疤痕子宫中期妊娠引产.ppt

疤痕子宫中期妊娠引产 闫丽燕 一 中期妊娠的生理特点 1 胎盘形成 绒毛向蜕膜及子宫血管侵袭 使胎盘娩出时常有绒毛残留 亦不容易检查是否完整 2 胎盘产生雌 孕激素 但E增加的水平较P低 P对子宫平滑肌有 抑制 作用 使子宫弛缓 对宫缩剂不敏感 3 子宫局部的催产素及催产素受体含量均较低 4 子宫逐渐增大 充血 变软 容易损伤 5 胶原纤维组成宫颈的60 左右 引产时PG可使其降解 6 孕24周前 对失血耐受性差 7 随妊娠期增长 胎体逐渐变硬 易造成软产道损伤 二 疤痕子宫形成的常见原因 剖宫产手术 子宫肌瘤剔除术 输卵管间质部切除 子宫畸形矫治术等 其中以剖宫产最为常见 近年来 随着剖宫产率的升高 疤痕子宫再次妊娠者也随之增加 因此 有关疤痕子宫的再次妊娠及其引产 催产等有关方面的问题越来越受到关注 三 疤痕子宫愈合 Nguyen发现 剖宫产术后半年内妊娠者 重复剖宫产时取原疤痕做病理检查 显示仅有少数病例子宫切口疤痕肌肉化 大部分病例的疤痕为纤维结缔组织 平滑肌纤维变性 剖宫产术后半年至1年妊娠者 其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织 平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织 其间有众多的纤维母细胞 淋巴细胞 子宫瘢痕肌肉化的最佳时期为剖宫产术后2 3年 以后肌层逐渐被纤维组织替代 弹性降低 疤痕子宫再孕的最佳时机 如前所述 在不同时期再孕 重复剖宫产时取原疤痕做病理 其形态也各有特点 已证实术后2 3年肌肉化程度达到最佳状态 但随着时间的延长 子宫疤痕肌肉化的程度会越来越差 并且逐渐退化 疤痕组织明显失去原器官结构 失去弹性 综上所述 剖宫产术后2 3年 是子宫切口愈合的最佳时期 故从产科观点 再孕时间并不是术后越长越好 而是以剖宫产术后2 3年为宜 超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况 具体诊断标准 级疤痕 子宫前壁下段厚度 3mm 子宫下段各层次回声连续 均匀 级疤痕 子宫前壁下段厚度 3mm 其回声层次失去连续性 追踪扫查见局部肌层缺失 加压时羊膜囊无膨出 级 子宫前壁下段厚度 3mm 可见局部羊膜囊或胎儿隆起 或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑 影响子宫切口愈合因素 全身营养状况 孕期出现营养不良 贫血 严重组织水肿 低蛋白血症等均可影响切口愈合 手术是否有感染 如有感染 切口不能 期愈合 切口疤痕大 弹性较差 再次妊娠较易裂开 手术的术式 古典式剖宫产 子宫下段剖宫产 下段切口有横切口 纵切口等不同术式 体部切口纵行切断了横行的肌纤维 损伤重 不如下段横切口愈合好 子宫肌瘤剔除术是单个结节 还是多个结节 其深度是子宫壁全层 还是仅限于浆膜层 而其所形成疤痕也不同 手术缝合过程是否按解剖关系准确对合 缝合的是否适度 如下段横切口为钝性撕开 然后边缘整齐对合 缝合适当 局部血运好 切口愈合好 故剖宫产还是以子宫下段横切口的术式为最佳 四 中期妊娠终止妊娠的方法 1 依沙吖啶 利凡诺 引产2 水囊引产3 前列腺素引产4 天花粉结晶蛋白引产5 剖宫取胎6 其他 甘遂引产 芫花类药物引产以及高渗盐水羊膜内注射等 疤痕子宫妊娠可否行中期引产 疤痕子宫再次妊娠中期引产风险较大 以往一直被视为禁忌证 而主张剖宫取胎终止妊娠 曹泽毅主编的 中华妇产科学 将距前次剖宫术不足2年的疤痕子宫列为利凡诺引产的禁忌证 水囊引产疤痕子宫禁用 近年来国内对疤痕子宫妊娠引产进行尝试 