔偿18万元 SARS病毒经输血传播的警报已经拉响 输血的并发症 羊城晚报2001年5月1日 背景与方法 收入ICU72小时内 测Hb浓度均低于9g dl 经最初治疗恢复血容量 随即分为两组限制性输血组 Hb 7g dl输RBCN 418开放性输血组 Hb 10g dl输RBCN 420观察指标 30天内死亡率结果 两组死亡率相近APCHEII 20患者限制组死亡率显著低于开放组年龄 55岁限制组死亡率显著低于开放组结论 危重患者采取限制性输血至少与开放性输血同样有效 甚至优于后者 重症监护病人输血需求 多中心 随机 对照临床研究 开放组限制组p值 n 420 n 418 RBCs 患者5 2 4 92 5 3 8 0 01Hemoglobin g L 107 7 384 6 7 2 0 01 风险逃避0 33 0 01 输血与Hb 重症监护病人输血需求 多中心 随机 对照临床研究 HebertPC NewEnglJMed 1999 APACHEII 20 HebertPC NewEnglJMed 1999 重症监护病人输血需求 多中心 随机 对照临床研究 HebertPC NewEnglJMed 1999 重症监护病人输血需求 多中心 随机 对照临床研究 血液制品不可单纯用于扩充血容量 多一份血制品 多一份风险早一分钟输血 早一分钟危险健康人失血1000ml以内 往往不必要输注任何血液制品 扩容效果不理想 全血的血浆增量效力仅76 血液动力学改善并不理想 Ahnefeld1965 全血输入后血浆粘滞度增加 不利于改善微循环灌注 并发危险性大 病原体传播 HCV HBV HIV免疫抑制 DO2 CO CaO2 血液稀释对DO2的影响 HctCOCaO2DO2 30 最佳 25 正常 20 下降 保持血液携氧能力 DO2 卫生部输血指南 2000年 手术及创伤 Hb 100g L不必输血Hb30 血容量 可输入全血 anesthesiology 胶体溶液的特点 扩容效果好 增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少过敏 价格比较昂贵 使用胶体液补充容量的理由 输入量少组织水肿少快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学 更好地改善组织氧合 白蛋白使用的分析 白蛋白疗效的荟萃分析 结果 每一百例患者可增加6例死亡结论 建议尽快重新考虑人血白蛋白在ICU的使用问题 BrMedJ317 235 240 1998 关于Cochrane白蛋白荟萃分析的评论 BrMedJ317 235 240 1998 多位评论员置疑白蛋白的输注 甚至有评论建议放弃白蛋白的使用 除非用于临床研究 白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势 费用昂贵 每挽救1个生命 白蛋白都要比林格氏液多花33倍的费用 关于白蛋白的使用目的 不适用于补充容量 为了营养 不够恰当 为什么 半衰期 20天 只能以氨基酸的形式加以利用 为了扩容 不划算 为什么 半衰期 3小时 效果与贺斯相同 但价格是贺斯的5倍以上补充胶体渗透压 不一定 为什么 可以使用人工胶体维持胶体渗透压 除非低蛋白血症 人工胶体 贺斯 商品名 贺斯英文商品名 HAES steril理化特性 分子量 200 000D克取代级 0 43 0 55克分子渗透压 308mosm L胶体渗透压 68 36mmHg适应症 各种容量不足休克浓度 6 500ml 瓶或袋10 500ml 瓶或袋 原料来自纯天然绿色植物 粘玉米 贺斯的四大理化特性 浓度6 10 分子量200000D取代级0 5C2 C6的比值5 1 贺斯6 贺斯10 平台样100 145 6 8h 5 白蛋白 6 右旋糖酐60 100 6h 明胶 70 1 2h Ringer氏溶液 30 No 胶体溶液容量效力的比较 平均分子量Mw200 000D80 颗粒介于13 000D 800 000D 贺斯分子量的分布 高分子量成z分不断降解补充 低分子成分快速排出 中分子量成分发挥渗透活性 羟乙基化 增强支链淀粉抗水解能力 增加HES水结合力 增加HES渗透压 淀粉分子羟乙基化的意义 安全无害的暂时性蓄积 与高取代级HES相比清除迅速 最低的过敏样反应发生率 明胶 右旋糖酐 白蛋白 羟乙基淀粉 1991 1992年 法国49家医院 前瞻性多中心研究 19 593例 明胶 组胺释放 右旋糖酐 抗原抗体反应 羟乙基淀粉 尚未报道 贺斯6 对止血无任何影响 推荐剂量内 贺斯10 对止血的影响类似白蛋白 红细胞压积 血浆黏滞度降低和红细胞聚集减轻由于血液稀释的效应 对凝血机制干扰小 贺斯的安全性好 清除较706迅速 对凝血机制干扰小 对免疫系统无抑制 对肾功能无影响 过敏样反应最少 706代血浆贺斯 分子量2万20万取代级0 910 5浓度6 6 10 效能60 103 145 时效2小时6 8小时凝血抑制血液稀释消除20天3 4小时剂量100