取得良好效果 认为选择恰当的方法 掌握严格的适应症 在严密观察和有充分应急措施的条件下 疤痕子宫中期妊娠可以引产 但也有利凡诺引产时出现子宫疤痕完全破裂的报道 几乎所有报道均认为古典式子宫切口以及倒 T 型子宫切口剖宫产术后是再次妊娠阴道分娩的绝对禁忌证 而子宫下段横切口位于子宫上下交界处下方2cm处水平 上下肌层厚薄一致 利于按层缝合 产后6周内即收缩成1cm 3个月即可完全愈合 不易破裂 距前次剖宫术时间不足2年亦不是中期妊娠引产的绝对禁忌 对于前次剖宫产为古典式切口者困宫缩时疤痕易破裂仍以剖宫取胎术较安全 疤痕子宫中期妊娠引产的适应证 子宫下段横行切口剖宫产 无切口裂开或感染 综合文献报道 妊娠疤痕子宫破裂以古典式切口最多 切口感染和愈合不良 疤痕宽而薄弱 均使子宫破裂的危险性增加 无明显骨盆狭窄 畸形 有2次剖宫产史或第1次剖宫产为古典术式者 小于20孕周 妊娠疤痕子宫自发破裂时间可在妊娠后期 文献报告最早的为孕28周 中期妊娠引产有发生在孕4月的报告 王玉洁等曾报告1例中期妊娠剖宫取胎术后7月再次妊娠 引产时发生子宫破裂大出血而死亡的病例 应引以为戒 有内外科合并症 经治疗痊愈后 五 疤痕子宫中期妊娠引产方法 机械方法 水囊中期妊娠引产术 疤痕子宫禁用此法 药物方法 1 单纯利凡诺引产2 利凡诺辅以其他药物 1 利凡诺 米索前列醇 2 利凡诺 安定 3 米非司酮 利凡诺 多种方法 3 米非司酮配伍米索前列醇4 米非司酮配伍米索前列醇加用催产素联合应用 利凡诺羊膜腔内注射引产为主 在其基础上配合其他药物 以往认为利凡诺尔引起的子宫收缩不是自发的 易发生不协调宫缩而导致子宫从疤痕处破裂 故将疤痕子宫列为引产禁忌证 但在严密观察和作好应急准备的条件下 利凡诺尔羊膜腔内注射用于疤痕子宫中期妊娠引产是安全的 在利凡诺尔羊膜腔注射引产基础上配合其他药物 若掌握得当 能缩短引产时间并提高引产成功率 但使用时需谨慎 不宜作为常规 尤其是使用催产素和米索前列醇增加宫缩 要严格掌握指征和严密观察 切忌宫缩过强而导致子宫破裂 疤痕子宫中期妊娠引产的最佳方法 一 依沙吖啶 利凡诺 引产 利凡诺为强有力杀菌剂 日本铃木武德等首先将利凡诺用于中期妊娠终止 国内1958年开始用于引产 20世纪60年代后成为中期妊娠引产最常用的药物 利凡诺引产安全量为100mg 反应量为120mg 中毒量为500mg 用羊膜腔内注射法可用抽出的羊水或注射用水稀释 而不能用生理盐水稀释 因为生理盐水能引起利凡诺药物沉淀 但是现在利凡诺尔为液体制剂 可以用生理盐水或羊水稀释 利凡诺药物代谢 一次性羊膜腔内注射100mg后 12h左右羊水中浓度为6 15mg dl 以后浓度逐渐下降 药物通过胎儿吞咽及肺进入胎儿体内 48h内药物以原形经孕妇尿排出的总量约2 4mg 占药物总量的2 4 胎儿排出4天 尿中即测不出利凡诺 利凡诺引产机制 引起子宫收缩杀死胎儿 损害胎儿肝 肾 心 肺等重要器官 使胎儿中毒死亡胎盘组织变性 坏死 PGE PGF2 升高促进子宫收缩 利凡诺引产适应证 凡妊娠14 27周要求终止妊娠且无禁忌证者 因患某种疾病 包括遗传性疾病 不宜继续妊娠者 产前诊断胎儿畸形者 利凡诺尔引产的绝对禁忌证 全身健康状况不良不能耐受手术者 各种疾病的急性阶段 有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者 有急慢性肝 肾疾病 和肝 肾功能不良者 中央性前置胎盘 子宫剖宫产疤痕妊娠 凶险性前置胎盘 胎盘植入甚至穿透膀胱壁 对依沙吖啶过敏者 利凡诺尔引产的相对禁忌证 子宫体上有手术疤痕 宫颈上有陈旧性裂伤 子宫颈因慢性炎症而电灼术后 子宫发育不良者慎用术前24小时内2次 间隔4小时 测量体温均为37 5以上者 利凡诺尔引产的给药途径 羊膜腔内注射法宫腔内羊膜腔外注射法 利凡诺尔宫腔注射术中注意事项 给药量以50 100mg为宜 不能超过 100mg 穿刺针向外溢出血液或注射器回抽有血 可能是刺入胎盘 不应注药 应结合B超重新进针 退针 溢出或抽出的羊水中略带浅色血性 可以注药 宫腔内注药时 进入宫腔的导尿管段应避免接触阴道壁 切勿刺破胎膜 孕3 4月经腹穿刺失败时 可在严格消毒下经阴道后穹隆穿刺 注药过程中应注意孕妇有无呼吸困难 发绀等羊水栓塞症状 利凡诺尔引产流产过程的观察和处理 1 注意宫缩 产程进展及阴道流血情况 2 观察孕妇T P Bp情况 发热达37 5 者约10 20 1 超过38 个别可达39 3 极个别的孕妇有过敏反应 4 本药中毒时表现为少尿 无尿 黄疸 肝 肾功能严重损害 注入剂量过大 超过1g 时可能引起产妇肾衰竭而死亡 5 引产时间多数在48小时内 引产后72小时无规律宫缩定为引产失败 如一次注药引产失败 须做2次羊膜腔注射引产时 则至少应在引产失败72小时后方可再次用药 用药剂量仍为50 100mg 如两次引产失败者 应采取其他方法终止妊娠 6 蜕膜残留率约63 4 一般于产后24 48h内清宫 7 羊膜腔外注药者出现高热 剧烈腹痛 腹水时 应疑药物可能经输卵管进入腹腔引起化学性腹膜炎可能 利凡诺尔引产效果 成功率 95 引产时间 平均38 48h 3 180h 93 在72h内流产 出血量 约100ml 蜕膜及胎膜残留率 63 4 安全性 个别发生过敏反应 对月经及生育力无明显影响 利凡诺羊膜腔内注射法终止疤痕子宫中期妊娠的安全性 利凡诺羊膜腔内给药安全有效的 且适用于近期的疤痕子宫 利凡诺羊膜腔内给药 能直接作用于胎膜 胎盘及胎儿 使胎儿死亡 肢体浸软 羊水减少 并促使内源性前列腺素的释放而诱发宫缩 子宫收缩从宫角两侧向中央同时由上向下传递 宫底及宫体收缩力强 向下逐浙减弱 且为中期妊娠 子宫下段伸展不显著 仍较厚 加之胎儿小 分娩时通过宫口的阻力较小 所需宫颈扩张的程度也小 对于子宫下段疤痕影响不大 故不易使子宫疤痕破裂 正确判断子宫疤痕的愈合情况 对安全引产非常必要 从资料看 子宫下段剖宫产 术后无感染 期愈台者 在中期妊娠引产过程中均未发生子宫破裂 米非司酮的作用机制 米非司酮为受体水平拮抗孕激素的一种药物 其作用是对抗孕激素 降低孕酮的活性 使妊娠的绒毛组织及蜕膜组织变性 内源性PG释放 LH下降 黄体溶解 从而使胚囊坏死产生流产 米非司酮可形成外源性前列腺素启动内源前列腺素合成的循环 提高子宫肌肉对前列腺素和催产素敏感性有关 以及与宫颈成熟度提高有关 米索前列醇的作用机制 米索前列醇属于PGE1的类似物 可有效地用于药物终止妊娠和手术终止妊娠的宫颈扩张 口服用药2h血药浓度达到高峰后下降 在阴道用药后有一个逐渐升高和下降的过程 阴道用药可以延长药物的作用时间 此种结果源于药代动力学的差异 米索前列醇具有促进宫颈迅速成熟的作用 软化的宫颈在宫缩时宫口开大较快 从而避免了子宫疤痕破裂及宫颈裂伤 米索前列醇使子宫收缩 宫颈结缔组织释放多种蛋白酶 促进胶原纤维降解 软化宫颈良好 虽然口服方便 但鉴于效果和不良反应发生率的情况 建议采用阴道用药 米索有口服给药 不需冷藏 作用缓和 可重复使用 副反应少及价廉等优点 具体引产方法 单纯利凡诺引产 利凡诺100mg 羊膜腔内注射 利凡诺 米索前列醇 利凡诺100mg羊膜腔内注射后48h无规律宫缩者 后穹隆给米索前列醇400 g 4h后重复给药1次 1天最多置药3次 利凡诺100mg羊膜腔内注射后48h无宫缩者 口服米索前列醇400 g 必要时4h重复1次 宫颈坚硬者 利凡诺100mg羊膜腔内注射24h后即给米索前列醇400 g口服 利凡诺 安定 出现规律宫缩时静脉缓推安定1Omg 4 6h后可重复给药 宫缩不良者以催产素增加宫缩 安定及米索前列醇能软化宫颈扩张宫口 临产后在宫口扩张2cm时静推安定10mg及654 210mg 必要时4h后可重复使用 安定有中枢性肌肉松驰作用 654 2有松驰平滑肌作用 使用安定及654 2可协调宫缩 预防宫缩过强而宫口不能扩张或扩张太慢 特别是未产妇 使产程中宫缩与宫口扩张同步 米非司酮 利凡诺 多种方法 口服米非司酮75mg 24h后再服75mg并同时羊膜腔内注射利凡诺1OOmg 口服米非司酮50mg 每12h1次 共3次 服药片后禁食1h 温开水服下 于服用米非司酮第三次后利凡诺100mg羊膜腔内注入 晨起空腹2h后服米非司酮50mg 间隔2h后重复给药 共4次 末次服药后12h予利凡诺100mg羊膜腔内注射 口服米非司酮50mg 每12h1次 共3次 服药片后禁食1h 温开水服下 于服用米非司酮开始后即利凡诺100mg羊膜腔内注入 二 米非司酮配伍米索前列醇引产 多种服药方法 每天早晚分别口服米非司酮50mg 25mg 连用2天或第一天9时口服米非司酮75mg 3片 第二天9时口服米非司酮75mg 3片 第3天晨空腹口服米索前列醇600 g 3片 三小时后可以重复给药 但最多给药4次 如胎儿排除后 胎盘尚未排除 阴道出血量多时行清宫术 第三天必须来院观察 仅适用于小于16孕周者 米非司酮配伍米索前列醇 出血少 组织残留少 并发症少 成功率高等特点 是一种简便 安全有效的方法 使用注意事项 严格掌握药物使用的适应症与禁忌症 对患者有肾上腺皮质疾病 糖尿病 肝肾功能损害 甾体肿瘤及血液病者禁用 用药中应严密观察宫缩情况 防止并发症发生 三 米非司酮配伍米索前列醇加用催产素联合应用 给药方法 服用米非司酮及米索前列醇 米非司酮50mg 1天2次 第二日晨7时服米非司酮50mg 8时口服米索前列醇0 6mg 11时阴道后穹窿置入米索前列醇0 6mg 于14时加用催产素10 20U 0 5 1 浓度 静脉滴注 依宫缩调节滴速 必要时重复l 3次加用催产素 催产素在米非司酮及米索前列醇扩张宫颈诱发宫缩的基础上 继续促进宫缩 用药后3 5分钟内起效 半衰期短 维持时间不长 可认为有效控制子宫收缩 既加快了产程 又大大降低了子宫破裂的发生率 加用催产素10 20U静脉滴注 加强宫缩 与单用米非司酮配伍米索前列醇相比 产程明显缩短 完全流产率明显提高 阴道出血量少 收到了良好效果 四 疤痕子宫中期妊娠引产必须注意以下几点 详细了解前几次手术病史 手术方式 有无并发症等 详细了解孕产史 有无多次刮宫史 是否哺乳期妊娠 详细了解有无用药禁忌症 术前B超了解原手术疤痕与胎盘附着位置关系 术中严密观察子宫收缩及宫颈软化程度 专人看护 与家属讲明 万一不成功或者子宫破裂需行剖宫取胎等危险 各班作为重病员交接班 引起高度重视 术前应常规做B超检查 了解胎儿 羊水平段 胎盘位置 子宫疤痕肌层情况 以决定能否引产和阴道分娩 减少子宫破裂的机会 若B超见到子宫下段前壁完整无缺损 疤痕部位厚度达0 2cm 0 4cm 见不到过度薄弱区者 可以判定疤痕愈合良好 严密观察产程 临产后 应立即备血 随时做好输血抢救的准备 在分娩室应有专人看管 严密观察血压 脉搏 子宫形态 下腹有无压痛 如果出现先兆子宫破裂情况 应立即注射度冷丁 制止宫缩 以防子宫破裂 并停止阴道分娩 改剖宫取胎 如果产妇精神极度紧张 吵闹不安 无先兆子宫破裂症状和体征 宫口开大3cm以上 注射度冷丁可使宫颈松驰 很快娩出胎儿 加速产程 文献报道27例加用度冷丁后 17例在用药后30分钟内分娩 10例1小时内分娩 其中